slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Μικτές οξεοβασικές διαταραχές PowerPoint Presentation
Download Presentation
Μικτές οξεοβασικές διαταραχές

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 58

Μικτές οξεοβασικές διαταραχές - PowerPoint PPT Presentation


  • 275 Views
  • Uploaded on

Μικτές οξεοβασικές διαταραχές. Ι.ΠΑΥΛΕΑΣ. ΚΑΛΑΜΑΤΑ 2009. O ξεοβασική ισορροπία. Η διατήρηση της οξύτητας των υγρών του σώματος σε σταθερά επίπεδα, παρά το πολύ μεγάλο φορτίο οξέων αλλά και βάσεων που καθημερινά παράγονται ή προσλαμβάνονται.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Μικτές οξεοβασικές διαταραχές' - walker


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Μικτές οξεοβασικές διαταραχές

Ι.ΠΑΥΛΕΑΣ

ΚΑΛΑΜΑΤΑ 2009

slide2
Oξεοβασική ισορροπία

Ηδιατήρηση της οξύτητας των υγρών του σώματος σε σταθερά επίπεδα, παρά το πολύ μεγάλο φορτίο οξέων αλλά και βάσεων που καθημερινά παράγονται ή προσλαμβάνονται

Όλα τα ρυθμιστικά συστήματα που συμμετέχουνστην άμυνα κατά των οξεοβασικών διαταραχών βρίσκονται σε ισορροπία μεταξύ τους

Πρώτη γραμμή άμυνας

Χημικά ρυθμιστικά συστήματα

Iσοϋδρική αρχή

Ο υπολογισμός των μεταβλητών κάθε ρυθμιστικού συστήματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη περιγραφή της οξεοβασικής ισορροπίας του οργανισμού

Δεύτερη γραμμή άμυνας

Φυσιολογικά ρυθμιστικά συστήματα

slide3
Oξεοβασική ισορροπία

pH= 6.1 + log HCO3/0.03 PCO2Εξίσωση Henderson - Hasselbalch

{H+} = 24 X PCO2/HCO3

Το σύστημα HCO3/CO2είναι το κύριο “buffer”του εξωκυττάριου χώρου λόγω της αφθονίας των HCO3 και της ικανότητας ρύθμισης των συγκεντρώσεων HCO3 και PCO2ανεξάρτητα

{H+} nEq/L pH

16 7.8

20 7.7

26 7.6

32 7.5

40 7.4

50 7.3

63 7.2

80 7.1

100 7.0

125 6.9

160 6.8

slide4
Oξεοβασική ισορροπία

ΑλκάλωσηΑλκαλαιμία>7.45

Οξέωση Οξυαιμία<7.35

slide5

Πρωτογενείς οξεοβασικές διαταραχές

pH

Αναπνευστική αλκάλωση

7.6

Μεταβολική αλκάλωση

N

7.4

Αναπνευστική οξέωση

Μεταβολική οξέωση

7.2

PCO2 (mmHg)

30

40

50

slide6
Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας
  • Ταυτόχρονη παρουσία δύο ή και πλέον πρωτογενών διαταραχών
  • Αναγνωρίζονται από μη φυσιολογική δευτερογενή αντίδραση στη πρωτογενή διαταραχή
  • Συχνότερα σε νοσηλευόμενους ασθενείς, κυρίως βαριά πάσχοντες
slide7
Μικτές διαταραχές οξεοβασικές ισορροπίας
  • Το αποτέλεσμα των δύο ή περισσοτέρων διαταραχών στο pH του αρτηριακού αίματος εξαρτάταιαπό το χαρακτήρα και τη σοβαρότητα κάθε διαταραχής
  • Το pH μπορεί να είναι φυσιολογικό αν οι δύο διαταραχές αντισταθμίζουν η μία την άλλη ή πολύ διαταραγμένο αν η δράση κάθε διαταραχής είναι προσθετική.
slide8
Μικτές διαταραχές οξεοβασικές ισορροπίας

Η ταχεία ακόμη και των μετρίου βαθμού σοβαρότητας αναγνώρισητους αποτελεί οδηγό της θεραπείας και βοηθά στη διάγνωση της υποκείμενης πάθησης

Π.χ. Μικτή μεταβολική (γαλακτική) οξέωση και αλκάλωση σε ασθενή με κοιλιακά άλγη και εμέτους θέτει την υπόνοια πιθανής ισχαιμίας του εντέρου

slide9
Προσέγγιση Οξεοβασικής διαταραχής

ΠΕΝΤΕ ΚΑΝΟΝΕΣ!

Κανόνας 1. Καθορισμός του pH

Κανόνας 2. Καθορισμός της πρωτογενούς

διαταραχής

Κανόνας 3. Υπολογισμός του χάσματος

ανιόντων (anion gap)

Κανόνας 4. Έλεγχος βαθμού αντιρρόπησης

Κανόνας 5. Καθορισμός Δ anion gap - Δ

HCO3

  • 1. Κλινικά δεδομένα !
  • 2. Εργαστηριακά δεδομένα(αέρια και ηλεκτρολύτες

αίματος, ηλεκτρολύτες και pH ούρων)

  • 3. Αξιοπιστία αυτών!
  • 4. Έχει ο ασθενής αλκαλαιμία ή οξυαιμία;
  • 5. Είναι μεταβολική ή αναπνευστική η

πρωτογενής διαταραχή;

  • 6. Εάν μεταβολική οξέωση, είναι gap or non-

gap;

  • 7. Είναι η αντιρρόπηση επαρκής ;

(Χάρτηςκαι Κανόνες αντιρρόπησης)

  • 8. Υπάρχει μία ή περισσότερες διαταραχές;

{H+} = 24 X PCO2/HCO3

slide11

Minimum 10 mmHg

NO Maximum

Minimum 12-15 mmHg

Maximum 45 mmHg

slide12
Πιθανή μικτή οξεοβασική διαταραχή

όταν:

  • Η αναμενόμενη αντιρρόπηση είναι μηδενική (no change) ή ανεπαρκής (too little) ή υπερβολική (too far)
  • Οι τιμές PaCO2 καιHCO3- είναι παθολογικές σε αντίθετη κατεύθυνση (wrong direction)
  • Στις απλές διαταραχές η αντιρρόπηση επαναφέρει το pH στα φυσιολογικά όρια
slide13
Πιθανή μικτή οξεοβασική διαταραχή

όταν:

  • Το pH είναι φυσιολογικό αλλά οι τιμές PaCO2 καιHCO3- είναι παθολογικές
  • Στην aniongap μεταβολική οξέωση η μεταβολή των HCO3- δεν είναι ανάλογη της μεταβολής τουχάσματος ανιόντων(aniongap)

Σε φυσιολογικό pH:

Υψηλό PCO2 δείχνει μικτή αναπνευστική οξέωση και

μεταβολική αλκάλωση.

Χαμηλό PCO2 δείχνει μικτή αναπνευστική αλκάλωση και

μεταβολική οξέωση.

Το CO2μπορεί να είναι φυσιολογικό σε δύο ή περισσότερες

οξεοβασικές διαταραχές

anion gap
Unmeasured Cations:

total 11 mEq/L

Potassium4

Calcium 5

Magnesium2

Unmeasured Anions:

total 23 mEq/L

Sulfates 1

Phosphates2

Albumin 16

Organics 4

Anion Gap ( Χάσμα ανιόντων )

Anion Gap = UA - UC =

Na - (Cl + HCO3) = 8-12 mEq/L

◘H αύξηση του(>20mEq/L)δείχνει την παρουσία

μεταβολικής οξεώσεως στις περισσότερες

περιπτώσεις ανεξάρτητα της τιμής των HCO3

◘ _Ελέγχεται η παρουσία ή μη πρόσθετης διαταραχής

σε ασθενείς με Μ.Ο με αυξημένο Χ.Α

anion gap15
Μείωση anion gap

◘ Ελάττωση των μη μετρουμένων ανιόντων

- Υποαλβουμιναιμία

◘ Αύξηση των μη μετρουμένων κατιόντων

- Υπερασβεστιαιμία

- Υπερμαγνησιαιμία

- Υπερκαλιαιμία

- Πολλαπλούν μυέλωμα (IgG)

- Τοξικότητα από λίθιο

◘Yπερεκτίμηση Cl(Βρωμισμός, Υπερλιπιδαιμία)

Albumin ↓1 g/dL AG ↓ 2.5 mEq/L

slide16
Χρήσιμοι ορισμοί
  • Δ anion gap = Anion Gap – 12
  • Δ HCO3 = 24 – HCO3
  • Starting (αρχικά) HCO3 =

Δ anion gap +HCO3

slide17

Διάκριση Μεταβολικών διαταραχών

Δ anion gap - Δ HCO3 = 0 Δ/ Δ = 1-2Γαλακτική = 1.6, Κετοξέωση= 1Δ anion gap + Bicarb = 25Αnion gapΜεταβολική οξέωση

Δ anion gap - Δ HCO3 > 0 Δ/ Δ > 2Δ anion gap + Bicarb > 25

Αnion gap Μ.οξέωσηκαι Μ.αλκάλωση

Δ anion gap - Δ HCO3 < 0 Δ/ Δ <1 Δ anion gap + Bicarb < 25

Αnion gapκαι non- anion gapΜ. οξέωση

slide18
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ

Normal anion gap

  • High anion gap
  • Κετοξέωση
  • Γαλακτική οξέωση
  • Ουραιμία
  • Μαζική ραβδομυόλυση
  • Σαλικυλικά
  • Παραλδεύδη
  • Τολουένιο

Urine anion gap = [Na+]+[Κ+]-[Cl-]

Eκκριση NH+4σε ούρα

  • Διάρροια
  • Παγκρεατικά,
  • χολικά,
  • εντερικά
  • συρίγγια
  • Ουρητηρο-
  • σιγμοειδοστομία
  • χολεστυραμίνη

RTA-2

CA inhibitors

Αρνητικό

Θετικό

2.Απώλειες HCO3 από νεφρούς

3.Μειωμένη νεφρική έκκριση [H+]

4.Χορήγηση[H+]

5. Διαβητική ΚΟ κατά τη θεραπεία με ινσουλίνη

RTA-1

RTA-4

Nεφρική ανεπάρκεια

Inge stions

1.Απώλειες HCO3από πεπτικό

  • Αιθυλενογλυκόλη
  • Μεθανόλη
  • Αιθανόλη

NH4Cl

Αργινίνη

Λυσίνη

Osmolal gap = measured osmolality - calculated osmolality = 10 mosm/Kg H2O (2Na+BUN/2.8+Glucose/18)

slide19
Γιατί η οξέωση είναι κακή
  • Καρδιαγγειακό
  • ▫ Μείωση καρδιακής παροχής
  • ▫ Αρρυθμίες
  • ▫ Αντίσταση σε
  • αγγειοσυσπαστικά
  • Αναπνευστικό
  • ▫Υπεραερισμός
  • Κεντρικό νευρικό σύστημα
  • ▫ Λήθαργος, κώμα
  • Μεταβολισμός
  • ▫ Αντίσταση στην
  • ινσουλίνη
  • ▫ Μειωμένη σύνθεση ATP
  • ▫Αυξημένες μεταβολικές
  • ανάγκες
  • ▫ Αυξημένος καταβολισμός
  • πρωτεϊνών
  • ▫ Υπερκαλιαιμία
  • Μυοσκελετικό
  • ▫ Οστεομαλακία
slide20

44χρονών γυναίκα με κίρρωση έχει από διημέρου πυρετό και κοιλιακά άλγη

pH 7.25Na+ 128 meq/L

PCO2 28 mmHgK+5.1 meq/L

HCO3- 12 meq/LCl- 104 meq/LΑλβουμίνη 1.4 g/dL

Έχει η ασθενής οξέωση ή ακάλωση;

Οξυαιμία

Είναι μεταβολική ήαναπνευστική:

Μεταβολική

Ποιο είναι το anion gap;

Anion gap = 12

OXI. Για κάθε 1 g/dL μείωση

της αλβουμίνης το anion gap

μειώνεται κατά 2.5 g/dL

ΑΡΑ Anion gap = 16

Είναι η απάντησηΣΩΣΤΗ;

Είναι η αντιρρόπηση επαρκής;

PCO2=1.5 Χ HCO3 + 8

Nαι, προβλεπόμενο

PCO2 = 28 mmHg

Αnion gap μεταβολική οξέωση είναι δυνατή σε ασθενή με σοβαρή υπολευκωματιναιμία και ¨φυσιολογικό¨ anion gap

Η απάντηση:

slide21

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ

  • CHLORIDE SENSITIVE
  • Έμετοι, γαστρική αναρρόφηση
  • Μεταδιουρητική φάση των
  • διουρητικών της αγκύλης και
  • του άπω εσπειραμένου
  • Μεθυπερκαπνική κατάσταση
  • Θηλώδες αδένωμα παχέος
  • Συγγενείς απώλειες χλωρίου
  • στα κόπρανα
  • CHLORIDE RESISTANT
  • Διουρητική φάση των
  • διουρητικών της αγκύλης και
  • του άπω εσπειραμένου
  • Σύνδρομα Bartter and
  • Gitelman
  • Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός
  • Δευτεροπαθήςαλδοστερονισμός
  • Βαριά ένδεια καλίου
  • Σύνδρομο Cushing
  • Σύνδρομο Liddle
  • Μετά από φόρτιση με αλκάλεα

URINE Cl <20mEq/L

  • Ένδεια όγκου
  • Ένδεια καλίου
  • Ένδεια χλωρίου
  • Μείωση ρυθμού σπειρ. διήθησης

URINE Cl > 40mEq/L

slide22
Γιατί η αλκάλωση είναι κακή
  • Καρδιαγγειακό
  • ◘ Υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες
  • ◘ Μείωση του ουδού στηθάγχης
  • ◘ Μείωση ροής αίματος στα στεφανιαία
  • Αναπνευστικό
  • ◘ Υποαερισμός
  • Μεταβολισμός
  • ◘ Διέγερση αναερόβιας γλυκόλυσης και
  • παραγωγή οργανικών οξέων
  • ◘ Μειωμένη συγκέντρωση ιονισμένου ασβεστίου
  • στο πλάσμα
  • ◘ Υπομαγνησιαιμία και υποφωσφαταιμία
  • ◘ Υποκαλιαιμία
  • Κεντρικό Νευρικό
  • ◘ Μειωμένη εγκεφαλική ροή αίματος
  • Cardiovascular

◘ Supraventricular and ventricular arrhytmias

◘ Reduction in anginal threshold

◘ Reduction in coronary blood flow

  • Respiratory

◘ Hypoventilation

  • Metabolic

◘ Stimulation of anaerobic glycolysis and oganic acid production

◘ Decreased plasma ionized calcium concentration

◘ Hypomagnesemia and hypophosphatemia

◘ Hypokalemia

  • Cerebral

◘ Reduction in cerebral blood flow

slide23

H+ pH

Ασθενής 65 χρόνων καπνιστής με ναυτία και εμέτους, για δύο εβδομάδες :

ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

pH 7.5 Na+155 mEq/L

PaCO2 53 mm Hg K+4.1 mEq/L

HCO3- 40 mEq/L Cl- 90 mEq/L

26 x 0.820 7.7

32 x 0.8 26 7.6

40 x 0.8 32 7.5

40 7.4

40 x 1.25 50 7.3

50 x 1.25 63 7.2

63 x 1.25 79 7.1

{H+} = 24 X PCO2/HCO3= 24Χ 53/40= 32 ΝΑΙ

Αξιοπιστία δεδομένων

Αλκαλαιμία, το pH 

Έχει ο ασθενής αλκάλωση ή οξέωση?

Μεταβολική: το HCO3και το PaCO2

Είναι αναπνευστική ή μεταβολική?

Η διαταραχή αντιρροπίζεται ή όχι?

ΝΑΙ,PaCO2=53mmHg

PaCO2 ↑0.7 mmHg για 1 mmol/L↑HCO3

= 0.7 Χ 16=11.2 ΑΡΑ Το PaCO2= 52

H απάντηση:

Αντιρροπούμενημεταβολική αλκάλωση

slide24

ΑΡΧΙΚΑΧΟΡΗΓΗΣΗ Ο2STOP O2 + NaCl

pH 7.5 pH 7.47pH 7.41

PaCO2 53 mm Hg PaCO2 57 mm HgPaCO2 39

HCO3- 40 mEq/L HCO3- 40 mEq/LHCO3- 40

PO2 45mm Hg PO280 mm Hg PO2 68

  • Τι άλλη διαταραχή θα μπορούσε να είναι;
  • Αντιρροπούμενη μεταβολική αλκάλωση
  • Μεταβολική αλκάλωση σε χρόνια ή οξεία υπερκαπνία (χρόνια πνευμονική καρδία και διουρητικά)
  • Οξεία μείωση της τιμής του PCO2 σε χρόνια αναπνευστική οξέωση (μηχανικός αερισμός)

Καλό και προσεγμένο ιστορικό

slide25
Ταξινόμηση μικτών διαταραχών
  • Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές
  • Μικτές μεταβολικές διαταραχές
  • Μικτές αναπνευστικές διαταραχές
  • Πολλαπλές διαταραχές
slide26
Πρόσθετη δράση

Mεταβολική και αναπνευστική οξέωση

Mεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση

Ανταγωνιστική δράση

Mεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση

Mεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση

Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές
slide27
Πρόσθετη δράση

Mεταβολική και αναπνευστική οξέωση

Καρδιακή ανακοπή

Νεφρική και αναπνευστική ανεπάρκεια

Καρδιογενής καταπληξία και πνευμονικό οίδημα

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και σηπτική καταπληξία

Δηλητηρίαση με CO και κυανιούχα

Νεφρική σωληναριακή οξέωση(RTA) και μυική παράλυση (υποκαλιαιμία)

Χρόνια υπερκαπνία και διάρροια

Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές

pH 7.16

pCO2 52mmHg

HCO318mEq/L

Anion gap 20mEq/L

slide28

Σε ασθενή 51 χρόνων μετά από καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση :

ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ

pH 7.30Na+140 mEq/L pH 7

PaCO230 mm Hg K+4.1 mEq/L PCO2 64mmHg

HCO3-14 mEq/L Cl-100 mEq/LHCO3 16 mEq/L

Τι διαταραχή δείχνει κάθε μία από τις δύο τιμές και ποια αντανακλά ακριβέστερα την οξεοβασική κατάσταση στους ιστούς και γιατί;

Οι τιμές του αρτηριακού αίματος δείχνουν μόνο μεταβολική οξέωση

PCO2=1.5 Χ HCO3 + 8

Οι τιμές του αίματος της πνευμονικής δείχνουν μεταβολική και αναπνευστική οξέωση

Η τιμή από το μικτό φλεβικό αίμα

H απάντηση:

Adrogue et al. N Engl Med 315:153,1989

slide29

Αντιμετώπιση μεταβολικής οξεώσεως

άρση υποκείμενης αιτίας χορήγηση HCO-3 σε

σοβαρή οξυαιμία (pH <7.2)

HCO-3deficit = HCO-3space X HCO-3deficit per L

Θεραπεία μεταβολικής και αναπνευστικής οξέωσης
  • Η εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας σε ασθενή με μεταβολική οξέωση προκαλεί μεγάλου βαθμού οξυαιμία και πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα.
  • Εάν η αιτία δεν θεραπευθεί γρήγορα πρέπει να εφαρμοσθεί μηχανικός αερισμός.

Θυμήσου:

Αιθυλενογλυκόλη

Μεθανόλη

Αιθανόλη

Σαλικυλικά

Απομακρύνονται με αιμοκάθαρση

Πλεονεκτήματα

Προλαμβάνει ή αναστρέφει την αιμοδυναμική επιβάρυνση που σχετίζεται με την οξυαιμία

Επαναφέρει την ευαισθησία του καρδιαγγειακού στις κατεχολαμίνες

«Κερδίζει χρόνο» για πιο ειδικά μέτρα

Παρέχει ως ένα βαθμό ασφάλεια έναντι

περαιτέρω οξέωσης

  • Κίνδυνοι
  • Υπερνατριαιμία
  • Υπερφόρτωση με υγρά
  • “Overshoot” αλκάλωση
  • Μείωση ιονισμένου Ca
  • Διέγερση παραγωγής οργανικών οξέων
  • Υπερκαπνία
the concept of bicarbonate distribution space the crucial role of body buffers
The concept of bicarbonate distribution space: The crucial role of body buffers
  • Kidney International (1989) 36, 747–752;
  • Pedro C Fernandez, Raphael M Cohenand George M Feldman
slide31
Τα διττανθρακικά στη θεραπεία της γαλακτικής οξέωσης

The2008 update of the Surviving Sepsis guidelines

suggests :

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Crit Care Med 2008; 36:296–327.

No evidencesupports the use of bicarbonate therapyin the treatment of hypoperfusion-induced lactic acidosisassociated with sepsis’ and recommend against the useof sodium bicarbonate in those patients with pH at least7.151b

slide32
Πρόσθετη δράση

2. Μεταβολική και αναπνευστική αλκάλωση

Κίρρωση του ήπατος και διουρητικά ή έμετοι

Εγκυμοσύνη και ναυτία ή έμετοι

Χειρουργημένοι ασθενείςμε παροχέτευση στομάχου σε μηχανικό αερισμό ή σήψη

Χρόνια αναπνευστική οξέωση ή υποκείμενη μεταβολική αλκάλωση σε μηχανικό αερισμό

Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές

pH 7.64

pCO222mmHg

HCO3 23 mEq/L

Anion gap 16 mEq/L

Anion gap και αλκαλαιμίααυξημένη παραγωγή γαλακτικού

αφυδάτωση-αύξηση λευκωματίνης

αύξηση αρνητικού φορτίου λευκωματίνης

slide33
Θεραπεία μεταβολικής και αναπνευστικής αλκάλωσης
  • Αναγνώριση της μικτής διαταραχής και έγκαιρη θεραπεία πιθανής απειλητικής για τη ζωή κατάστασης (π.χ η αναπνευστική αλκάλωση δύναται να είναι σημείο σήψεως ή πνευμονικής εμβολής)
  • Η μεταβολική αλκάλωση διορθώνεται μετους κατάλληλους χειρισμούς
  • CHLORIDE RESISTANT
  • Spironolactone or amiloride
  • Acetazolamide
  • Replace potassium
  • CHLORIDE SENSITIVE
  • Discontinue diuretics
  • H2 blockers
  • IV N/S volume expansion
  • Replace potassium

EXTREME ALKALOSIS

Hemodialysis, NH4Cl or HCl

slide34
Ανταγωνιστική δράση

Μεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση

Νεφρική ανεπάρκεια και πνευμονία

Διαβητική κετοξέωση και σήψη ή πνευμονία

Κίρρωση με σήψη και γαλακτική οξέωση

Δηλητηρίαση με σαλικυλικά

Σήψη

Σοβαρό άσθμα

Ηπατονεφρικό σύνδρομο

Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές

pH 7.45

pCO230 mmHg

HCO3 20 mEq/L

Anion gap 18 mEq/L

Σε normal anion gap μεταβολική οξέωση (RTA) και οξεία αναπνευστική αλκάλωσηΔ/Δ από χρόνια αναπνευστική αλκάλωση

slide35

68χρονών άνδρας σε ληθαργική κατάσταση μετά από πιθανή λήψη τοξικών ουσιών

pH 7.49Na+ 141 meq/L

PCO2 15 mmHg K+3.9meq/L

HCO3- 11 meq/LCl-103 meq/L

PO2 67 mmHgκρεατινίνη 1.2 mg/Dl

Γλυκόζη 128 mg/dl ουρία 42mg/dl

  • Μέτρηση ενός από τα κάτωθι είναι διαγνωστική:
  • Οσμωτικότητα ορού
  • Αιθυλενογλυκόλης
  • Μεθανόλης
  • Σαλικυλικά
  • Ιππουρικό ούρων
slide36

68χρονών άνδρας σε ληθαργική κατάσταση μετά από πιθανή λήψη τοξικών ουσιών

pH 7.49Na+ 141 meq/L

PCO2 15 mmHg K+3.9meq/L

HCO3- 11 meq/LCl-103 meq/L

PO2 67 mmHgκρεατινίνη 1.2 mg/Dl

Γλυκόζη 128 mg/dl ουρία 42mg/dl

Έχει η ασθενής οξέωση ή ακάλωση;

Αλκάλωση

Είναι μεταβολική ήαναπνευστική:

Αναπνευστική

Είναι η αντιρρόπηση επαρκής;

HCO3 = 19-14 < 11

Μεταβολική οξέωση

Ποιο είναι το anion gap;

Ποια είναι Δ anion gap

Δ HCO3;

Anion gap 27

Δ αnion gap = 27-12= 15

Δ HCO3 = 24-11= 13

Η απάντηση:

Αnion gap μεταβολική οξέωση και αναπνευστική αλκάλωση

slide37

68χρονών άνδρας σε ληθαργική κατάσταση μετά από πιθανή λήψη τοξικών ουσιών

pH 7.49Na+ 141 meq/L

PCO2 15 mmHg K+3.9meq/L

HCO3- 11 meq/LCl-103 meq/L

PO2 67 mmHgκρεατινίνη 1.2 mg/Dl

Γλυκόζη 128 mg/dl ουρία 42mg/dl

  • Μέτρηση ενός από τα κάτωθι είναι διαγνωστική:
  • Οσμωτικότητα ορού
  • Αιθυλενογλυκόλης
  • Μεθανόλης
  • Σαλικυλικά
  • Ιππουρικό ούρων

Τοξικά επίπεδα > 40-50 mg/dl

Θεραπευτικά 20-35 mg/dl

Δόση 10-30 g ενήλικες

3g παιδιά

slide38
Θεραπεία μεταβολικής οξέωσης και αναπνευστικής αλκάλωσης
  • Πρωταρχικά διόρθωση της υποκείμενης αιτίας
  • Δίλημμα η χορήγηση διττανθρακικών

▫ Μείωση της συγκέντρωσης των σαλικυλικών

στον εγκέφαλο. -pH μεταξύ 7.45-7.50

▫ Ταχεία απομάκρυνση - αλκαλοποίηση των ούρων

▫ Αιμοκάθαρση (επίπεδα > 80mg/dl)

▫ Γλυκόζη ( χαμηλή γλυκόζη σε ΕΝΥ)

slide39
Ανταγωνιστική δράση

2. Μεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική οξέωση

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια σε μηχανικό αερισμό

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και διουρητικά

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και έμετοι

Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και ρινογαστρική αναρρόφηση

Μικτές μεταβολικές και αναπνευστικές διαταραχές

pH 7.40

pCO258 mmHg

HCO3 35 mEq/L

Anion gap 14 mEq/L

slide40

Aσθενήs 64 χρόνωνμε χρόνιο άσθμα και υπέρταση είχε εμέτους για πέντε ημέρες

ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

pH 7.42 Na+130 mEq/L

PaCO2 55 mm Hg K+3.2 mEq/L

HCO3-35 mEq/L Cl-80 mEq/L

PO2 60 mmHg creat.1.1 mg/dl

H+ pH

26 x 0.820 7.7

32 x 0.8 26 7.6

40 x 0.8 32 7.5

40 7.4

40 x 1.25 50 7.3

50 x 1.25 63 7.2

63 x 1.25 79 7.1

{H+} = 24 X PCO2/HCO3= 24Χ 55/34= 38 ΝΑΙ

Αξιοπιστία δεδομένων

Συμβατές και οι δύο,

ΑΛΛΑ pH φυσιολογικό

Έχει ο ασθενής αλκάλωση ή οξέωση?

Μεταβολική Α.το HCO311 PaCO20.7X11=8 ΑΡΑ48 < 55

Είναι αναπνευστική ή μεταβολική?

Η διαταραχή αντιρροπίζεται ή όχι?

Αναπνευστική Ο. το PaCO2 15 το HCO36 ΑΡΑ 30 < 35

Μικτή μεταβολική αλκάλωση

και αναπνευστική οξέωση

H απάντηση:

slide41
Θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης και αναπνευστικής οξέωσης
  • Θεραπεία της υποκείμενης διαταραχής
  • Η βελτίωση του αερισμού πρέπει να συνοδεύεται κι από την αντιμετώπιση της μεταβολικής αλκαλώσεως, γιατί η μείωση μόνο του PCO2 επιτείνει την αλκαλαιμία
  • Η διόρθωση της μεταβολικής αλκαλώσεως βελτιώνει τον αερισμό (ventilatory drive)
slide42
Πρόσθετη δράση

Anion gap και non - anion gap μεταβολική οξέωση

Γαλακτική οξέωση και σοβαρού βαθμού διάρροια

Εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια

Διαβητική κετοξέωση κατά την διάρκεια θεραπείας

Μικτές μεταβολικές διαταραχές

pH 7.26

PCO2 23 mmHg

HCO3 8 mEq/L

Anion gap 19 mEq/L

Δ Anion gap 7 mEq/L

Δ HCO316mEq/L

Δ anion gap - Δ HCO3 <0

slide43

27χρονών γυναίκα με οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Αέρια αίματοςHλεκτρολύτες

pH 7.13 Na+ 140 mEq/L

PaCO2 14 mm Hg K+ 4.0 mEq/L

HCO3- 5mEq/LCl- 115 mEq/L

Έχει η ασθενής οξέωση ή ακάλωση;

Οξυαιμία

Είναι μεταβολική ήαναπνευστική:

Μεταβολική

Ποιο είναι το anion gap;

Anion gap = 20

OXI anion gap = 8

 HCO3 = 19

Είναι anion gap =  HCO3;

 HCO3 >  anion gap, που σημαίνει ότι τα HCO3μειώθηκαν περισσότερο από τη αύξηση του anion gap.

.

Είναι η αντιρρόπηση επαρκής

PCO2=1.5 Χ HCO3 + 8

Nαι,προβλεπόμενο

PaCO2 = 15 mmHg

High anion gap μεταβολική οξέωση και υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Η απάντηση:

slide44
Ανταγωνιστική δράση

Μεταβολική

οξέωση και αλκάλωση

Αλκοολική κετοξέωση,

γαλακτική οξέωση και

έμετοι

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ρινογαστρική αναρρόφηση

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και χρήση διουρητικών

Κετοξέωση, γαλακτική οξέωση και διττανθρακικά

Ταυτόχρονα έμετοι και σοβαρού βαθμού διάρροια

Μικτές μεταβολικές διαταραχές

pH 7.37

PCO2 35 mmHg

HCO3 20 mEq/L

Anion gap 30 mEq/L

Δ Anion gap 18 mEq/L

Δ HCO34mEq/L

Δ anion gap - Δ HCO3 >0

slide45
Θεραπεία μικτών μεταβολικών διαταραχών
  • Ταυτόχρονη αντιμετώπιση και των δύο διαταραχών
  • Δύσκολη η θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (αδυναμία αποβολής πλεοναζόντων HCO3)-- αιμοκάθαρση
slide46
Πρόσθετη δράση

Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση

Ανταγωνιστική δράση

Οξεία αναπνευστική αλκάλωση και χρόνια αναπνευστική οξέωση

Μικτές αναπνευστικές διαταραχές
slide47
Πρόσθετη δράση

Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με

Πνευμονία

Πνευμονικό οίδημα

και υψηλές πυκνότητες

εισπνεομένου Ο2

Διακοπή θεραπείας

Κατασταλτικά φάρμακα

Μικτές αναπνευστικές διαταραχές

pH 7.27

PCO2 76 mmHg

HCO3 34 mEq/L

Θεραπεία : Βελτίωση αερισμού και αντιστροφή της οξείας αύξησης του CO2

slide48

Τα 30 mmHg αύξηση του PCO2 3mEq/L αύξηση του HCO3 (27) σε οξεία υπερκαπνία

pH 7.27

PaCO2 70 mm Hg

HCO3- 31 mEq/L

PO2 35mm Hg

Τα 30 mmHg αύξηση του PCO2 12mEq/L αύξηση του HCO3 (36) σε χρόνια υπερκαπνία

  • Τι διαταραχή θα μπορούσε να είναι;
  • Οξεία επίχρόνιας αναπνευστικής οξέωσης(χρόνια βρογχίτις και πνευμονία)
  • Μεταβολική αλκάλωση και οξεία υπερκαπνία (άσθμα και έμετοι λόγω θεοφυλλίνης)
  • Mεταβολική οξέωση επιπλέκουσα χρόνια υπερκαπνία (χρόνια βρογχίτις και διάρροια)
slide49
Ανταγωνιστική δράση

Οξεία αναπνευστική αλκάλωση και χρόνια αναπνευστική οξέωση

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με

Σήψηή Π.Ε

Μηχανικός αερισμός

Αυτόματη βελτίωση

Μικτές αναπνευστικές διαταραχές

pH 7.50

PCO2 50 mmHg

HCO3 38 mEq/L

Θεραπεία : Εύρεση της αιτίας της αναπνευστικής αλκάλωσης . Αποκλεισμός μεταβολικής αλκάλωσης

slide50
Πολλαπλές διαταραχές
  • Μεταβολική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση και αναπνευστική αλκάλωση ή οξέωση
  • Xρόνια αναπνευστική οξέωση και οξεία αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση
slide51
Μεταβολική οξέωση

και

Μεταβολική αλκάλωση και

Αναπνευστική αλκάλωση

ή

Αναπνευστική οξέωση

Νεφρική ανεπάρκεια

και

Έμετοι

και

Σήψη

ή

Σοβαρού βαθμού

Πνευμονικό οίδημα

Πολλαπλές διαταραχές
slide52
Xρόνια αναπνευστική

οξέωση

και

Μεταβολικήαλκάλωση

και

Οξεία αναπνευστική

οξέωση

Xρόνια αναπνευστική

ανεπάρκεια

και

Διουρητικά

και

Νέα επιπλοκή

Πολλαπλές διαταραχές
slide53

19χρονών φοιτητής βρέθηκε από το συγκάτοικό του έφιδρος και σε κωματώδη κατάσταση

ΑΠ 130/80, Σφ. 155/λεπτό, Αν. 40/λεπτό.

152 104 30

Αέρια αίματος: 7.42/24/115

3.6 15 1.0

pH είναι φυσιολογικό

Έχει ο ασθενής οξέωση ή αλκάλωση;

Από πού αρχίζουμε;

Mε το anion gap

Tο anion gap = 33

Aρα τουλάχιστον υπάρχειanion gap μεταβολική οξέωση

Στη συνέχεια

Ελέγχουμε HCO3και anion gap

Το HCO3 = 24 - 15 = 9

Tο anion gap = 33 - 12 = 21

Τι σημαίνει αυτό;

 anion gap > ΔHCO3, άρα τα HCO3μειώθηκαν λιγότερο

από τη αύξηση του anion gap

slide54

19χρονών φοιτητής βρέθηκε από το συγκάτοικό του έφιδρος και σε κωματώδη κατάσταση.

ΑΠ 130/80, Σφ. 155/λεπτό, Αν. 40/λεπτό.

152 104 30

Αέρια αίματος: 7.42/24/115

3.6 15 1.0

Άρα υπάρχει καιμεταβολική αλκάλωση ή αναπνευστική oξέωσημεαντιρρόπηση.

Και τα δύο οδηγούνσε αύξηση των HCO3

 anion gap >  HCO3

Tο προβλεπόμενο PCO2είναι 30

Αυτό είναι μεγαλύτερο από το μετρηθέν PCO2 που είναι 24. Επομένως ο ασθενής έχει και αναπνευστική αλκάλωση

Η Winter’s formula καθορίζει την αναπνευστική αντιρρόπηση

PCO2=[1.5 (HCO3) + 8]

Η απάντηση:

Αnion gap μεταβολική οξέωσημε μεταβολική αλκάλωσηκαι αναπνευστική αλκάλωση

slide55

45 χρονών αλκοολικός άνδρας έχει εμέτους για 3 ημέρες.

Ζωτικά σημεία: ΑΠ 100/70, Σ 110/λ.

Του δόθηκε για το τρόμο Valium 30 mg

Αέρια αίματοςHλεκτρολύτες Κετόνες ορού +

pH 7.30 Na+ 145 mEq/L

PCO240 mm Hg K+3.0 mEq/L

HCO3-19 mEq/LCl-96 mEq/L

  • Έχει ο ασθενήςοξέωσηή αλκάλωση
  • Είναι μεταβολικήήαναπνευστική:
  • Anion Gap= 145- (96 + 19)= 30
  • Δ HCO3= 24-19= 5
  • Δ AG= 30-12= 18
  • Αλλαγές σε AG >> Αλλαγέςσε HCO3
  • Έχει καιμεταβολική αλκάλωση
  • Αναπνευστική αντιρρόπηση?
  • PCO2 ↓1.2 mmHg για 1 mmol/L ↓in [HCO3-]
  • = 40-6 = 34PCO2=40
  • επομένως ο ασθενής έχει:
  • Anion Gap Μεταβολική οξέωση(AKA)
  • Mεταβολική Aλκάλωση(έμετοι)
  • Mικρού βαθμού Αναπνευστική οξέωση(Καταστολή)

Διάγνωση ;

slide56

Τριπλή διαταραχή

Β

Α

Α)Χρόνια υπερκαπνία

Σταθερή – σημείο C

B)Μεταβολική αλκάλωση

Έμετοι

Γ)Οξεία αναπνευστική οξέωση

Εισρόφηση του PCO2

Δ) Τιμές συμβατές με Χρόνια

αναπνευστική οξέωση

Δ

Γ

Τιμές εντός των “ορίωνεμπιστοσύνης” δεν σημαίνουν απαραίτητα μη επιπλεγμένη ασθένεια

slide57
Συμπεράσματα

Και να θυμόμαστε ότι :

“Φυσιολογικά αέρια αίματος

ΔΕΝ ΥΠΟΔΗΛΟΥΝ ΠΑΝΤΑ

Φυσιολογικό ασθενή”

  • Καλό ιστορικό και κλινική εξέταση
  • Δυναμική ανάλυση των δεδομένων
  • Διόρθωση των επικίνδυνων αποκλίσεων
  • Θεραπεία πρωτίστως των αιτίων των

διαταραχών