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  1. Sepse Neonatal Precoce Plínio Vasconcelos Maia Vitória da Conquista, BA Brasília, 10 de agosto de 2014 www.paulomargotto.com.br

  2. “Pre-teste” • Qual o melhor “sepsis score” para entrada empírica de ATB, em sua opinião: o publicado no PRORN (necessidade de 3 categorias para entrar com ATB) ou o do Royal College of Obstetrics (2 categorias), que terá uma sensibilidade maior, entretanto perde especificidade. • PRORN • Royal College • Não uso um “sepse score” em minha avaliação

  3. “Pre-teste” • Você prescreve ATB no RN que apresenta apenas sintomas respiratórios, sem mais fatores de risco ou sinais clínicos? • SIM • NÃO

  4. “Pre-teste” • Pelo protocolo da ANVISA, 3 hemogramas com score<3, 3 PCRs normais, e pelo publicado no PRORN i/t<0,2 possuem VPN extremamente alto, nesse caso, mesmo em RN pré-termo que ainda necessita de VM no terceiro dia, com esses exames normais, rx normal, o ATB deveria ser suspenso? • SIM • NÃO

  5. SIRS Com suspeita ou confirmação de um processo infeccioso Choque refratário a volume Insulto Inicial Infecção SAM Hipóxia grave Outros Sepse Grave Choque séptico SIRS Sepse • Resposta a um insulto, manifestada por 2 ou mais dos seguintes: • Temperatura:<36C ou >38,5C • Taquicardia • Taquipnéia • Leucocitose/leucopenia/desvio Disfunção orgânica >1 dos seguintes Cardiovascular Respiratória 2 entre: Renal / Hepática/ Hematologica SNC /Acidose metabólica inexplicável

  6. SIRS Com suspeita ou confirmação de um processo infeccioso Choque refratário a volume Insulto Inicial INFECÇÃO Sepse Grave Choque séptico SIRS Sepse • Resposta a um insulto, manifestada por 2 ou mais dos seguintes: • Temperatuta:<36C ou >38,5C • Taquicardia • Taquipnéia • Leucocitose/leucopenia/desvio Disfunção orgânica >1 dos seguintes Cardiovascular Respiratória 2 entre: Renal / Hepática/ Hematologica SNC /Acidose metabólica inexplicável

  7. Sinais e sintomas mais comuns • “RN parece não estar bem” • Desconforto respiratório • Taquicardia • Instabilidade térmica • Leucocitose • Instabilidade hemodinâmica • Hipoatividade ou letargia • Hiper ou hipoglicemia • Acidose metabólica • Intolerância alimentar Distensão abdominal

  8. Sinais e sintomas mais comuns • Apnéia • Vômitos • Hipotonia • Sucção débil • Hepatomegalia • Icterícia • Convulsões • CIVD

  9. Sinais e sintomas mais comuns

  10. Sinais e sintomas mais comuns

  11. PCR • Sensibilidade limitada nas fases iniciais • Apresentar subida inespecífica que começa pouco depois do nascimento. • Praticamente não atravessa a placenta: qualquer elevação é por síntese neonatal. • Síntese hepática começa muito rapidamente após um único estímulo com concentrações séricas elevando-se acima de 5 mg / l, cerca de 6 horas e pico em torno de 24 horas.

  12. PCR

  13. PCR • Qual o limite superior do PCR no RN sintomático não infectado???? • Nascimento <5.0 mg/L • 24 h <14.0 mg/L • 48 h <9.7 mg/L

  14. PCR • Sensibilidade 70% a 93% • Especificidade: 41% a 98% • VPP: 6% a 83%; • VPN: 97% a 99%

  15. PCR Podem causar resposta inflamatória sem infecção: • Febre materna • Rotura prematura de membranas prolongada • Sofrimento fetal • Trabalho de parto prolongado • Asfixia neonatal • Hemorragia intraventricular • SAM

  16. Score< 2 VPN: alto

  17. Manifestações Clínicas • Iniciar antibioticoterapia nos RNs sintomáticos após 2 horas • ????

  18. Desafios: Oligossintomáticos • Identificar RNs com sinais clínicos de sepse com fatores de risco que necessitem de ATBs logo após o nascimento • Alterações leves no exame físico: sepse ou patologia não infecciosa? • Sem dados na literatura • Melhora clínica/lab em 6-12h: interromper ATB e acompanhar.

  19. Retirada precoce do ATB • Historicamente entre 11 a 23 recém-nascidos não infectados foram tratados com antibióticos para cada RN com infecção documentada. (Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939 – 959)

  20. Retirada precoce do ATB

  21. Retirada precoce do ATB Escores < 2

  22. RN Sintomático RN Assintomático Aguardar fase de adaptação respiratória (2h) (antes de pontuar sintomas respiratórios) Presença de fatores de risco (FR)* Mantém sintomas + FR* Início da antibioticoterapia Propedêutica completa Evolui com melhora clínica Propedêutica completa Avaliar necessidade de antibioticoterapia após resultado de exames. Reavaliar após 48 - 72h. Avaliar resultados dos exames e evolução clínica. Melhora clínica e triagens laboratoriais negativas (PCRs<10, Escores<2, HMC NEG): Iniciar ATB SIM NÃO SIM Alta. Reavaliar em 48hr se prematuro NÃO Suspender ATB e reavaliar durante 48 horas Curso completo de ATB * Ver tabelas de Fatores de Risco (FR) e Sintomas Clínicos

  23. Exemplos • RN 36 semanas, cesariana eletiva, bolsa íntegra, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. • RN 36 semanas, cesariana por desproporção, bolsa rota há 6 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. FC>160

  24. Exemplos • RN 36 semanas, cesariana eletiva, bolsa íntegra, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. • RN 36 semanas, cesariana por desproporção, bolsa rota há 6 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. FC>160 1 ponto/2 1 pontos/3 2 pontos/2 3 pontos/3

  25. Exemplos • RN 35 semanas, parto normal, indução por indicação materna, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. • RN 35 semanas, parto normal, TP espontâneo, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas.

  26. Exemplos • RN 35 semanas, parto normal, indução por indicação materna, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. • RN 35 semanas, parto normal, TP espontâneo, bolsa rota por 8 horas, evolui com desconforto respiratório que persiste por mais de 2 horas, no HOOD, sem outros sintomas. 1 ponto/2 2 pontos/3 2 pontos/2 2 pontos/3

  27. SIRS DESCONFORTO RESPIRATÓRIO # SEPSE RETIRAR NO NÃO INFECTADO

  28. Quem retira o ATB? • Diarista: “RN com ATB empírico apresentando evolução clínica tranquilizadora e exames tranquilizadores. Programação para retirada dos ATB se exames da tarde normais.” • SCIH: “Busca ativa. RN com ATB empírico para sepse precoce apresentando evolução clínica e exames tranquilizadores. Sepse não confirmada. Sugiro suspender ATB”. • Plantonista: RN matem quadro tranquilizador, triagem infecciosa normal. Suspendo ATB conforme programado pelo diarista e sugerido pela SCIH.

  29. Meu nome é Plínio Maia, sou médico da equipe de SCIH do Hospital Esau Matos. Temos uma UTIN com 10 vagas, estou precisando organizar os protocolos de sepse neonatal e acabei de ler alguns artigos seus. Se não for incomodo, gostaria de fazer algumas perguntas, a resposta pode ser direta (tipo sim ou não) para não ocupar seu tempo. • Qual o melhor “sepsis score” para entrada empírica de ATB, em sua opinião: o publicado no PRORN (necessidade de 3 categorias para entrar com ATB) ou o do Royal CollegeofObstetrics (2 categorias), que terá uma sensibilidade maior, entretanto perde especificidade. • Em meu serviço os neonatologistas prescrevem ATB mesmo que o RN apresente apenas sintomas respiratórios, sem mais fatores de risco ou sinais clínicos, essa prática é o da maior parte dos serviços? • Pelo protocolo da ANVISA, 3 hemogramas com score<3, 3 PCRs normais, e pelo publicado no PRORN i/t<0,2 possuem VPN extremamente alto, nesse caso, mesmo em RN pre-termo que ainda necessita de VM no terceiro dia, com esses exames normais, rx normal, o ATB deveria ser suspenso?

  30. Respostas do especialista consultado: • Pergunta 1: usa PRORN • Pergunta 2: Não, pré-termo por exemplo, com desconforto respiratório pode ser deficiência de surfactante, um quadro leve inclusive em pré-termo tardios, como aqueles com 36 semanas. • Sim, assim que hemocultura negativa, suspender. Devemos evitar uso abusivo de ATB. PCR seriados, até três especialmente após 24 horas de vida é útil na suspensão do tto empírico.

  31. Esquemas – Sepse Precoce • 1o esquema: ampicilina + gentamicina. • 2o esquema: • RN não grave: amicacina + oxacilina. • RN grave • Sem Foco : Cefepime + amicacina • Foco SNC: protocolo meningite. • 3 esquema: meropenem + vancomicina. • OBS.: em nosso serviço há predomínio absoluto de sepse por gran- negativo

  32. PROTOCOLO SIMPLIFICADO DE CONDUÇÃO DO RN ** Hemograma com escore, hemocultura, PCR, Rx Tórax. HMC antes do início do ATB, hemograma e PCR: após 12 horas de vida, 48 horas de vida e 72 horas de vida.