En plus du soin des maladies, voici venu le temps des soins de santé...

1. Où tout est langage. Où chaque soignant par son comportement est thérapeute ... Gérontologie E.H.P.A.D. En plus du soin des maladies, voici venu le temps des soins de santé... Dr Lucien Mias - http://membres.lycos.fr/papidoc/ Exposé fait à Lausanne le 03/06/93 au colloque "Euromed" organisé par Gérard Proisy "Quadrature" - Annecy Lucien Mias

2. Chronique d'un management participatif Service de Médecine Gériatrie Long séjour Centre Hospitalier de Mazamet 1 - Changer ou disparaître. 2 - Analyse de l'existant. 3 - Qu'est-ce qu'un projet de service ? 4 - Médecine Long séjour : quel projet ? 5 - Réflexions préalables. 6 - Base des choix thérapeutiques. 7 - Où en sommes-nous ? 8 - Conclusion sur le management. Indicateur d'état d'âme des soignants Lucien Mias

3. • La pré-histoire Titre d’un article paru dans le journal "Le Meilleur" décrivant une liste de dysfonctionnements. — Juin 1987 — Un scandale hospitalier sera-t-il étouffé ? • Notre histoire 1 - Changer ou disparaître... Lucien Mias

4. Dans tous les services “d ’aiguës“ du CH la technique de dressage des soignants par décharge d'adrénaline, se résumait à : Si … tu vas te retrouver en Long Séjour! Janvier 88 : analyse du climat Sans grand dessein, le service vivait au jour le jour, ballotté au gré des fluctuations de son environnement. Les soignants étaient dans une perpétuelle incertitude et ne comprenaient pas la finalité de leurs actions. Aucun lien solide n’unissait les SOIGNANTS, si ce n'est : • une seule référence stable : la culture "fonctionnaire" • une seule certitude : la légitimité de leurs habitudes et de leurs droits acquis • un seul objectif :les maintenir contre vents et marées • un grand fatalisme devant les aléas de leur réussite et une résignation devant l'oubli(pour ne pas dire le mépris) dans lequel on les tenait. Lucien Mias

5. - Besoins des malades - Structures - Locaux - Intendance Homo Médicus Jour 1 2 3 4 ... Homo Soignantus - Pilotage participatif. - Réunions de mise à plat des problèmes. - Propositions. Remue-méninges, Ishikawa. - Définition des rôles. - Tout titre est sensé recouvrir une compétence 2 - Analyse de l'existant État des lieux - Comportement des Soignants - Organisation - Encadrement - Lg Séj. sanction - Désespérance soignés/soignants Identification des problèmes Apprentissage du management participatif • Élaboration du projet de soins : en équipe • Lucien Mias

6. 3 - Qu ’est-ce qu ’un projet de service ? • Équivalent de projet "d'entreprise" pris au sens de ce que l'on se propose d'entreprendre. Nécessairement global, il doit servir de référence permanente à la réflexion et à l'action. • C’est un cadre fédérateur tourné vers l'avenir. il exprime une volonté collective, forte et précise, et détermine des principes d'actions et des normes de comportement professionnel. Le projet vise à mobiliser l'équipe, à orienter les décisions des cadres et à conduire l'action dans une direction commune largement acceptée. Il présente 5 caractéristiques Le projet doit répondre à trois questions • C'est un document écrit. • C'est un texte dynamique. • C'est un pacte de participation. • C'est un message du service. • C'est un projet mobilisateur. • A quoi servons-nous ? • Où voulons-nous aller ? • Qu’y gagnerons-nous ? Lucien Mias

7. • Il expose l ’énumération des ATTENTES que le service exprime en contrepartie. • Il débute par l'affirmation ou le rappel des ATTRIBUTS ou caractéristiques du service qui le distinguent des autres services et fixent sa place dans le Centre Hospitalier et son rôle social (Vocation, Mission, Finalité). • L'appropriation du projet par "les autres" nécessite une formule aussi lapidaire que possible, formule frappante : •  Un projet : quel contenu ? • Il se poursuit par l'exposé des ATOUTS du service, de ses compétences distinctives, de ses forces et de ses limites. • Il contient la proclamation des AMBITIONS et des intentions du service pour l'avenir, énoncées de manière mobilisatrice, et même parfois combative. • Il se termine par la définition d'ATTITUDES, à travers des systèmes de valeurs, des normes de comportement et des règles du jeu. •  Devise et logogramme sont les véhicules du projet. Vivre heureux et mourir debout • Le logogramme : identification du service par les partenaires extérieurs et symbolique de l'activité. Logo réalisé par des soignants du Long séjour Lucien Mias

8. 4 - Médecine long séjour : quel projet ? - un service occupé à 100 %, dont 90 % de troubles cognitifs ; - déments incapables de verbaliser leurs besoins ; - besoins qui doivent être répertoriés/satisfaits par les soignants. • Attributs • les soignants par leur rôle propre sont la seule richesse ; • le temps de séjour n'est pas compté. • Atouts - gérer la vieillesse en essayant de VIVRE HEUREUX ET MOURIR DEBOUT • Ambitions • L'existence même des LS est le témoin des limites des thérapeutiques traitant les pathologies d'organes... sinon ils n'existeraient pas. Refaire ce qui a échoué ailleurs conduirait à la désespérance par la persistance de l'échec. • Orienter l'art de soigner autrement et pratiquer des SOINS DE SANTÉ. • Ne pas envisager seulement ce qu'on va faire AUX gens mais ce qu'on va faire AVEC les gens. Les Résidents doivent jouer un rôle dans leur propre devenir. • Méd : globalisation des focalisations organiques ; approche holistique • Infirmiers : bilan des inadaptations et soins de santé. • Aides soignants :  activation des capacités restantes (aider à faire). • Attitudes • Attentes Être reconnusactifs, avec des compétences différentes. Lucien Mias

9. 5 - Mes réflexions préalables de responsable … ès personnalité humaniste "Si tu veux que ton sillon soit droit, accroche ta charrue à une étoile" Proverbe berbère recueilli par Raoul Follereau ... ès qualité de médecin de famille durant 25 ans Sa pratique de médecin de famille l'avait convaincu que : • pour bien vieillir on pouvait perdre des années à farniente (ou sabbatiques) à vingt ans, mais qu'il fallait faire travailler son cerveau sans relâche, toute la vie • la forme et la fonction sont des entités sans relation de certitude : des sillons cérébraux élargis au scanner n’autorisent pas le diagnostic de démence. • on peut apprendre et mémoriser à tout âge de la vie, car la mémoire ne s'use … que si on ne s'en sert pas. •  l'autonomie s'effiloche si, dès la retraite, on devient "chômeur de projet". • La prise de risque calculé est une composante du bonheur de vivre. • la surmédication porte atteinte à la santé sur le plan métabolique et psychologique. Autant que la sous-médicalisation qui ne traite pas l'essentiel Lucien Mias

10. ... les cloisons hiérarchiques - Ne pas être qu'un simple rouage dans l'organisation. - Redéfinir le rôle du personnel d'encadrement : médecin, surveillante, IDE... Réflexions préalables ... bis ... ès qualité de chef de service • Soyez "Vittel", il faut élimi ner ... ... les idées reçues - Consensus médical et social voyant les EHPA et Long séjour comme des impasses statiques de l'échec médical. • Challenge : explorer une voie différente en se basant sur... - L’anthropologie, les organes des sens, l’environnement... - Les distances chez l'homme (ou bulles d'espace). Lucien Mias

11. • Évolution de l'espèce humaine et superposition de couches cérébrales cerveau reptilien + cerveau mammifère + cortex. •sensation +perception intelligence sensori motrice intelligence conceptuelle Les potentialités innées à la naissance sont plus ou moins optimisées ... ••• en fonction de la poursuite de l'utilisation des fonctions à la retraite, pour éviter "le vieillissement immérité, le vieillissement de surcroît, par la non utilisation des fonctions" J-L Albarède  L'affectivité est la clé des conduites motrices : être ignoré est inhibant. Anthropologie et organe des sens... ••• en fonction du milieu : - de la richesse des sensations fournies par l'environnement humain - contre exemple : Victor “ l'enfant loup“ et les autres  “enfants sauvages“. ••• en fonction du type d'activités socioprofessionnelles à l'âge adulte. Lucien Mias

12. La proxémie ou les distances chez l'homme Intime Personnelle Sociale Publique Les envergures, paramètres des bulles entourant la sphère corporelle Les bulles de Hall Intime Sociale Publique Intime et personnelle 12 Lucien Mias

13. Réflexions encore... ... ès qualité de citoyen - Rapport qualité - coût - montant des retraites. - Notion de client et de concurrence : jauger la qualité avec les yeux du client/ famille. ... ès expérience de capitaine - Conditions de travail en Équipe : se rencontrer. Donc unités de 30 lits. - Remise en cause du morcellement taylorien obstacle aux relations humaines ; des habitudes de gestes routiniers à remplacer par des habitudes de perception - Interdépendance des Soignants. - Autonomie, auto contrôle, responsabilité. - Pas de spécialisation, mais formation discontinue permanente. ... ès expérience d ’instituteur - Former et former encore pour pouvoir réformer. - Pratiquer la "subtilisation créatrice“ et encourager les "échecs précoces". - Généraliser le bouche à oreille comme outil de changement. - Évaluer les résultats : on n'a pas la guérison pour critère en Long séjour. - Rôle du savoir, du savoir-percevoir, du savoir-faire, et du faire savoir. ... et illumination Le rôle propre infirmier existe... je l'ai rencontré ! Lucien Mias

14. Ce qui a conduit à 14 Conditions pour mieux travailler ? On travaille mieux quand ... - on va au travail avec plaisir ou tout au moins sans déplaisir ; - on a une activité de recherche ; - le travail est socialement reconnu et donc gratifiant ; - dans son action on découvre le sens de ce qu’on fait ; - il est permis d’organiser les détails de son action selon sa personnalité ; - on n’est pas angoissé (droit à l'insuccès précoce reconnu) ; - on est en situation de sécurité dans l’équipe ; - le but à atteindre paraît accessible eu égard aux résultats intermédiaire ; - on est placé devant la nécessité de trouver des solutions ; - son statut dans le groupe est positif (être ignoré est inhibant) ; - la définition du rôle, n’empêche pas d’interférer dans la hiérarchie ; - on sait que le mode de travail actuel est transposable ailleurs et affine l’intelligence (l’efficacité). ... et quand on a une méthodologie commune d'étude des problèmes - Cinq principes pour résoudre un problème : nécessité, simplicité, économie, efficacité, pré-action. - Utilisation de la grille de V. Henderson : de la démarche de soins à l'évaluation ... en passant par les activités d'éveil. Lucien Mias

15. Avec ces quatre piliers, vous avez les fondements d’un projet solide. Et structuré si vous choisissez comme rôle commun : activer les capacitésrestantes. Les activités thérapeutiques non médicamenteuses RÔLES 6 - Base des choix thérapeutiques • Base économique : optimiser les ressources. • Base management : direction participative. • Base des soins : soins de santé. • Base des rapports médecins/soins infirmiers : interdépendance. - Restructurer l'équilibre de la personnalité (temporo spatiale, comportements...) ; - Réapprendre ou continuer à regarder, observer, décrire ; - Réapprendre ou continuer à mémoriser le passé récent ; - Réapprendre ou poursuivre la connaissance de l'espace du service et du temps ; - Réapprendre ou continuer à s'exprimer, à communiquer avec les autres ; - Recréer et/ou harmoniser son univers intérieur. Lucien Mias

16. Les activités thérapeutiques non médicamenteuses(suite) Modalités • Tout est langage… • Pratique d'activités qui favorisent : - L'appropriation du corps. - La conservation et la rééducation de la perception par des activités d'éveil sensori-motrices à thème et par le travail sur le rythme. - Les relations interpersonnelles par la communauté, le chant, la fête. - La rééducation de l'expression par les groupes de conversation. - Les fonctions créatives par le dessin ... etc. - La détente, la joie, les réminiscences, selon les oeuvres musicales diffusées. Réalisation • Tous capables, avec des compétences diverses. • C'est l'équipe soignante qui prend en charge la démarche de soins. • Les personnes âgées en Long séjour ayant besoin d'un modèle de référence pour se restructurer, le dynamisme chaleureux de tous les soignants est indispensable. • Ce n'est pas la personnalité "exemplaire" qui est recherchée par les Résidents, mais une personne réelle et vivante qui transmet son élan vital. Lucien Mias

17. Homo participantus collocus septicus 7 - Où en êtes vous sur le terrain ? - L'organisation des soins infirmiers est méthodique. - Le "rôle propre" des soins infirmiers est entré dans les acquis. - La compétence et les potentialités de chacun sont reconnues. - La qualité est jugée avec les yeux du client/famille. - Les informations sont données tous les mercredi en groupe - L'innovation a eu lieu à grande vitesse, sans recette ni modèle préétabli. - Le développement du service se fait en équipe, chacun argumentant son apport. - On subtilise toutes les bonnes idées, c'est la "subtilisation créatrice" - On évalue les activités d'éveil à chaque séance. - Toute vision inspiratrice de projet est reconnue. - Toute innovation est publiée, signée du générateur d'initiative, dans le bilan. - Formation en permanence, de façon discontinue. - Hiérarchie de compétence : diriger par l'exemple si on a une responsabilité. - L'encadrement délègue ; et argumente pour convaincre. - Notre critère étant la compétence, nous sommes critiques sur nous mêmes. " La ligne directrice est suivie même s'il y a des variations suivant les Équipes " Lucien Mias

18. RÉSUMÉ CHOIX THÉRAPEUTIQUES : soins de santé (technique et affectivité). PROJET pour les "RÉSIDENTS" :privilégier la vie de la " personne ". STRATÉGIE :activer la dynamique du changement. Piloter et agir. • Si le changement vient souvent de la base, l'exemple éclaire du sommet. •  Rompre le cycle : inaction=>désespérance=>inaction. •  Dynamique des petits pas : valoriser la réussite quotidienne pour faire mieux percevoir que l'impossible d'hier fait partie du réel possible ce jour. •  Organisation des soins : une intelligence organisée et organisante. ACTIONS PAR OBJECTIFS : utiliser et valoriser les compétences •  La définition de l'organisation du travail pour atteindre l'objectif est laissée en première analyse à ceux qui sont en première ligne, sur le front de l'action. • Un objectif stratégique annuel : formation - recherche - action L'expérience ne s'accumule plus, elle se périme SUIVI D'ÉVALUATION •  Bilanter le résultat des actions sur les capacités restantes pour les valider, les orienter et justifier le bien fondé des choix de soins. • Argumenter la demande d'adéquation personnel/charge en travail par des bilans vérifiables de charge en travail. COMMUNICATION AVEC L'EXTÉRIEUR : bilan d'activité annuel en septembre. Lucien Mias

19. 1) Écouter de toutes ses oreilles. 8 - Conclusion - management service "La vision systémique fait une large place au savoir-faire et aux apprentissages " LES TROIS INSTRUMENTS POUR DIRIGER 1) Apporter une vision inspiratrice. 2) Diriger par l'exemple. 3) Pratiquer un management transparent et visible. LA DÉLÉGATION 2) En référer à ceux qui réalisent l'action. 3) Déléguer. 4) Instaurer un management fonctionnel. LES FONDEMENTS DE LA PERFORMANCE : la passion du changement. 1) Évaluer chacun sur sa passion du changement. 2) Créer un climat de challenge.  3) Favoriser les initiatives des champions de l'innovation. Lucien Mias

20. Merci de votre attention ! Lucien Mias