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Expositions aux Infections Nosocomiales - Accidents par Exposition au Sang

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  1. Expositions aux Infections Nosocomiales - Accidents par Exposition au Sang Rôle du médecin du travail Dr.V. LECHEVIN SCPP - ULB ERASME

  2. Fonctions du médecin du travail au sein d’un hôpital? • Analyse la plus personnalisée possible des risques intra - hospitaliers et des conditions de travail (rôle de conseiller en prévention) • Surveillance médicale régulière compte tenu des risques existants (chimiques, biologiques, physiques, psycho-sociaux,…) • Analyse, suivi et surtout prévention des A.Tr. et des M.P. • Disponible pour l’ensemble du personnel ( salarié, indépendant, sous-traitant, intérimaire, stagiaire…): cf textes légaux « extension de la surveillance de santé »

  3. Collaborations nécessaires A l’intérieur de l’hôpital: • Entre conseillers en prévention (gestion des risques, psychologue, ergonome, médecin du travail,…) • Avec le médecin hygiéniste et son équipe • Avec des médecins référents A l’extérieur: • Médecin traitant, spécialistes traitants • Médecin conseil de mutuelle, d’assurance • FMP, ISSP • Organismes de contrôle agréés

  4. Contexte « risques biologiques »? Deux notions: • Exposition aux infections nosocomiales • Inhérente à la fonction de soignant/personnel hospitalier au sens large • Concerne tout risque de transmission de micro - organismes en dehors de la notion « accident de travail » • TBC, méningo, CMV,…gale, herpes, MRSA,… • Accident par exposition au sang et liquides biologiques • Clairement documenté comme accident du travail: travail - cause soudaine/événement extérieur - lésion • Germes transmissibles par le sang et liquides biologiques

  5. Mode de fonctionnement PLURIDICIPLINARITE et CONCERTATION • EIN: • Médecin du patient ou responsable hiérarchique • Hygiène Hospitalière • Médecin du Travail • AES: • Médecin du patient • Médecin de garde • Médecin du Travail

  6. Exposition aux Infections Nosocomiales (EIN) • Trajet du patient • Répertorier et cibler le personnel de contact • Effectuer le suivi et/ou la chimio prophylaxie adaptée au contact « EIN » • Mise à disposition de traitement raisonnablement choisi • Déclarer une éventuelle M.P.

  7. Cas spécifique: la Tuberculose Quelques Définitions • Infection tuberculeuse: stade asymptomatique, aucune anomalie clinique et/ou radiologique, seule l ’ID est positive. - Virage:* si l ’ ID, négative max. deux ans plus tôt, devient positive * si l ’ID douteuse devient positive dans les deux ans et différence d ’induration > 10 mm - Tuberculose latente (LTBI): si pas d ’antécédents d’ ID2 connus ou si le passage test négatif-test positif est supérieur à deux ans

  8. DEFINITIONS(suite) • Tuberculose active: TBC évolutive. Les lésions sont confirmées par examen soit bactériologique, soit radiologique, soit anatomo-pathologique, soit plusieurs de ceux-ci. Exceptionnellement, le diagnostic est clinique. • Forme pulmonaire: la plus fréquente • Forme extra-pulmonaire ou multiple

  9. DEFINITIONS (SUITE) • Tuberculose inactive: TBC séquellaire sans signe d ’activité radiologique et/ou bactériologique. Les séquelles traitées ou non traitées apparaissent à la RX du Thorax: lésions fibrotiques sous forme de nodules ou petits foyers irréguliers, parfois partiellement calcifiés, sans flou périlésionnel. Elles peuvent se réactiver.

  10. I D réaction à la Tuberculine • Tuberculine danoise: « COPENHAGUE », existe en flacon de 1,5 ml ou de 5 ml, boîtes de 10 flacons. • ID: injection de 0,1 ml de tuberculine en intradermique (papule) : correspond à 2 unités (2 U) • Lecture de l ’ID : 48 à 72 heures après l ’ injection (maximum 120 heures après l ’ injection). • Pas de contre-indication, excepté des antécédents de TBC active traitée, ou de virage traité ou non.

  11. INTERPRETATION DU TESTinfluencée par divers facteurs ( âge, immunité, contacts, BCG, prévalence de TBC dans le groupe considéré,…) • TYPE D ’INDURATION: • Type I: dur (comme du plomb de chasse, avec phlyctènes éventuelles) • Type II: dur, limites bien nettes • Type III: moyennement dur, contours moins bien délimités • Type IV: à peine palpable (mais légèrement bombé; ce n’est pas un simple érythème)

  12. INTERPRETATION DU TESTCritères de positivité • < 5mm: négatif • 5 - 9 mm: • Négatif en général • Positif si immunité amoindrie (ex: VIH/SIDA) • Douteux chez les personnes de plus de 65 ans et les contacts avec une TBC potentiellement contagieuse (BK + ex. direct)

  13. Critères de positivité (suite) • 10 - 17 mm: • Douteux en général • Positif : • Âge de moins de 6 ans et plus de 65 ans • Contacts avérés avec une TBC potentiellement contagieuse (même si BK - ex. direct) ou contacts potentiels (milieux de travail ou stages à risques) • Groupes à risques (SDF, toxico., provenance de pays à haute prévalence de TBC, prisonniers,…) • Facteurs de risques associés : immunité amoindrie ( VIH/SIDA, pathologies ou traitements immunosuppresseurs,..), lésions fibrotiques • Induration I ou II • > ou égal à 18 mm: positif dans tous les cas

  14. TRAITEMENT PREVENTIF • Pourquoi: Chez les personnes immunocompétentes infectées par le BK, le risque de développer une TBC est de 10% sur toute une vie ( avec un risque accru essentiellement dans les deux premières années). Ce risque passe à 10% par an chez les immunodéprimés. • Chez qui: ID positive sans anomalie clinique et radiologique: • Si infection récente: virage confirmé, enfants de moins de 6 ans, contacts récents, étroits, fréquents avec une TBC potentiellement contagieuse • Si facteurs de risques: VIH, groupes à risques, co-facteurs (diabète, IR,maladies ou traitements immunosuppresseurs), lésions fibrotiques non ou mal traitées.

  15. TRAITEMENT PREVENTIF Pertinence du traitement…à évaluer... • Adhésion au traitement • Age du patient : > 35 ans, la toxicité hépatique de l ’INH augmente • Alcoolisme : potentialise les effets hépatiques de l ’INH • Grossesse • Signes cliniques et/ou biologiques d ’ hépatite active

  16. TRAITEMENT PREVENTIF • Mise au point préalable: • RX thorax • Tests hépatiques • Traitement • INH 5 mg/kg/j (max. 300mg) pendant 6/9 mois • (monothérapie adaptée si germes résistants connus) • Surveillance pendant le traitement: Tests hépatiques

  17. Cas spécifique: TBC Deux systèmes de surveillance sanitaire coexistent: • Dépistage systématique • Dépistage ciblé avec notion précise de patient source => meilleure efficacité de la chimio prophylaxie éventuelle => nécessite une collaboration active du personnel Entre 1,8 et 3,5% de virages vrais par an dont 80% traités prophylactiquement

  18. Petite question éthique… …Que faire avec un membre du personnel porteur chronique de MRSA?

  19. A.E.S. - Que faisons-nous à Erasme: • Suivi médical et sanguin • Vaccinations • Equipements de protection individuelle, collective • Suivi des A.E.S. • Enquête nationale des A.E.S. ( I.S.P.)

  20. VACCINATIONS HBV. • HEPATITE B: ENGERIX B ou HBVax • Schémas de vaccinations: • 0-1-2-12 mois • 0-1-6 mois ( préférence ) • HEPATITES A+B: TWINRIX • Schéma de vaccination: • 0-1-6 mois

  21. Suivi de la vaccination HBV. • Sérologie Anti-HBs à effectuer 1 à 2 mois après la vaccination complète. • Evaluation de la réponse immunitaire (titrage des Anti-HBs) • > 10 mUI/ml : positif • < 10 mUI/ml : mauvais répondeur • 0 : non répondeur

  22. Les vaccins actuellement commercialisés induisent de très bons taux de séroconversion chez les jeunes (enfants et adolescents): > 95 % • Chez l ’adulte de moins de 40 ans : > 90 % • Après 40 ans : < 90% ( à 60 ans : 75 % ) • 8 à 9 % de mauvais et non répondeurs ( 5% de non répondeurs )

  23. Facteurs de non réponse à la vaccination HBV. • Age • Facteurs liés aux vaccins: doses, calendrier, site,… • Facteurs liés à l ’hôte: • Facteurs génétiques • Tabagisme • Obésité • Infection HIV • Sexe masculin • Maladies chroniques (diabète, cancer, insuffisance rénale)

  24. Réponse des non répondeurs à des doses supplémentaires. • Adultes : • 1/3 répondent après deux doses supplémentaires • 1/2 répondent après trois doses • Réponse meilleure chez les mauvais répondeurs que chez les non répondeurs • Si non réponse après 6 doses : ? • Si réponse après revaccination, induction d ’une mémoire immunitaire • Essai du vaccin combiné A+B • Problème financier… F.M.P.

  25. A.E.S. Travailleurs concernés: • Membres du personnel • Stagiaires (médecins, kiné, infirmiers,…) • Indépendants • Sous-traitants • Intérimaires • Médecins visiteurs,...

  26. AES • Premiers gestes • Peau ( polyvidone iodée ou eau de Javel diluée au tiers ) • Nez, bouche ( rinçage abondant à l ’eau ) • Yeux ( rinçage au serum physiologique ) • Déclaration d ’accident - évaluation du patient source • Évaluer le risque (PS: patient source) • Déclarer l ’accident: Suivre la Procédure de la garde: • Document de déclaration • Certificat de premier constat • Suivi et prophylaxie • HBV • HCV • HIV

  27. Evaluation du risque de transmission • Nature des liquides biologiques: • Sang et liquides biologiques teintés de sang • Sperme, sécrétions vaginales • LCR, liquide pleural, péritonéal, amniotique,.. • Tissus • Instrument contaminé par un de ces liquides • Type et sévérité de l ’exposition: • Percutanée: AC (IA,IV,IM,SC), AP, OC • Muqueuse • Cutanée (peau lésée) • Evaluation du P.S.: Information et Consentement • Connu • Inconnu : collaborant, non collaborant, parti • Si co-infection HCV et HIV: risque de conversion: + important, + tardif ( ! Controversé ! )

  28. Exposition percutanée au sang • P.S. Ag HBs + et Ag Hbe + = 30 % • P.S. Ag HBs + = 10 % • P.S. HCV + = 3 % ( 2,2 %) • P.S. HIV + = 0,3 % ( 0,23%)

  29. Risques de transmission HIV • EXPOSITION AU SANG • Percutanée : 0,3 % • Muqueuse : 0,1 % • Cutanée (peau lésée) : < 0,1 % • EXPOSITION AUX AUTRES LIQUIDES • Transmission non quantifiée

  30. Suivi HBV (PS + ou inconnu) • HCW vacciné et Anti-HBs > 10 mUI/ml : rien • HCW vacciné et Anti-HBs proche de 10 mUI/ml: • Nouvelle injection d ’une dose du vaccin (ENGERIX B) • HCW vacciné et Anti-HBs < 10 mUI/ml: • Nouvelle injection d ’une dose du vaccin et gammaglobulines spécifiques ( HEPATITIS B ampoule de 1,5 ml dosée à 300 UI/1,5 ml: 3 à 4 ampoules ) • HCW non vacciné : • Injection d ’une dose de vaccin et gammaglobulines spécifiques • Vaccination à poursuivre

  31. SUIVI HBV ( PS -) • Rien si HCW vacciné • Occasion de débuter la vaccination

  32. SUIVI HCV • PS négatif (anticorps) : contrôle séro. à 3 mois • PS inconnu : contrôles à 3 et 6 mois • PS connu positif (anticorps) : • PCR et test ELISA à 3 semaines (2 et 3 mois) • Test hépatique (ALT) • Test ELISA à 6 mois

  33. Quid d ’une Hépatite C aiguë Envoi chez l ’hépatologue => Traitement de la phase aiguë de l ’hépatite C : Interferon Peg. / Ribavirine

  34. SUIVI HIV • PS négatif : contrôle à 3 mois • PS inconnu et parti : contrôles 3,6, 12 mois • PS à haut risque HIV + ou connu HIV + : • Chimioprophylaxie à commencer dans les toutes premières heures suivant l ’accident, si information et consentement de l ’accidenté: Trithérapie versus bithérapie antirétrovirale d ’une durée de 4 semaines. • Suivis sanguins à 15 jours, 1,3,6,12 mois

  35. Chimioprophylaxie anti - VIH. • COMBIVIR * 2 comprimés par jour • ZIDOVUDINE ( Retrovir* ) dosée à 300 mg • LAMIVUDINE ( Epivir* ) dosée à 150 mg • KALETRA* 2 x 2 comprimés par jour • LOPINAVIR dosé à 200 mg • RITONAVIR dosé à 50 mg

  36. Effets secondaires et précautions • Céphalées, nausées, diarrhées • Anémie, leucopénie • Myalgies • Eruptions cutanées • Fonction hépatique, rénale • Hémato • Grossesse, allaitement • ATTENTION: interactions médicamenteuses importantes: avis médical spécialisé requis!!

  37. Transmission de pathologies infectieuses en institutions de soins. • Risques de contamination du soignant par le soigné • Risques de contamination du soigné par le soignant

  38. Risque de transmission d ’un chirurgien Ag Hbe + lors d ’une intervention chirurgicale.( Bell, 1992 ) = probabilité de blessure chez le chirurgien pendant une intervention ( 2,5 % ) X probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec la plaie du patient ( 32 % ) X probabilité de transmission de HBV après A.E.S. ( 3% - 30 %) = 0,024 - 0,24 pour 100 = 1/4200 - 1/420 interventions Et si le chirurgien est Ag Hbe -?

  39. Risque de transmission d ’un chirurgien HCV RNA + lors d ’une intervention chirurgicale.( Ross, 2000 ) = probabilité de blessure chez un chirurgien durant une intervention chirurgicale ( 2,3 % ) X probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec la plaie du patient ( 27% ) X probabilité de transmission de HCV après AES ( 2,2 % ) = 1,4 pour 10 000 = 1/7000 interventions Risque variable en fonction de la charge virale du chirurgien, du port de gants, des procédures chirurgicales à haut risque,..

  40. Risque de transmission d ’un chirurgien HIV + lors d ’une intervention chirurgicale.( Bell, 1992 ) = probabilité de blessure chez un chirurgien durant une intervention chirurgicale ( 2,5 % ) X probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec la plaie du patient ( 32 % ) X probabilité de transmission de HIV après AES ( 0,03 à 0,3 % ) = 2,4 à 24 par million = 1/420 000 à 1/42 000 interventions Risque résiduel lié au HIV en transfusion : 0,73 par million soit 1/1 370 000 dons

  41. Prévention de la transmission « soignant-soigné » - ASPECTS ETHIQUES. • Précautions standards, vaccination HBV • Amélioration des techniques opératoires et du matériel • Incitation au dépistage des soignants??... • Limitation de leur activité???...

  42. Et les équipements de protections? ... OBLIGATION DE L ’EMPLOYEUR...? • Collectifs • Organisation de travail • Techniques de travail • Matériel utilisé (collecteurs à objets piquants, tranchants) • Matériel de sécurité ( 4 générations: gestes spécifiques à 2 mains, 1main, automatique après geste d ’activation, passif sans geste d ’activation ) • Individuels: • Gants • Masques • Lunettes, visières de sécurité

  43. LES GANTS ... Taux de perforation des gants chirurgicaux après intervention (Johannet 1997): • 4 auteurs • Nombre de gants testés allant de 1000 à 1500 • Gants (SP): taux de perforation de 12 à 17% • Gants externes (DP): taux de perforation de 11 à 19% • Gants internes (DP): taux de perforation de 2 à 6% • Gants témoins non utilisés: de 0 à 2% Etude cas-témoin CDC : pas d ’effet protecteur en cas d ’exposition au VIH

  44. Recommandations (consensus...?) concernant la prise en charge des soignants identifiés AgHbe+, VIH+ ou VHC+ • Respect des mesures pour minimiser le risque d ’exposition au sang • Port d ’une double paire de gants lors de soins en routine, quels que soient les soins effectués • Ne pas pratiquer des actes invasifs exposant au risque de TPS et TSP, en particulier avec risque de re-contact (gestes avec objets vulnérants dans une cavité aveugle en dehors du contrôle de la vue) • Formation spécifique et renforcée concernant le risque de transmission des virus par le sang • Ne pas les exclure des soins aux patients sur le seul critère de positivité • Ils ont le droit au respect du secret médical et de l ’anonymat

  45. Enquête ISSP: surveillance des AES dans les hôpitaux belges. OBJECTIFS: • Diminuer pour le personnel hospitalier le risque infectieux induit par les AES • Identifier • les catégories professionnelles cibles • Le matériel et les activités à risque • Améliorer les mesures de prévention • Développer du matériel et des procédures de soins plus sûrs

  46. Méthode standardisée pour la collecte des informations sur les AES • Résultats suivis dans le temps et comparés avec les autres hôpitaux par un feed-back confidentiel • Démarrage d’enregistrement le 1er juin 2003 • 77 hôpitaux enregistrent les AES: résultats préliminaires de 35 hôpitaux (18% des hôpitaux belges)

  47. RESULTATS… Nombre d’AES rapportés et problème de sous- rapportage • 9,9 AES par 100 lits par an (9,4 par piqûre et 0,5 par éclaboussure) ou 11,7 AES par 100 lits occupés par an • Grande variation inter hospitalière: de 2,3 à 20 AES par 100 lits par an • Variation e.a. liée à la durée de séjour, au type et à la taille de l’hôpital, à l’utilisation ou non de matériel de sécurité et des mesures universelles • Beaucoup d’AES ne sont pas déclarés

  48. Catégories professionnelles • 67% des AES déclarés par les infirmiers • 7% par les médecins • 9% par le personnel logistique • 7% par les étudiants • 3% par le personnel paramédical

  49. Lieu de l’AES • 38% : chambre du patient • 18% : QOP • 12% : en dehors de la chambre (couloir, salle de soins,..) • 8% : Urgences • 3% : USI • 3% : labo • …

  50. Aiguilles creuses et objets tranchants • 3/4 des AES par piqûre : aiguilles creuses • Instruments tranchants/piquants : aiguilles de suture (6%), bistouris (6%), lancettes (6%) Actes réalisés • Plus d’1/3 des cas: administration de liquide/geste de routine (44% en retirant l’aiguille, 29% lors du rangement ou l’élimination)