Beta-bloquants en période péri-opératoire

1. Beta-bloquants en période péri-opératoire David Duterque-CCV Cours DES Sept 2005

2. Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery.Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990. • étude prospective - 474 patients - 243 : CAD documentée - 231 : FDR > 2 • monitorage HOLTER péri opératoire - 48 heures avant chirurgie - 48 heures après chirurgie • suivi sur 24 mois

3. Association of perioperative myocardial ichemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery.Mangano DT et al. N Eng J Med, 323 : 1781,1990. • 41 % opérés  ischémie myocardique post-opératoire • impact sur le pronostic à 24 mois  2.8 probabilité décès cardiaque (IC95% : 1.6 - 4.9; p < 0.002)   9.2 probabilité nécrose myocardique (IC95% : 2.0 - 42.0; p < 0.004)

5. n = 1136 • MD = 9% • PMI = 5% • EPMI = 2% (37 +/- 22 h) • DPMI = 3% (74 +/- 39 h)

6. Mortalité : • EPMI : 24 % • DPMI : 21% • MD : 7% • Tropo normale : 3%

8. Ischémie myocardique péri-opératoire

9. IDM en péri-opératoire • Rupture de plaque < 50% • Nécroses sous-endo diffuses : • Stress chir : inflammation • MVO2/TaO2  • Majorité des IDM dans les 48h post-op

10. Lésion myocardique : diagnostic • Risque de complication CV : • Chir générale : < 1% • Chir vasculaire : 3 à 8 % • Onde Q, angor,  CPK-mb • Problème du sous-endo diffus SOUS-ESTIMATION • Troponine Ic +++

11. Effets des BB-

12. Traitement au long cours par - & anesthésie • Interruption des  -  effet rebond • - + agents de l ’anesthésie  interaction = 0 • En pratique  anesthésie  tonus  • Stabilite TA, FC, DC (Prys-Roberts, BJA, 1973) •  retentissement circulatoire de la période péri-opératoire (intubation, analgésie post-op) sans  effets hypotenseurs de l ’anesthésie • Même si chirurgie "difficile" dernière prise avec prémédication

13. (n=132) (n=8) • statistical correlation • - tachycardia  silent myocardial ischemia • - ischemia duration   cTn I (non Q wave PMI)

14. Prévention de complications cardiaques par l ’introduction d ’un - en période péri-opératoire chez le patient à risque coronarien ?

15. ETUDE ATENOLOL Prophylactic Atenolol Reduces Postoperative Myocardial Ischemia Wallace et al. Anesthesiology 1998;88(1):7-17

17. Atenolol vs placebo • Prémedication  POD 6 • IV mg/mg (Max 10) 2 fois par jour : FC > 55, PAS > 100 • PO dès le lendemain si possible : • 100 mg si FC > 65 • 50 mg si FC 55-65 • Holter ECG 7 jours

19.  50% ischémies myocardiques postop

20. Résultats contestés • Arrêt du bêta-bloquant lors de la sortie de l ’hôpital • effet « cardio-protecteur » prolongé sur 2 ans ? • Prise pré-opératoire de bêta-bloquants • 18% groupe aténolol versus 8% groupe placebo (p = 0,02)

21. chirurgie vasculaire lourde - chirurgie aorte abdominale - chirurgiereconstructrice artérielle infra-inguinale • 7 centres : étude prospective. • 1351 patients (1996-1999) -> n = 846 : FDR cliniques > 2 -> n = 173 : échocardio de stress + : haut risque

22. FDR • Age > 70 ans • Angor • IDM : anamnèse, ECG • IC stable , NYHA >= 3 • Diabète • TTT pour TDR ventriculaires

23. 61 patients exclus de l ’étude - 8 -> coronarographie - 53 sont déjà traités par - poursuite  • 2 groupes randomisés - n = 59 groupe « prise en charge standard » et bisoprolol - n = 53 groupe « prise en charge standard » et placebo

24. administration bisoprolol • début 7 jours avant l ’intervention  prise initiale : 5 mg.j-1 • réadaptation 7ème J  objectif (Fc  60.min-1)  si Fc > 60.min-1   10 mg.j-1 • poursuite en post op -> POD30 si IV : metoprolol qsp FC<80 • suspension en péri opératoire  Fc < 50.min-1  et/ou PAS < 100 mmHg effets indésirables = 0

25. POD30 = effet significatif du bisoprolol  décès d ’origine cardiaque et  IDM non mortels bisoprolol 3.4% versus 34 % placebo (p<0.001)

26. Mort "cardiaque" ou IDM

27.    

28. Predictors of Cardiac Events after Major Vascular Surgery : role of clinical characteristics, Dobutamine echocardiography and beta-blockers therapy.Boersma et al. JAMA 2001;285(14):1865 • Réduction de l'incidence des complications cardiaques • si risque faible ou intermédiaire ( 0 à 2 FDR) • si ischémie limitée à moins de 5 segments

29. Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Lindenaueret al. NEJM 2005;353:349-61

30. Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Lindenauer et al. NEJM 2005;353:349-61

31. BB- en pratique

32. Critères d'éligibilité pour l'utilisation péri-opératoire des BB-

33. Contre-indications ABSOLUES • Hypovolémie non corrigée • Décompensation cardiaque aiguë ou évolutive • BAV 2 ou 3 sans EES • Asthme non contrôlé

34. Quel BB- ?

35. Quel BB- IV ?

37. Recommandations d'experts

39. CONCLUSIONS 1) ne jamais interrompre les -  non respect  risque démontrée 2) introduction en pré - opératoire -  stratégie   risque démontrée MAIS respect des CI absolues 3)introduction en pré - opératoire   quelle durée en post - opératoire ?