禽流感、人流感、 人间禽流感 第二军医大学长征医院 缪晓辉 2005.9.1

1. 禽流感、人流感、 人间禽流感 第二军医大学长征医院 缪晓辉 2005.9.1

2. 一、定 义 禽流感： 是野生鸟类和家禽感染了一种甲型流感病毒，即禽流感病毒以后引起的以体温升高、打喷嚏、头部水肿、呼吸困难、产蛋率明显减少、腹泻等症状呼吸道传染病。被国际兽疫局定为甲类传染病，由称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。按病原体不同，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。

3. 一、定 义 人流感： 也是由流感病毒感染人类引起的一种呼吸道传染病，称“流行性感冒”，或简称“流感”。引起流感的病毒包括甲、乙、丙三型。甲型流感病毒可以感染人类和动物，乙、丙型流感仅感染人类。

4. 一、定 义 人间禽流感： 是由于禽流感病毒感染人类引起的呼吸道传染病，人类感染率不高，但是一旦致病，病死率很高。

5. 二、历史回顾 禽流感： 1878年，意大利发生鸡群大量死亡（鸡瘟的由来），1955 年证实其致病病毒为甲型流感病毒。此后，这种疾病被更 名为禽流感 1983～1984在美国、1992～1995在墨西哥、1999～2001在 意大利均发生禽流感的爆发流行 1997年香港发生了禽流感流行，150万鸡被宰杀，病毒为 H5N1 2003年２月荷兰发生禽流感病毒H7N7流行 2003年12月5日禽流感在韩国爆发，疫情蔓延迅速，至今 该病毒已经在亚洲10个国家和地区出现过不同程度的流行

6. 二、历史回顾 人流感： 1918～1919年发生的流感大流行，估计全世界约死亡4000 万～5000万人 此后在世界各地每隔6－8年发生一次小流行。

7. 二、历史回顾 人间禽流感： 1997年香港禽流感流行时出现了人间禽流感。当年5月1例 3岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月经美国 CDC以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病 毒A(H5N1)引起的人类流感。18人发病，其中6人死亡。 2003年2月香港第二次发生人间禽流感，一个家庭内出现2 例病人，1例死亡。 2003年２月荷兰发生禽流感病毒H7N7流行，出现轻症病 人83例，１名兽医死亡。 2003年12月5日禽流感在韩国暴发，至今该病毒已经在亚 洲10个国家和地区出现过不同程度的流行，至少52人因感 染该病毒死亡

8. 三、流感病毒 流感病毒属于正粘病毒（Orthomyxovirus），大多呈球形颗粒状。正、副粘病毒的区别是以其核酸是否分节段为标准，分节段者为正粘病毒，不分节段者为副粘病毒。事实上，正粘病毒只有流行性感冒病毒一种。

9. 三、流感病毒 结构： 病毒的直径为80～120nm，内有一直径约为70nm 的电子致密核心，是病毒的核衣壳。流感病毒的结构主要包括内部的核心（即核衣壳）和外面的包膜（即病毒囊膜）两部分。核酸为单股负链RNA，甲、乙型流感病毒为8 个节段，丙型为7个节段，每一个节段就是一个基因， 决定流感病毒的遗传特性。根据核蛋白抗原性的不同，可把感染人的流感病毒分为甲、乙、丙三型。

14. 三、流感病毒 分型： 病毒囊膜由内向外可分为内膜蛋白、类脂和糖蛋白三层，其中糖蛋白层由两种糖蛋白刺突组成，一种是神经氨酸酶（Neuraminidase，A），一种是血凝素(Hemagglutinin，HA)。神经氨酸酶是由4 条相同的糖基化多肽所组成的蘑菇状四聚体，具有酶活性，可水解宿主细胞表面糖蛋白末端的N-乙酰神经氨酸，有利于成熟病毒的释放（抗神经氨酸酶抗体能抑制病毒从细胞释放，但没有中和作用）；HA有15个、NA有9个血清型，可以组合成150多个病毒亚型。

15. 三、流感病毒 变异： RNA病毒容易发生变异，有两种形式： 1.抗原漂移（Antigen drift）:病毒自身核酸序列的突 变，包括点突变、插入或缺失突变，致使HA或NA抗原决 定簇发生某些改变，并在免疫人群中被选择出来，这种 变异幅度小，属于量变。变异后可引起中小流行。 2.抗原转换(Antigen shift)：一般是两个病毒株的基因片 断重新组合，形成HA 和/或NA 完全与前次流行株失去联 系的新的亚型，系质变，这种抗原性的转变幅度大,使人 群原有的特异性免疫力消失，可以引起大规模甚至世界 性的流感流行。

16. Influenza Type A Viruses:Antigenic Shift 1889-1977 YearSubtypeCommon Name Source 1889 H2N2 ? 1900 H3N8 ? 1918 H1N1 Spanish flu Avian 1957 H2N2 Asian flu Avian1 1968 H3N2 Hong Kong flu Avian1 1977 H1N1 Russian flu ? 1Reassortant with avian virus

17. 三、流感病毒 命名： 1.病毒亚型命名：根据病毒HA和NA组合： H1N1（人） H5N1、H7N7（禽) 2.同一株不同实验室的发现： 由5个部分组成：型、感染动物、发现地（首次 流行地）、流行株序号、分离年限和病毒亚型 表示方法如：A/鸡/广东/174/04（H5N3）

18. 三、流感病毒 灭活： ·经过56℃，30分钟、60℃，10分钟处理均 会丧失活性；加热到65℃～70℃时只要2 分钟即失活 ·对紫外线敏感，用紫外线直接照射病毒可 以依次破坏其感染力、血凝素活性和神经 氨酸酶活性 ·在阳光直射下流感病毒40～48小时即失活

19. 四、流行病学(禽、人禽流感) 流行特征： ·冬春季节易发生大流行，其他季节可以散发气候 突变、冷刺激、饲料中营养物质缺乏均能促进该 病的发生 ·除野鸟外，各种家禽、猪、马、家猫都能够被感 染，猪、猫等可能成为“中间宿主”，禽流感是一 种典型的“人畜共患”疾病 ·由于高变异速度和变异率，同一时间不同地区流 行的毒株可能存在差异，同一地区不同时间也可 以存在差异 ·人群普遍易感，儿童多见（原因？），所幸目前 感染率不高。禽类接触者为高危人群

20. 四、流行病学(禽、人禽流感) 传播途径： ·飞沫经呼吸道传播（与SARS冠状病毒育别） ·接触传播：经口，黏膜，破损皮肤 ·经口传播：污物—口，粪—口 ·垂直传播？

21. 四、流行病学(禽、人禽流感) 传播链： ·禽 禽 ·禽 人 ·人 人？

22. 五、临床特征 如果广义地看待禽流感的问题，可以理解为历史上任何一次的流感暴发都源于禽流感，而且无论是人流感病毒，还是其流感病毒，都是甲型流感病毒，不难理解，如果禽流感传播到人，也就是一个新型人流感的诞生，因此其临床特征应该是相似的。

23. 临床特征 （一）症状和体征 人类流感的临床特征（一般表现） 潜伏期：1－3天（数小时至4天）。 症 状：急性高热，全身症状较重，呼吸道症状不严重。表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可高达39－40℃，一般持续2－3天后减退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状仍较显著，少数患者可有鼻衄、纳差、恶心、腹泻、便秘等轻度胃肠症状。 体 征：疾病面容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，眼充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊呼吸音粗糙，偶闻及胸膜摩擦音。

24. 临床特征 （一）症状和体征 人类流感的临床特征（分型） 单纯型：最常见，热程3－4天，上呼吸道症状持续1－2周，轻症者类似普通感冒。 肺炎型：病变沿上呼吸道向下蔓延累及肺实质，发热持续时间较长，咳嗽、胸痛较剧烈。可持续干咳，也可有淡灰色痰。严重者有剧咳、血痰，气急紫绀。肺部影像学检查见散在云片状因影。病程长达3－4周。注意：肺炎型和并发肺部细菌或真菌感染是两回事。 中毒型：高热、循环衰竭。可出现休克、DIC、ALI、ARDS，病死率很高

25. 临床特征 （一）症状和体征 禽流感的临床特征 早期症状：类似流感：发热、全身不适、上呼吸道症状（卡他症状不明显）。部分患者有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，眼结膜充血。 重症表现：病情发展迅速，病变迅速蔓延至下呼吸道，胸闷、气促，继续发展为严重的呼吸困难，出现广泛肺炎、ALI、ARDS、肺出血、胸腔积液、TSS，可导致多个脏器功能损害，甚至多脏器功能衰竭（MODS）。 体 征：根据病情的轻重，可出现与器官损害相应的各种体征，其中有半数病人有肺实变体征。

26. 1997年香港18例H5N1病毒感染病例临床特征

27. 临床特征 （二）胸部影像学检查 可行胸部X线摄片或CT检查 ·轻型患者肺部没有异常 ·半数患者胸呈单侧或双侧肺炎，严重者呈实变 （白肺），肺部病变与病情相关 ·少数病人伴有胸腔积液 ·心衰者心影增大和肺部淤血

28. 临床特征 （三）实验室检查 1. 一般实验室检查 血液常规： 急性期，白细胞总数计数不定，可正常或略有减少，淋巴细胞相对增加，或绝对计数减少。血小板减少。并发感染后白细胞计数升高。 生化检查： 如导致肝、肾功能损害，可出现相应的指标异常。高热、液体补充不足、过度利尿等可能出现电解质紊乱。 血气分析： 轻型患者正常，或因过度通气出现代偿性呼碱，严重者根据病情，可以出现各种呼吸性或代谢性酸碱失衡。

29. 临床特征 （三）实验室检查 1.病原学检测 • (1)病毒分离 • ·金标准 • ·采用SPF级鸡胚或敏感细胞系(如Vero、MDCK) • ·通常采用鼻咽拭子、含漱液、气管/肺胞灌洗液等 • ·病毒分离后需经核酸检测和/或血清检测证实 • ·病毒分离后可通过基因测序以确定所分离毒株与既 • 往分离毒株间的关系

30. 临床特征 （三）实验室检查 1.病原学检测 (2)核酸检测 技术：RT-PCR、NASBA等 • RT-PCR：目前常用技术。 • NASBA： Collins RA. et al. (2002). Journal of Virological Methods. 2002, 103( 2): 213-225. Songhua Shan等(上海出入境检验检疫局/2003) Biochemical and Biophysical Research Communications. 2003 , 302: 377–383. 目的基因：H5(HA1、HA0)、NP、NS等。 结果判定: • 阳性：存在AI病毒。 • 阴性：不能依据阴性结果排除AI。

31. 临床特征 （三）实验室检查 3.抗体检测 抗体：抗血凝素(HA)抗体、抗H5特异性体、抗神经氨酸酶 (NP)抗体、等。 方法：免疫荧光技术、 ELISA、血凝抑制试验（关于血凝试验 和血凝抑制试验）。 意义：检测病毒特异性IgM 抗体，单份血清阳性可作为早期诊 断依据检测。检测急性期和病后第3～4 周双份血清(血 清总抗体)，抗体效价增长4 倍以上，提示近期感染。 • 4.抗原检测 • 采用酶、荧光或其他标记单克隆抗体染色，可检出感染细 • 胞内相应的病毒抗原，作为早期特异性诊断。

32. 临床特征 AI病原学检测的常用临床标本

33. 临床特征 （三）实验室检查 生物安全问题：美国CDC推荐  抗原抗体检测：under BSL 2 (test for influenza)  核酸检测：BSL 2 work practices (Class II biological safety cabinet) • 病毒分离：BSL 3+ laboratory conditions （BSL：Biosafety Level）

34. 临床特征 （三）实验室检查 病原学检测由上海市CDC开展，需要有两个实验室平行检测，可与其他具有一定条件的实验室协同。 禽流感疫情的确认要由国家禽流感参考实验室（哈尔滨兽医研究所）检测鉴定。

35. 六、诊断依据 （一）诊断 1.流行病学 当地有禽类流感的流行，在禽类中检测出高致 病性的甲型流感病毒。 有禽类接触史，其中在流行季节，禽类养殖、 运输、宰杀、销售（包括扑杀人员）是高暴露 人群，询问病史时应特别注意。 12岁以下儿童是禽流感告发人群高发有待探索。 2.临床表现 3.实验室检查结果 病原学检查结果尤为重要

36. 诊断 留院医学观察： 有流行病学史和较典型的临床表现。 疑似病例： 有明确的流行病学史和典型的临床表现者，经48～72小时医学观察后仍不能排除人间禽流感，实验室检出核酸和抗体阳性者。 确诊病例： 除上述流行病学史、临床特征和实验室检测结果外，经病毒分离培养出现阳性结果者。

37. 鉴别诊断 （二）鉴别诊断 普通感冒 起病较缓慢，症状较轻，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。 军团病 多见于夏秋季，表现为重型肺炎，白细胞总数增高，并有肝、肾合并症，但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效，确诊有赖于病原学检查。

38. 鉴别诊断 支原体肺炎 支原体肺炎与病毒性肺炎X线表现相似，但支原体肺炎病情较轻，冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。 SARS 临床表现与本病基本相似，流行病学史有一定的特殊性，鉴别诊断依赖于病原学检查。

39. 鉴别诊断 其他，如细菌性（肺炎球菌）肺炎、衣原体肺炎，其他非典型肺炎，肺结核等。另外，要注意与人类甲型流感鉴别。

40. 七、治 疗 （一）对症和支持治疗 加强监测，尤其是病情进展情况和呼吸及生命 体征的监测 卧床休息、营养支持、降温、补足液体量，维 持水电和酸碱平衡 镇咳，祛痰，有咯血者积极止血治疗、胸腔积 液影响呼吸时积极处理 防止脏器损害，保护器官功能。 防止继发感染 必要时要进行心理治疗

41. 治疗 （二）抗病毒治疗 适用于发病的早期。早期的概念？ 1.金刚烷胺和金刚乙胺 　　作用机制是改变宿主细胞的表面电荷，抑制病毒穿入敏感细胞和释放核酸的过程，抑制病毒的增殖。 最近研究证实，部分地区禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

42. 治疗 （二）抗病毒治疗 2.神经氨酸酶抑制剂 作用机制：抑制子代病毒从宿主细胞中释放。 （1）扎那米韦 扎那米韦一般采用吸入剂、鼻喷剂或滴剂、雾化液等剂型，局部给药。但有潜在肺疾病者（哮喘、慢性阻塞性肺功能障碍）通常不推荐使用。 （2）奥司他韦(达菲) 奥司他韦对未接种过疫苗的人群预防有效率＞70％，在接种过疫苗的高龄老年人群保护率为92％。耐受性好。 3.其他抗病毒药物 利巴韦林、干扰素（？）

43. 治疗 （三）并发症（继发细菌感染）治疗 　　出现继发性细菌感染时，应根据临床情况或痰培养和药物敏感试验选用相应的抗菌药物。

44. 治疗 （四）合并症治疗 　　合并心脏病、糖尿病、慢性肝病等其他慢性疾病时，应积极治疗。

45. 治疗 （五）中医中药治疗 按照辨证施治的原则，积极使用中医中药 疫毒犯肺证：可采用清肺解毒，化湿透邪的治法加减 疫毒壅肺证：可采用清热解毒，宣肺化湿的治法加减 肺闭喘憋证：可采用清热泻肺，祛瘀化浊，佐以扶正 　　　　　　的治法加减

46. 八、预 防 监测及控制传染源：一旦发现禽和鸟类感染禽 流感病毒，对病人和疑似病人进行隔离。 切断传播途径：对禽和鸟类养殖场、居家和工 作单位进行彻底消毒，对禽类应采取销毁或深 埋和无害化处理等措施。收治病人的医院要做 好消毒隔离，医务人员个人防护。接触患者时 ，应戴口罩、穿隔离服、戴手套，接触患者后 立即洗手。

47. 八、预 防 生活预防：应加强体育锻炼，避免过劳，提倡 不吸烟。出现疫情时；应尽量避免与禽类接触 ，禽肉、禽蛋应煮熟、煮透后食用；保持室内 空气流通，注意个人卫生；禽流感流行期间， 接触禽类后要立即洗手。 药物预防：需要接触病禽或与人间禽流感病人 接触的医务人员，可以口服金刚烷胺和金刚乙 胺，有一定的保护作用。干扰素喷雾剂喷洒黏 膜或创口也有保护作用。免疫增强剂的作用不 肯定。

48. 八、预 防 疫苗接种：目前流行性感冒的疫苗（甲型H1N1 ，H3N2及乙型流感疫苗）不能预防H5N1禽流感 病毒感染。目前已用H5N1疫苗接种家禽。对出 现疫情地区的高危人群建议注射人流感疫苗， 主要目的是减少感染人流感病毒，防止H5N1与 其他流感病毒株重组，获得在人间传播的能。

49. 谢 谢 !