Un caso di nefrite interstiziale acuta granulomatosa associata a FANS

1. Un caso di nefrite interstiziale acuta granulomatosa associata a FANS Vincenzo Arena (1), Gianfranco Zannoni (1), Luca Valerio (1), P.Fulignati (2), M.G. Porri (2), Elisa Gremese (3), Arnaldo Capelli (1) (1) Istituto di Anatomia Patologica (2) Unità operativa Nefrologia e Dialisi (3) Divisione di Reumatologia Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

2. Diversi farmaci possono causare danno renale e fra questi i FANS occupano, per il loro uso comune, un ruolo prevalente. Le sindromi cliniche da danno renale tradizionalmente associate ai FANS comprendono l’insufficienza renale acuta, la nefrite tubulointerstiziale acuta, la ritenzione idrosalina e l’ipertensione. A queste sindromi cliniche corrispondono numerosi quadri istopatologici, il più comune dei quali è la nefrite tubulointerstiziale.

3. Descriviamo il caso di una paziente che giungeva al centro di Nefrologia del nostro policlinico per una insufficienza renale acuta con creatininemia di 12.5 mg/dl e azoto ureico di 125 mg/dl.

4. Escluse cause infettive o autoimmuni, a fronte di un danno glomerulare e tubulare che si mostrava ingravescente, si è proceduto alla biopsia renale che ha mostrato un infiltrato infiammatorio cronico interstiziale, con presenza di granulomi a limiti netti, in assenza di necrosi e di vallo linfocitario con evidenza di cellule giganti multinucleate.

7. A livello tubulare si evidenziavano cilindri ialino-granulosi, un solo glomerulo era in scleroialinosi mentre gli altri mostravano un modesto aumento della cellularità mesangiale. Veniva pertanto posta diagnosi di nefrite interstitiziale granulomatosa simil-sarcoidea.

8. L’infiltrato infiammatorio linfocitario era a carattere sparso, senza accumuli perivascolari.

9. La paziente dichiarava in anamnesi che nel mese precedente aveva fatto uso/abuso di FANS per una cefalea. La terapia cortisonica prontamente intrapresa ha determinato una completa remissione della sintomatologia con ripristino della funzione renale.

10. Discussione • Le nefrite interstiziale granulomatosa (GIN) è una forma di nefrite interstiziale in cui l’infiltrato contiene macrofagi epitelioidi, spesso accompagnati da cellule giganti multinucleate.

11. Solitamente è secondaria a sarcoidosi, TBC o Granulomatosi di Wegener, ma è stata anche descritta in quadri di IRA da farmaci. In 46 casi di GIN descritti da Bijol et al., il 45% risultava associato a farmaci ed il 29% a sarcoidosi. Su 22 casi di nefrite interstiziale acuta da farmaci studiati da Vanhille et al. otto (il 36%) presentava granulomi alla biopsia.

12. Tra i farmaci, sono in primo luogo coinvolti antibiotici, ma anche anticonvulsivi e FANS, sebbene sia per questi ultimi una manifestazione rara.

13. Si ritiene che la patogenesi della GIN implichi una ipersensibilità di tipo ritardato, ma è stato suggerito che la formazione dei granulomi si verifichi quando la stimolazione antigenica e l’attivazione macrofagica sono prolungati.

14. La presenza dei granulomi, sebbene manchino trial di dimensioni adeguate, non sembra essere un fattore prognostico negativo.

15. Questo caso richiama l’attenzione sulla necessità che i medici tengano conto della possibilità di questa reazione avversa, dal momento che un’accurata e tempestiva diagnosi associata alla sospensione del farmaco può prevenire una insufficienza renale potenzialmente fatale.

16. Bibliografia • Bijol V et al.; Granulomatous Interstitial Nephritis: a clinicopathologic study of 46 cases from a single institution. Int J Surg Pathol 2006; 14:57-63. • Vanhille PH, et al.; Drug-induced granulomatous interstitial nephritis; Proc Eur Dial Tranpslant Assoc, 2003; 20:646-649. • House AA et al. Anti-Inflammatory Drugs and the Kidney. Int J Artif Organs. 2007 Dec; 30(12):1042-6.