v gb lr k k zk rh zi gyakorlat a j sa andr s megyei k rh zban n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban PowerPoint Presentation
Download Presentation
Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 45

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban - PowerPoint PPT Presentation


  • 97 Views
  • Uploaded on

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban. Bogdán Rajcs Sándor Jósa András Megyei Kórház Sebészeti Osztály NYÍREGYHÁZA. Fő prognosztikai faktorok. A tumor terjedésének mélysége a bélfalban A tumor falon kívüli terjedésének mértéke Nyirokcsomó státusz

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban' - venecia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
v gb lr k k zk rh zi gyakorlat a j sa andr s megyei k rh zban

Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András Megyei Kórházban

Bogdán Rajcs Sándor

Jósa András Megyei Kórház

Sebészeti Osztály

NYÍREGYHÁZA

f prognosztikai faktorok
Fő prognosztikai faktorok
  • A tumor terjedésének mélysége a bélfalban
  • A tumor falon kívüli terjedésének mértéke
  • Nyirokcsomó státusz
  • A specimen resectios felszíne
  • Tumor perforáció a peritonealis felszínen
  • Távoli áttét
f prognosztikai faktorok k vetkezm nye
Fő prognosztikai faktorok következménye
  • TNM alcsoportok
  • A túlélés rizikójának különbözősége
  • Az alkalmazott kezelési módszer különbözősége
a resectios felsz n jelent s ge
A resectios felszín jelentősége
  • A resectios felszín (CRM) független a Dukes stádiumtól.
  • A resectios felszínen mikroszkóposan visszamaradó tumorrész esetén (R1) is magas a helyi kiújulás kockázata.
  • Tumormentes resectios felszín esetén (R0) alacsony a helyi kiújulás kockázata.
tme hipot zis
TME hipotézis
  • A fejlődéstani alap lehetővé teszi a teljes mesorectum kiirtását.
  • A körkörös fascia körbezárja a rectumfalat, a mellette lévő zsírszövetet, a benne lévő erekkel, nyirokerekkel, nyirokcsomókkal együtt.
  • A mesorectal fascia az elsődleges gátja a végbélrák tovaterjedésének.
  • A mesorectal fascia és a környező szervek fala között van az ún. „Holy Plane”, a sebész által használt, ideális tervezett műtéti vonalvezetés.
a beteg kivizsg l s nak menete
A beteg kivizsgálásának menete
  • Anamnézis
  • Általános vizsgálat
  • Hasi vizsgálat
  • Rectalis digitális vizsgálat
  • Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, INR, CEA, CA19-9, vércsoport)
  • Szövettani mintavétel (endoscopia)
  • Coloscopia, (irrigoscopia, virtuális colonoscopia)
  • Mellkas rtg.
  • Medence MRI
  • Rectal UH
  • Hasi CT
  • Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT)
  • szükség szerinti kiegészítő vizsgálatok (PET/CT, …)
a rectalis digitalis vizsg lat jelent s ge
A rectalis digitalis vizsgálat jelentősége
  • A tumorok több, mint 50%-a a rectum alsó kétharmadában van és jelentős részük tapintható.
  • A vizsgálattal jól megítélhető
    • a tumor nagysága, alakja, kiterjedése,
    • a rectumfal mobilitása,
    • a rectumfal rögzítettsége, helye és annak mértéke,
    • az invázió mélysége
  • Alkalmas a beavatkozásra váró betegek szelektálására.
mri ny jtotta inform ci k
MRI nyújtotta információk
  • Az MRI által felállított stádiumok elsődlegesen a mesorectal fascia, mint hiszto-patológiai egységen alapszanak
  • Az MRI stádium utal:
      • resecabilitásra
      • a helyi kiújulás lehetőségére
      • műtét előtti kiegészítő kezelés szükségességére
  • A controll MRI stádium utal:
      • a tumor méretének megváltozására
      • kuratív műtét elvégezhetőségére
mri el nyei i
MRI előnyei I.
  • Nagy nézőfelület miatt megítélhető az egész mesorectum
  • Magas szintű tér- és kontrasztfeloldó képesség
  • Jól mutatja a különbséget az eltérő szerkezeti rétegek, a tumor és környezete között
  • Jól azonosítható a mesorectal fascia, mely következetesen demonstrálja a tumor lokális kiterjedését a fasciáig
mri el nyei ii
MRI előnyei II.
  • Jól látható a gyakran egyszerre előforduló elzáródás, szűkület, falkiszélesedés. Ennek mértéke jól megbecsülhető.
  • A kép alapján elkülöníthető a tumor és a benignus fibrosis.
  • A malignus és benignus spiculatio közti különbség jól megítélhető.
  • A külső izomréteg jól látható, így pontosan látható, megítélhető a falon kívüli terjedés.
  • A T3 elváltozás láthatósága azon alapszik, hogy a tumor jel beterjed a perirectalis zsírba.
slide15

T4

A MEDENCEFENÉK IZOMZATA INFILTRÁLT

mri h tr nyai
MRI hátrányai
  • Nem tud különbséget tenni T1 és T2 stádium között
  • Korai elváltozás (Tis, T1) lokális kimetszésénél nem alkalmas a helyi invázió megítélésére
  • Nem tudja azonosítani a kicsiny (1-2 mm-es) tumort a nyirokcsomókban
mri ltal lok lisan el rehaladott folyamatot jelez
MRI által lokálisan előrehaladott folyamatot jelez
  • Extranodalis depozitum
  • Vénás invázió
  • Infiltrált mesorectal fascia
  • Az infiltrált mesorectal fascian kívül nyirokcsomók.
mri ltal le rt potenci lisan magas rizik j csoport
MRI által leírt potenciálisan magas rizikójú csoport
  • A tumor:
    • tömeges
    • körkörös
    • prosztatához, hólyagalaphoz rögzített
    • igen mélyen helyezkedik el
rectalis uh el nye
Rectalis UH előnye
  • Pontosan megmutatja a helyi terjedés mértékét T2 (T3?) stádiumig.
  • Különösen alkalmas a nagy villosus adenomák, és kis korai (Tis, T1) elváltozások műtét előtti kiértékelésére.
rectalis uh h tr nya
Rectalis UH hátránya
  • Tumoros szűkület esetén nem használható.
  • A T3 stádiumról az MRI pontosabb képet ad.
  • A T2 elváltozást „felül” stádiumozhatja (overstaged) ha a tumor körül gyulladás zajlik.
  • A bélfalon kívüli kis tumoros depozitumokat nehezen különíti el.
  • Nem tud biztos képet adni a rectum körüli megnagyobbodott nyirokcsomók jellegéről.
  • Sugárkezelés fokozza a primer tumor reflectivitását, így kevéssé pontos lehet a rectalis UH véleményezte stádium.
multidiszciplin ris colorectal team mdt tagjai
Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT) tagjai
  • sebész
  • gastroenterológus
  • onkológus, radioterapeuta (onkoradiológus)
  • radiológus (képalkotó)
  • patológus
mdt d nt se m t t el tt a prognosztikai faktorok figyelembe v tel vel
MDT döntése műtét előtt a prognosztikai faktorok figyelembe vételével
  • műtétet javasol
  • neoadjuvans kezelést és műtétet javasol
  • kiegészítő vizsgálatokat javasol
  • ismételt MDT vizsgálatot javasol
  • palliatiot javasol
neoadjuvans radioter pia el nyei
Neoadjuvans radioterápia előnyei
  • Stádium javulás (down staging)
  • Tumor megkisebbedés (downsizing)
  • Lokális recidiva 
  • Resecabilitás 
  • Sphincter megőrzés 
  • Metastaticus nyirokcsomók 
  • Exstirpatio utáni túlélés  ?
slide25

SUGÁRKEZELÉS ELŐTT

SUGÁRKEZELÉS UTÁN

slide26

SUGÁRKEZELÉS ELŐTT

SUGÁRKEZELÉS UTÁN

neoadjuvans radioter pia h tr nyai
Neoadjuvans radioterápia hátrányai
  • Sphincter károsodása, incontinentia 
  • Non-respondereknél időveszteség 
  • Varratelégtelenség száma 
  • Gáti sebgennyedés gyakorisága 
a m t ti beavatkoz s min s t se kliniko patol giai le r s ut n
A műtéti beavatkozás minősítése kliniko-patológiai leírás után
  • Kuratív:
    • Műtét előtt nem igazolható metastasis.
    • A sebész minden tumort eltávolított, amit a szövettani vizsgálat megerősít.
  • Nem kuratív:
    • Műtét után tumor marad vissza
  • A kurativitás szempontjából nem meghatározható:
    • A specimen spontán perforált
    • A specimen a beavatkozás során perforált
    • A tumor helyi kimetszéssel lett eltávolítva
kontroll mdt vizsg lat m t tet k vet kliniko patol giai le r s ismeret ben
Kontroll MDT vizsgálat műtétet követő kliniko-patológiai leírás ismeretében
  • kiegészítő kezelést nem igényel, gondozás
  • további műtéti beavatkozás szükséges
  • adjuváns kezelés
slide30
Személyes tapasztalat rectum carcinoma miatt nyílt műtéttel operált betegek kezelése kapcsán(n=177)2004.01.01. – 2008.09.30.
neoadjuvans kezel s gyakorlatunkban
Neoadjuvans kezelés gyakorlatunkban
  • Preop. radioterápia:

T2, T3 tumor

0-12 cm (alsó kétharmad)

nincs távoli áttét

  • Preop. radio + chemoterápia:

T4 tumor

  • Preop. radioterápia

4-5 hét időtartam

>40 Gy össz sugárdózis

neoadjuvans radioter pia
Neoadjuvans radioterápia

(n=177)

  • radioterápiában részesültek száma: 73 (41,2%)
a tumor lokaliz ci szerinti megoszl sa
A tumor lokalizáció szerinti megoszlása

(n=177)

  • felső harmad: 83 (46,9%)
  • középső harmad: 46 (26,0%)
  • alsó harmad: 48 (27,1%)

94 (53,1%)

m t ti t pus megoszl s
Műtéti típus megoszlás

(n=177)

resecabilis: 172

  • resectio (AR): 134
  • Hartmann: 12
  • exstirpatio (APE): 26

irresecabilis: 5

anus prae: 4

lap. explor.: 1

APE

H

AR

resectiok ar megoszl sa
Resectiok (AR) megoszlása

(n=134)

  • tehermentesítés nélkül: 83 (61,9%)
  • tehermentesítéssel: 51 (38,1%)

(kacs ileostoma)

a resectio lok lis kiterjeszt se
A resectio lokális kiterjesztése

(n=172)

  • hysterectomia: 7
  • adnexectomia: 5
  • vagina resectio: 4
  • cystectomia: 2
  • partialis cystectomia: 3
  • prostatectomia: 1
  • vesica seminalis eltávolítás: 5

Összesen: 27 (15,7%)

t st dium szerinti megoszl s
T stádium szerinti megoszlás

(n=177)

  • Tis: 2
  • yT: 3
  • T1: 6 (3,4%)
  • T2: 33 (18,6%)
  • T3: 108 (61,0%)
  • T4: 25 (14,1%)

T4

T2

T3

resectios felsz n patol gus ltal megadva
Resectios felszín patológus által megadva

(n=172)

  • R0: 143 (83,1%)
  • R1: 3
  • R?: 11
  • CRM <1 mm: 3
  • megnyílt a bél: 4
  • R2: 8 (4,7%)

21(12,2%)

n st dium megoszl sa
N stádium megoszlása

(n=172)

  • N0: 84 (48,8%)
  • N1: 54 (31,4%)
  • N2: 34 (19,8%)

88 (51,2%)

v n s inv zi megoszl sa
Vénás invázió megoszlása

(n=172)

  • Vénás invázió + 62 (36,0%)
  • Vénás invázió - 110 (64,0%)
dukes st dium szerinti megoszl s
Dukes stádium szerinti megoszlás

(n=172)

  • A stádium: 6 (3,5%)
  • B1 stádium: 17 (9,9%)
  • B2 stádium: 49 (28,5%)
  • C1 stádium: 34 (19,8%)
  • C2 stádium: 42 (24,4%)
  • D stádium: 24 (14,0%)

76 (44,2%)

intraoperat v s korai postoperat v m t ti sz v dm nyei
Intraoperatív és korai postoperatív műtéti szövődményei

(n=177)

  • ureter sérülés 1
  • urethra sérülés 1
  • hasűri vérzés 2
  • vérzés az anastomosis vonalból 2
  • gáti seb haematoma 2
  • ileus 5
  • sebszétválás 2
  • sebgennyedés: 12
  • bélelhalás 1
  • anastomosis insuffitientia 9

Összesen: 37 (20,9%)

postoperat v suppuratio
Postoperatív suppuratio

(n=174)

  • gáti (APE): 5
  • hasfali:7

(5/26=19,2%)

12(6,9%)

a korai postoperat v szakban kialakult klinikailag szlelt anastomosis insuffitientia
A korai postoperatív szakban kialakult klinikailag észlelt anastomosis insuffitientia

(n=134)

  • reoperációt igényelt: 5 (3,7%)

végcolostoma 3

kacs ileostoma 2

  • konzervatív terápia: 4 (3,0%)

9 (6,7%)

korai postoperat v mortalit s
Korai postoperatív mortalitás
  • műtétet követő 30 napon belül 3 beteg hunyt el, mindhárom exploratív laparotomia, palliatív colostomia végzése után (1,7%)