akut koroner sendromlar stemi ve trombolitik uygulama n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama PowerPoint Presentation
Download Presentation
Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 52

Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama - PowerPoint PPT Presentation


  • 265 Views
  • Uploaded on

Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama. Kaynaklar. Circulation 2005 ; Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Akut Koroner Sendromlar, STEMI ve Trombolitik Uygulama' - waldo


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
kaynaklar
Kaynaklar
  • Circulation 2005; Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes
  • ACC/AHA Guidelinesfor the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
  • Europan Society of Cardiyology, The Task Force on the Management of Acute Myocardial infarction
  • Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, J. E. TINTINALLI
aks patogenezi

plak rüptürü

(55-80%)

Plak

AKS Patogenezi

İnkomplet oklüzyon

Distal embolizasyon

  • platelet agregasyonu
  • trombüs formasyonu
  • Vazospasm

UAP

NSTE MI

tam oklüzyon

STEMI

slide5

pankreatit

MI

perikardit

myozit

GER

pnömoni

GÖĞÜS AĞRISI

kostokondrit

subdiyafragmatik

abse

pulmoner

emboli

aort diseksiyonu

bilier

kolik

diffüz özefagial

spazm

slide6
Göğüs Ağrısı

retrosternal, epigastrik

sıkışma, ezilme, baskı, yanma

Tipik Yayılım

sol kol, çene, sırt, omuza

Eşlik Eden Semptomlar

Nefes darlığı

Terleme

Çarpıntı

Baygınlık hissi

Bulantı, kusma

Dakikalar içinde artarak devam eder

Yayılmadan maksimum noktaya ulaşır

Eforun sonlandırılması

İlk efor anginası

Anjinal yakınmanın birkaç saniye içinde maksimum noktaya ulaşması

Pleurötik, tek parmak ucunda oluşan

Göğüs duvarının hareketi veya palpasyonla oluşan ağrılar

Çok şiddetli saatlerce devam eden ağrılar

Saniyelik ağrılar

Alt ekstremiteye yayılan ağrılar

İSKEMİYİ DÜŞÜNDÜREN

SEMPTOMLAR

İSKEMİYİ DÜŞÜNDÜRMEYEN

SEMPTOMLAR

slide7
% 70-80 anginal
  • % 22 batıcı delici
  • % 6 plöretik

atipik

yaşlı, diybetik, kadın !!!!!

atipik ağrı sık

akut koroner sendromlar
Akut Koroner Sendromlar

Öykü

Fizik bakı

Göğüs ağrısı

  • Patolojik çalışmalarda Q dalgasız MI’lar arasında transmural MI’larında olduğu tespit edilmiş.
  • Yeni çalışmalar Q-dalgalı ve Q-dalgasız MI’lar arasında sonuç faraklılığı olmadığı gösterilmiştir.

ST-segmentyüksekliği YOK

ST-segmentyüksekliği VAR

EKG

Q- dalgasız

AMİ

subendokardiyal

Unstable

angina

Q- dalgalı

AMİ

transmural

Son

Tanı

akut koroner sendromlar1
Akut Koroner Sendromlar

İskemiyi Düşündüren

Semptomlar

EKG, Öykü

Fizik bakı

NSTEMI,

yüksek riskli UAP

STEMI

Orta veya Düşük

riskli UAP

ani kardiyak

ölüm

STEMI: ST segment yüksekliği olan myokard infarktüsü

NSTEMI: ST segment yüksekliği olmayan myokard infarktüsü

UAP: unstable angina pectoris

st segment y ksekli i olan myokard nfarkt s
ST- Segment Yüksekliği Olan Myokard İnfarktüsü
  • WHO’nun tanımı
    • İskemik tipte göğüs ağrısı
    • Seri alınan EKG’lerde patolojik Q dalgalarını da içeren değişiklikler
    • Serum kardiyak enzimlerinde (CK-MB) yükselme ve düşme

En az 3’te 2’nin bulunması gerekli

st segment y ksekli i olan myokard nfarkt s1
ST- Segment Yüksekliği Olan Myokard İnfarktüsü
  • European Society of Cardiology (ESC) ve American Collage of Cardiology (ACC)’ nin yeni MI kriterlerine göre troponin I ve T myokard hasarını saptamada tercih edilen markerlerdir.
  • Bu yeni kriter ile akut MI tanısı %23 artış göstermiştir
  • 12 derivasyonlu EKG’de ST segment yüksekliğinin varlığı akut MI tanısında temel değişikliktir.
karars z angina pektoris uap st segment y kselmesiz mi nstemi
Kararsız Angina Pektoris (UAP)ST-Segment Yükselmesiz MI (NSTEMI)
  • Bu sendromların lezyonu sıklıkla trombositten zengin fissüre olmuş veya erozyona uğramış plak içinde non oklüziv, beyaz trombüstür.
  • Kararsız angina pektoriste trombüs çok miktarda aktive olmuş trombüs içerir ve karakteristik olarak labildir. Myokard perfüzyonunda geçici azalmayla sonuçlanır.
karars z angina pektoris uap st segment y kselmesiz mi nstemi1
Kararsız Angina Pektoris (UAP)ST-Segment Yükselmesiz MI (NSTEMI)
  • Kararsız angina pectoris’te
    • Hafif injüri plağı,
    • Labil trombüs formasyonu 10-20 dk’da sona erer.
    • Vazokonstrüksiyon
    • Total oklüzyon %10-20
  • NSTEMI’da
    • Oklüzyon süresi daha uzundur (1 saatten fazla) ve hasar daha fazladır.
    • Kollateral dolaşım ve vazokonstrüksiyonun erken sonlanması hasarı azaltır.
    • Myokarddan CK salınımına neden olur.
    • Total oklüzyon %20-40
slide14

Akut Koroner Sendromda Ölüm Riski

Ölüm/100 hasta/ay

25

20

Akut MI

UAP

15

Stabil AP

10

5

0

1

2

3

4

5

6

0

Zaman (ay)

Braunwald E (1996)

aks tan ve tedavi algoritmi
Erken değerlendirmesi (<10 dk)

Monitör, ABC desteği, CPR ve defibrilasyon malzemelerinin hazırlığı

Vital bulgular ve oksijen satürasyonunu

IV yol

12-lead EKG

Kısaca tetikleyici öykü, kısa fizik muayene

Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlar açısından değerlendir

İlk kardiak marker düzeylerini, elektrolitleri ve kanama profili

(Portable) göğüs radyogramı (<30 dk)

Erken tedavi

4 lt/dk dan O2

O2 sat>90% tut

160-325 mg aspirin (verilmemişse)

Nitrogliserin ( SL, sprey veya IV)

Morfin; eğer ağrı nitrogliserinle gerilemezse

AKS tanı ve tedavi algoritmi

Anginayı Düşündüren Semptomlar

aks tan ve tedavi algoritmi1
AKS tanı ve tedavi algoritmi

12 lead EKG

ST elevasyonu

yeni başlangıçlı LBBB

ST-Elevasyonlu MI (STEMI)

ST depresyonu veya

dinamik T dalga inversiyonu

non ST-Elevasyonlu MI (NSTEMI)

Yüksek Riskli UAP

Normal veya tanısal değeri olmayan

ST, T dalga değişiklikleri

Düşük veya Orta Riskli UAP

aks tan ve tedavi algoritmi2
AKS tanı ve tedavi algoritmi

ST elevasyonu

yeni başlangıçlı LBBB

ST-Elevasyonlu MI (STEMI)

  • Ek Tedaviyi başlat
  • Endikasyonu varsa (Kontrendikasyonlarını bil)
  • Reperfüzyonu geciktirme
    • B-adrenerjik reseptör blokerleri
    • Klopidogrel
    • Heparin (UFH veya LMWH)

Semptomlar > 12 saat

Semptomlar < 12 saat

Yoğun bakıma yatış

NSTEMI gibi tedavi

aks tan ve tedavi algoritmi3
AKS tanı ve tedavi algoritmi

Semptomlar < 12 saat

  • Reperfüzyon strateji
  • Hasta ve hastaneye göre tedaviyi tanımla
  • Reperfüzyon hedeflerini bil
  • Door-to-baloon time 90 dakikanın altında ise PCI
  • Door-to-needle time 30 dakikanın altında ise fibrinolitik tedavi
  • Tedavinin devamı ve;
    • ACE inhibitörü /ARB semptomların başlangıcının ilk 24 saatinde
    • HMG CoA redüktaz inhibitörleri (statin terapi)
aks tedavisinde birincil hedefler
AKS Tedavisinde Birincil Hedefler
  • Myokardial nekroz miktarını azaltmak, sol ventrikül fonksiyonlarını korumak, Kalp yetm. Gelişimini engellemek
  • Major kötü kardiak etkilerden korumak: ölüm, nonfatal MI ve acil revaskülarizasyon ihtiyacı
  • Akut yaşamı tehdit edici komplikasyonların tedavisi ; VF/ Nabızsız VT, semptomatik bradikardi ve unstabil taşikardiler.
olgu 1
Olgu 1

Erkek hasta göğüs ağrısı şikayatiyle

acil servise başvuruyor.

monitörize ediliyor,

vital bulguları alınıyor,

DY açılıyor

TA: 170/100 mm/Hg Nb:92/dk SS:30/dk Ateş:terli Sat:%97

kısa öykü

fizik bakı

EKG istemi

O2 4L/dk

4L/dk O2 alıyor

30 dk devam eden sol prekordiyal baskı tarında devam

eden, terleme, nefes darlığı ve bulantının eşlik ettiği göğüs ağrısı

Aile öyküsü: (+) HL: (-) sigara: (+) DM: (-) HT: (-) yaş: 52 y

HİHTSEK ralØ ronküs Ø

kalp sesleri ritmik ek ses yok, periferik nabızlar eşit açık

sağ sol TA farkı yok, boyunda üfürüm yok, PTÖ Ø, BVD Ø

slide23
Olgu

tanı: Akut myokard infarktüsü

göğüs ağrısı hala devam ediyor hasta anksiyöz

aspirin

nitrat

β bloker

clopidogrel

(plavix)

ACE inh.

oksijen
Oksijen
  • İnfarktı sınırladığı yada mortaliteyi azalttığına dair kesin kanıt yok
  • İlk 2 saat içinde
  • Asıl akciğer ödemi olan hipoksik hastalarda
  • Komplikasyonsuz hastalarda sistemik vazokostriksiyon !!
  • Oksijen %90 saturasyon altında olan hastalarda class I
  • AMI’lı hastalara 6 saat boyunca verilmesi class 2a.
aspirin
Aspirin
  • 160-325 mg hemen ver/yaşam boyu devam
  • Restenoz riskini, angina tekrarını ve mortaliteyi azaltır
  • Siklooksijenaz inhibisyonu
    • Trombositlerin TXA2 geri dönüşsüz inhibe
    • Trombosit agregasyonunu inhibe ederek
  • Çignenebilirlerde etki hemen başlar

antitrombotik etki

nitratlar
Nitratlar
  • İskemisi olanlarda 0.4 mg SL nitrat
  • IV nitratla devam (kolay titrasyon): 10-20 µg /dak infüzyon
  • klinik ve hemodinamik yanıta göre her 5-10 dk.’da bir 5-10 µg arttırılır
  • Tedaviye başlanırken; SKB>90 mmHg ve Nb>50/dk olmalıdır
  • Titrasyonu sonlandırma
    • Semptomlar kontrol edilebilirse
    • Kan basıncı normal olanlarda ortalama KB %10 , HT’lularda %30 azalma mg,
    • Sistolik KB 90 mmHg altına inmesi,
    • kalp hızında 10 vurum/dk’lık artış (110/dk aşmaması) durumlarında
  • Dozun 200 mg/dk aşmaması öngörülür
nitratlar1
Nitratlar

Kontrendikasyonları:

  • Sistolik basınc <90 mmHg
  • Nabız<50/dk veya >100 /dk kardiak nabızda
  • Şüpheli sağ ventrikül infarktında
  • son 24 saatte sildenafil alanlarda classIII
bloker
βBloker
  • İlk 12 saatte uygulanmalı
  • Özellikle önyüz MI’da yararlı
  • Erken dönem aritmi riskini azaltır, KKY riskini arttırır
  • Metoprolol 5 mg (Beloc 5 mg amp) toplam 15 mg (Kan basıncı ve kalp hızına göre doz tekrarlanır)
  • Nb:50/dk; SKB:100 mmHg altına düşürülmemeli
  • Oral uygulama IV kulanımdan 5 dk sonra 25-50 mg (metoprolol 50 mg tbl) 6 saat sonra tekrar
bloker1
βBloker

Kontrendikasyonları :

  • Kalp hızı< 60/dk
  • SKB<100 mmHg
  • Ciddi kalp yetmezliği
  • Periferik hipoperfüzyon belirtileri
  • PR> 0.24 sn
  • II – III. Derece AV blok
  • Ciddi KOAH
  • Astım hikayesi
  • Ciddi periferik damar hastalığı
  • İnsüline bağımlı DM
clopidogrel
Clopidogrel
  • ADP’a direk bağlanarak ADP’nin neden olduğu platelet agregasyonunu inhibe eder
  • İrreversible bağlanır
  • Stent uygulanan hastalarda ilk 2-4 hafta aspirin+clopidogrel kullanımı restenoz riskini belirgin oranda azaltır
  • Aspirinle birlikte kullanımı major kardiak olay riskini azaltır
clopidogrel1
Clopidogrel

Kontrendikasyonları

  • Ciddi trombositopeni (trombosit sayısı < 20000)
  • Aktif kanama ( İKH veya kaayan peptik ülser)
  • İntrakranial hemoraji veya hemorajik strok öyküsü
  • Ciddi kontrolsüz hipertansiyon
  • Bilinen ilaç allerjisi
ace nhibit rleri
ACE İnhibitörleri
  • Tüm hastalara ilk 24 saatte başlanmalı
  • 6 hafta sonra EF değerlendirilir devam kararı
  • Kısa (kaptopril)/ uzun etkili (2. Jenerasyon Enalaprilat) düşük dozda başlanıp 6-12 saatte bir tekrarlayan doz ve doz arttırımı
  • Birlikte vazodilatatör (NTG), B-bloker ve diüretik kullanımında ve infarktın akut fazında hipotansiyona dikkat edilmelidir
  • EF <%40 ve taşikardisi olanlarda yarar en fazla
  • Hipotansiyon, bilateral renal arter stenozu, kreatinin>2,5 olanlarda kontrendikedir.
slide33
Olgu

tanı: Akut myokard infarktüsü

göğüs ağrısı devam ediyor hasta anksiyöz

aspirin

nitrat

β bloker

clopidogrel

(plavix)

ACE inh.

göğüs ağrısı hala devam ediyor hasta anksiyöz

benzodiazepinler

morfin

morfin
Morfin
  • Morfin potansiyel analjezi ve aksiyoliz yaparak AMI hastalarının konforunun sağlanmasında….
  • Morfin vagal tonusu artırarak kalp hızını ve sistolik kan basıncınıve miyokardiyal oksijen gereksinimini azaltır
  • 1-5 mg IV, yeterli gelmez ise 5-30 dk içerisinde tekrarlanabilir
  • Aşırı ağrı kontrolu sağlanmasından kaçınılması……
fibrinolitik tedavi
Fibrinolitik Tedavi
  • Kontrendikasyonu yoksa
  • Semptomların başlangıcı 12 saatin altında
  • EKG’de STEMI bulgusu;
    • İki veya daha fazla komşu prekordial derivasyon veya komşu ekstremite derivasyonunda 1 mm’nin üzerinde ST elevasyonu veya
    • Yeni başlangıçlı LBBB(Class II Circulation 2005/98)
  • Semptomların başlangıcı 12 saatten önce ve EKG bulguları devam eden gerçek posterior MI (Class II Circulation 2005/98)
fibrinolitik tedavi1
Fibrinolitik Tedavi
  • Kesin Kontrendikasyonları
    • Herhangi bir zamanda İKH öyküsü
    • Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon (AVM)
    • Bilinen malign intrakranial neoplazm (primer veya metastatik)
    • Aort diseksiyonu şüphesi
    • Aktif kanama veya kanama diatezi ( Mens hariç)
    • Üç ay içerisinde anlamlı kapalı kafa travması veya yüz travması
    • İlk 3 saat dışında 3 ay içerisinde geçirilmiş iskemik strok
fibrinolitik tedavi2
Fibrinolitik Tedavi
  • RÖLATİF KONTRENDİKASYONLARI
    • Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon öyküsü
    • Başvuruda ciddi kontrolsüz HT ( SKB>180 mmHg veya DKB>110 mmHg)
    • Travmatik veya uzun CPR (>10 dk) veya major cerrahi (<3 hafta)
    • İskemik strok öyküsü (>3 ay), demans veya kontrendikasyon oluşturmayan bilinen intrakranial patoloji
    • Yeni internal kanama (2-4 hafta içerisinde)
    • Gebelik
    • Aktif peptik ülser
    • Antikoagülan kullanımı: Yüksek INR, yüksek kanama riski
    • STK/anistreplase’ye karşı allerjik reaksiyon öyküsü veya önceki kullanım öyküsü (>5 gün)
fibrinolitikler
Fibrinolitikler
  • STREPTOKİNAZ (STK):
    • 1.500.000 Ünite+100 ML %5 Dx veya %0.9 SF= 30-60 dk. dan uzun sürede
  • ALTEPLAZ (t-PA):
    • 15 mg IV bolus
    • 0.75 mg/kg yarım saatte
    • 0.5 mg/kg 60 dakikada
    • Toplam doz 100 mg’ı geçmemelidir
fibrinolitikler1
Fibrinolitikler
  • TENEKTEPLAZ (TNK-tPA)
    • Tek doz İV bolus
    • 30 mg, eğer<60 kg
    • 35 mg, eğer 60-70 kg
    • 40 mg, eğer 70-80 kg
    • 45 mg, eğer 80-90 kg
    • 50 mg, eğer ≥90 kg ise
  • RETEPLAZ (r-PA)
    • 10 U+10 U İV bolus, 30 dk ara ile
slide42

Akut Koroner Sendromda 30 Günlük Ölüm Riski

Ölüm riski

0.25

0.20

0.15

0.10

0.05

0

0.1

0.5

1

2

5

10

0

15

Troponin T (ng/ml)

NEJM 1996;335:1333-41.

uzun d nem risk esc
Uzun Dönem Risk (ESC)
  • Yaş
  • Eski Mİ öyküsü
  • Şiddetli angina öyküsü
  • Diabetes
  • CRP düzeyi
  • LV disfonksiyonu
  • Koroner arter hastalığının yaygınlığı

Bertrand ME. Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432

mi i in timi risk skorlamas
MI için TIMI Risk Skorlaması

Öykü

  • Yaş >=75 3

65-74 2

  • DM veya HT veya angina 1

Fizik Bakı

  • SKB<100 mmHg 3
  • Nb>100 dk 2
  • Killip II-IV 2
  • Ağrılık<67 kg 1

Başvuruda

  • Anterior STE veya LBBB 1
  • Girişim, fibrinolitik > 4 saat 1
slide45
EKG
  • İlk EKG %50 tanı koydurucu
  • Tek EKG tanısal değeri düşük seri EKG duyarlılığı %95
  • Eski EKG’ye göre değişikliklerin değeri artar
  • AMİ %10 normal EKG

V1-4 : Anteroseptal

D1,AVL,V3-6 : Lateral

D1,AVL,V1-6 : Yaygın Anterior

D1,AVL : Yüksek Lateral

D2,D3,AVF : İnferior

V1-2 R>S : Posterior

sa ventr k l nfarkti
SAĞ VENTRİKÜL İNFARKTI:
  • Düşük debi + inferiyor MI(%50)
  • %10-15 tipik hemodinamik bozukluklar
  • Mortalite 2 kat artar
  • V4R 1mm ST elevasyonu
  • Juguler dolgunluk (Kussmaul), hipotansiyon varken AC stazı yok!
  • Preload devamını sağla IV SF
  • Nitrat ve diüretik kullanılmaz!
  • Gerekirse Dobutamin
ekg st y kselmesine yol a an nedenler
EKG:ST yükselmesine yol açan nedenler
  • Electrolytes
  • LBBB
  • Early Rep
  • Ventricular hypertrophy
  • Aneurysm
  • Treatment(pericardiocentesis)
  • İnjury
  • Osborne waves(hypotermia)
  • Non-occlusive vasospasm