Basiscurriculum Systemische Therapie, Teil IV, 14. 6. 2013

1. Basiscurriculum Systemische Therapie, Teil IV, 14. 6. 2013 WILLKOMMEN !

2. Die Fortbildungsinhalte im Überblick • 8. 3. 2013: Einführung in Systemisches Denken, die „Grundprinzipien“ (Wagner) • 19. 4. 2013: die Umsetzung systemischen Denkens in der Psychiatrie – (Jelem) • 17. 5. 2013: theoretische Grundlagen systemischer Therapie, „das systemische Interview als Intervention“, (Wagner) • 14. 6. 2013: ausgewählte Interventionen (Wagner), Fallvignetten

3. Frühe VT: Operante Konditionierung Frühe Psychoanalyse: Triebtheorie frühe Familientherapie: interaktionelle Perspektive

4. Mentalisierungs-basierte Psychotherapie (P. Fonagy) Schematherapie (J. Young) hypnosystemische Therapie: Fokussierung intrapsychischer Prozesse (Ciompi: FDV-Programme), Ressourcen, Ziel – Auftragsfokussierung, erkenntniskritische Position

5. Die konstruktivistische Perspektive Die interaktionelle Perspektive Ressourcen-orientierung Die hypnosystemische Perspektive Lösungs-orientierung Die strategische Perspektive Die narrative Perspektive

6. die interaktionelle Perspektive:Kontextualisierung statt IndividualisierungZirkularität statt Linearität • „Symptom als Gemeinschaftsleistung“ • nicht die Analyse der Einzelteile sondern Beobachtung der Wechselwirkungen der Systemkomponenten wird fokussiert) • Ein Phänomen ist dabei Folge vorhergehender Prozesse und gleichzeitig Ursache für weitere Aktionen. • Die lineare Beschreibung sozialer Phänomene (Einbahnstrasse zwischen Ursache und Wirkung) ist nur durch willkürliche Interpunktion möglich. • Die Distanz zur linearen Kausalität führt auch zu einer Infragestellung von „Ursachen“ für psychische Phänomene. • Ein Symptom kann auch als Lösungsversuch verstanden werden.

7. Fallbeispiel Fokus interpersonelle Perspektive(Lit: R. Schwing, A. Fryszer: Systemisches Handwerk) • Anorektisches Mädchen, 16 Jahre, zwei ältere erfolgreiche Geschwister • Vater leitender Manager, Mutter Hausfrau, „Chefin der Familie“, Ehe oberflächlich intakt • Vater äußert wiederholt explizit Anerkennung für „Familienoberhauptsfunktion“ seiner Frau, „bin unendlich dankbar“, „stehe in ihrer Schuld“ • Paargespräch: uneheliches Kind aus Nebenbeziehung, „offiziell“ verziehen, Mann zahlt, kein Kontakt • Funktion der Anorexie?

8. Die konstruktivistische Perspektive: bescheidene Expertenschaft, Systeme sind nicht instruierbar • Es gibt keine verlässliche Erkenntnis. Unsere Wahrnehmungen sagen mehr über unseren Erkenntnisapparat aus, als über das Beobachtete. • Kein Anspruch auf privilegiertes Expertenwissen: Die Theorie bestimmt, was wir sehen können. • Weitgehender Verzicht auf Diagnostik und pathogenetische Modellierungen • Nichttriviale Systeme weisen eine Eigendynamik auf, die sich der genauen Analyse und der Steuerung von außen entzieht. • Lit: A.v. Schlippe, J. Schweitzer: Lehrbuch der Systemischen Therapie und Beratung

11. Expertenschaft für den Veränderungsprozess • Psychische oder soziale Systeme verarbeiten Umwelteinflüsse nur entsprechend ihrer inneren Struktur und ihrem aktuellen Zustand. • TherapeutInnen können Veränderungen anregen, sie aber nicht erzwingen. • Umso wichtiger wird dadurch aber die Fähigkeit, eine therapeutische Beziehung und ein Klima zu gestalten, welches die bestmöglichen Voraussetzungen für Veränderung schafft. • wichtig: subtile Wahrnehmung, Auftragsorientierung, Förderung von Selbstwirksamkeitserwartungen, Flexibilität in der Hypothesenbildung und ein breites Spektrum an Interventionen

12. Lösungsperspektive: Solution Focussed Therapy Steve de Shazer, 1940 – 2005, Schüler von M. Erickson Insoo Kim Berg

13. SFT – die Prämissen • Die Lösung hat nichts mit dem Problem zu tun. (kein Expertenwissen für das Problem, keine Hypothesen über ursächliche oder aufrechterhaltende Muster) • Die Ausnahme ist der Schlüssel für die Lösung. (Lösungen folgen einer weniger komplexen Logik als Probleme.) • Nur die Klientin bestimmt das Ziel. (Vertrauen auf die vorhandenen Ressourcen, kein Expertenwissen über die inhaltlich richtige Lösung)

14. SFT – die vier wesentlichen Bestandteile nach Insa Sparrer • Lösungen in der Gegenwart: Was soll sich am aktuellen Zustand nicht ändern? • Lösungen in der Vergangenheit (Ausnahmen) • Lösungen in der Zukunft (Wunderfrage) • Aufgabenkonstruktion und Verschreibung

15. Skalierungsfragen I • Skalierungen sind ein potentes Mittel zur Unterschieds-erzeugung • Durch Skalierungen wird Sprache und Wahrnehmung in den Dienst der Veränderung gestellt (keine Zustands-beschreibung sondern Veränderungsbeschreibung) • „Auf einer Skala von 1 – 10 – wie schätzen Sie xxx ein?“ • Skaliert werden kann fast alles, z.B. die aktuelle Belastung durch eine Problem, die Zuversicht, das Problem lösen zu können, die Verfügbarkeit von Ressourcen, die Zufriedenheit mit yyy, die Wahrschein-lichkeit eines Ereignisses

16. Skalierungsfragen II • Durch Skalierungen können qualitative (Problem)-Phänomene in quantitative Ausformungen von Lösungsphänomenen übersetzt werden. • Dafür sollte die Skalierung semantisch dem Lösungscode entsprechen (keine Angstskala, sondern Sicherheitsskala) • Durch Skalierungen wird die Komplexität des Erlebens aus Zahlen reduziert und dann zielorientiert wieder „zum Sprechen gebracht“. • Die Idee einer kleinschrittigen Zielannäherung wird eingeführt (evtl. auch Kommazahlen)

17. Aufgaben I – eine Auswahl lösungsorientierter verhaltensbezogener Aufgaben • Tun Sie mehr von dem, was wirkt. • Tun Sie das leichteste von dem, was anders wäre, wenn das Problem gelöst ist. • Mach etwas anderes (Symptomunterbrechung) • irgend etwas anderes • Oder konkreter Veränderungsvorschlag (Ort, Reihenfolge, Dauer, Häufigkeit, Hut, Videoaufnahme,…. • Einführung eines Zufallsparameters: Werfen Sie eine Münze – bei Zahl machen Sie so weiter wie immer, bei Wappen machen Sie etwas anderes (Würfel – gerade, ungerade Zahl,….) • Einführung eines dichotomisierten Entscheidungsprinzips (gerade/ungerade Tage) oder Verhandlung mit dem Klienten (2x pro Woche, 1 x am Tag,….) machen Sie etwas anderes

18. Aufgaben II – eine Auswahl von lösungsorientierten Beobachtungsaufgaben • Beobachten Sie, was sich an Ihrem Leben nicht ändern soll. • Beobachten Sie, was von dem, was in Ihrem Leben bislang nur vereinzelt passiert, häufiger geschehen sollte? • „Freudetagebuch“ u. a. Methoden der Ressourcenfokussierg • Vorhersageaufgaben • Was ist an den Situationen anders, wenn das Problem nicht auftritt (Was passiert, wenn die Ausnahme vorkommt?) – evtl. mit Skalierung verbinden • Beobachten Sie, was Sie tun, wenn Sie den Impuls, sich depressiv zu verhalten, überwinden.

19. Funktion von Beobachtungsaufgaben • Wichtig, wenn Veränderungsbereitschaft niedrig oder unsicher • Klärung von Symptomausprägung im Verlauf • Unterschiedserzeugung (Skalierung) • Kontextualisierung (Problemzusammenhänge) • Ansätze für Handlungsspielraum werden sichtbar • Fokussierung auf Ausnahmen und Ressourcen • Was soll sich nicht ändern, Freudetagebuch • Beobachtung von Ausnahmen beim jeweils anderen (Auflösung neg. Interaktionszyklen) • Beobachtung der Voraussetzungen oder Auswirkungen von Ausnahmen

20. Die narrative Perspektive: Es ist nie zu spät, über sich eine Geschichte der Stärke zu erzählen (U. Russinger) • Michael White, David Epston: „Die Zähmung der Monster“, Carl Auer 1990 • Als narrative Therapeuten fokussieren White und Epston, die „Geschichte“, die Menschen über sich erzählen, weil diese nicht nur frühere Erfahrungen organisiert sondern auch künftige Erfahrung formt. • „Welchen Geschichten erlaubst Du, Dein Leben zu regieren?“ • Wie könnte eine Geschichte der Stärke, des Mutes , der Zuversicht lauten? Wer würde die am ehesten erzählen? • Wie würde Ihre beste Freundin Ihre Geschichte erzählen?

21. Probleme externalisieren, Lösungen internalisieren • In unserer Kultur und Sprachtradition neigen wir dazu, die Person, die ein Problem hat, mit diesem zu identifizieren – „die Person ist das Problem“. • Die Technik der Externalisierung wirkt dieser Tendenz entgegen, indem sie das Problem sprachlich von der betroffenen Person isoliert. • Dies beendet die unproduktive Diskussion über Schuld oder Ursachen des Problems und fördert eine neue Kooperation aller Beteiligten. • Fokussiert werden die Auswirkungen des Problems auf die Betroffenen und die Möglichkeit der Betroffenen, darauf Einfluss zu nehmen.

22. Übungsanleitung zur Externalisierung • Was ist das Problem/das problematische Verhalten? • Finde eine sprachliche Formulierung, in der „das Problem“ von der Person, in der es sich manifestiert, getrennt ist. • Welche Auswirkungen hat „das Problem“ auf das Leben der einzelnen Familienmitglieder und auf ihre Beziehungen untereinander? Wie wirkt sich „das Problem“ auf das Selbstbild der einzelnen Personen aus? • Suche nach Ausnahmen vom Problem oder dessen Auswirkungen in der Vergangenheit bzw. Konstruktion von Ausnahmen in der Zukunft • Fokussiere die Möglichkeiten, auf „das Problem“ Einfluss zu nehmen.

23. Fallbeispiel für Externalisierung • Familie mit 8 jg Sohn Georg, der mit seinen Wutausbrüchen die Eltern und Geschwister „terrorisiert“ • V.a. die 5 jährige Schwester fürchtet sich zunehmend • Ganze Familie ist mit gegenseitigen Schuldzuschreibungen beschäftigt • Externalisierung des „Wutteufels“ • Gemeinsamer Kampf gegen den Wutteufel • Frage an Georg: Was würde dich im Kampf gegen den Wutteufel unterstützen? • „Wer es als erster merkt, schreit „Wutattacke“ und rennt ins Schlafzimmer, dort versammeln sich alle, bis es vorbei ist“

24. Die hypnosystemische Perspektive: durch Aufmerksamkeitsfokussierung vom Problemzustand zum Lösungszustand • Das Problemerleben, die dazu gehörigen Affekte, Bedeutungsgebungen, das Selbstbild und die damit assoziierten Verhaltensimpulse werden ausformuliert. • Der Lösungszustand wird in allen Qualitäten beschrieben. • Notwendig sind: unterschiedserzeugende Fragen – Aufmerksamkeitsfokussierung auf den Zielzustand • Wann ist es anders? (Ausnahmen) - Nutzung von Erfahrung • Wie genau wäre es, wenn es anders wäre? - Nutzung der Vorstellung • evtl. Symbole, Aufgaben, Rituale

25. Nutzung von Symbolen für (Problem- und) Lösungsmuster

26. 3 Fallvignetten • Managerin • Betriebswirtin, erfolgreich, mittlere Leitungsposition • Tochter eines Heurigenwirts, Mutter Hydrocephalus internus • „Stigma“, soziale Isolation, Sozialphobie • BoKu-Studentin • Politisch aktiv, durchsetzungsstark • Rosenkrieg der Eltern • Prüfungsangst • Steuerberaterin • Extrasystolen, Herzangst, früher enge Beziehung zur Mutter • In der aktuellen Beziehung „klammernd“ • „kann mich so nicht leiden“

27. Problem – Lösungs –Gymnastik nach G. Schmidt

28. Fallvignette: Problem – Lösungs – Gymnastiknach Gunther Schmidt(Lit.: Liebesaffären zwischen Problem und Lösung) • Lagerarbeiter, verheiratet, 4 jg. Sohn • Lange Zeit Vorarbeiter, dann durch Kollegen zum Betrug angestiftet • Bedingte Strafe, Kündigung, depressiv, Schuldgefühle • Sozialphobie, Hoffnungslosigkeit, Scham • „Wie konnte ich das tun. Ich habe alles zerstört.“ • „Ich hab mir gar nicht verdient, dass es mir besser geht“

29. Makrointerventionen • Genogrammarbeit • Externalisierung • Familienbrett, u. a. Skulpturierende Verfahren • Therapeutische Briefe, Urkunden, Schuldscheine • Imaginationen, Tranceinduktionen • Arbeit mit inneren Anteilen • Timeline, Arbeit mit Bodenankern • Hausaufgaben (Beobachtungs-, Prognoseaufgaben, paradoxe Verschreibungen, Ordeals, so-tun-als-ob,..) • Rituale

30. Kognitive Informationsverarbeitung und Kompexitätsreduktion– Auswahl an Hypothesen Wahrnehmungsfähigkeiten Was wird nicht gesagt? Entscheidung für eine Intervention, die inhaltlich zur Hypothese passt, die formal zu Persönlichkeit und Zustand der Klientin passt (kognitiv / affektiv / Handlungsebene) und die die Therapeutin glaubwürdig ausführen kann Überprüfung des Prozesses und Fähigkeit, sich von nicht – nützlichen Hypothesen zu verabschieden

31. Genogramm - Interview • schafft Überblick über das Familiensystem • strukturiert die Informationen über das soziale System • wenn möglich 3 Generationen • Wer gehört zu Ihrer Familie? Wer war/ist wichtig? • Wer lebt noch, wer ist wann gestorben, evtl. woran? • schwere Krankheiten, Unfälle, Selbstmordversuche • evtl. Beruf und „besondere Eigenschaften“ • Wie sind die Beziehungen der Familienmitglieder untereinander? • Ressourcenorientierte Fragen: Wer hat Sie besonders unterstützt?

32. Visualisierende Techniken • Etwas aufschreiben (Plakat, Flipchart....) • Etwas zeichnen, Collagen gestalten • Zetteln auflegen • Visualisierung mit Steinen, Münzen, Pölstern • Arbeit mit Bodenankern • Familienbrett • Skulpturen

33. Visualisierende Interventionen – Chancen und Risken • Bilder suggerieren leichter die Idee von Wirklichkeit: „so ist es“ • Photographie – „Ab-Bild“ • Bilder schaffen Eindeutigkeit • Im Bild gibt es keinen Konjunktiv • Mit einem Bild kann man Erfahrung stiften, statt Erfahrung zu reflektieren.

34. Dimensionen der Therapieprozessplanung Affektaktualisierend Förderung der Affektwahrnehmung und - differenzierung Zuhören, Verständnis ausdrücken bestätigen Neues einführen, verstören durch Umdeutungen, Aufgaben Affektdissoziierend Förderung der Affekt- und Impulskontrolle

35. Kurt Ludewig Geb. 1942 in Chile, 1963 in die USA, 1965 nach Deutschland, Klinischer Psychologe und Dozent an der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Hamburg, von 1992 bis 2004 Leitender Psychologe der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie der Universität Münster.

36. Das Familienbrett (FB) I • Das FB wurde 1978 von einer Arbeitsgruppe unter der Leitung von Kurt Ludewig konzipiert. • Es stellt ein einfach zu handhabendes Instrument dar, um abseits von der analytisch oder positivistisch geprägten Testpsychologie familiendynamische Fragestellungen und familientherapeutische Prozesse angemessen zu dokumentieren und zu erforschen. • In weiterer Folge fand das FB in Therapie und Beratungen rasche Verbreitung, weil es erlaubt, ein Beziehungsgefüge mit den Aspekten Nähe, Distanz, Blickrichtung und Untergruppen auf einen Blick darzustellen.

37. Holzbrett 50x50 cm, Holzfiguren in zwei Formen (rund, eckig) und zwei bis drei Größen Die geringe Strukturiertheit des Materials erlaubt vorrangig die Darstellung von Beziehungsmustern anstatt von Eigenschaften Die Stellung der Figuren am Brett bildet nicht die Wirklichkeit ab, vielmehr handelt es sich um eine Momentaufnahme einer subjektiven Wahrnehmung.

38. Das Familienbrett (FB) II –die (Standard) Anweisung • „Ich möchte Sie bitten, für jedes Mitglied der Familie eine Figur zu wählen und die Figuren so aufzustellen, wie sie in der Familie zueinander stehen. Es stehen Ihnen große und kleine, runde und eckige Figuren zur Auswahl. Sie können soviel von der Fläche des Brettes benützen, wie Sie möchten. Die Figuren können weit auseinander oder eng zusammenstehen, jedoch nicht aufeinander. Sie haben Augen, sie können einander also ansehen. Sie haben soviel Zeit, wie Sie brauchen.“ (aus Ludewig, Wilken, „Das Familienbrett“, Hogrefe, 2000)

39. Familienbrett - Anwendungsmöglichkeiten • das „Ankerbild“ • „Sie haben mir jetzt einiges erzählt. Dabei ist in mir folgendes Bild entstanden. Ich will es Ihnen zeigen, damit wir gemeinsam schauen können, ob es ein zutreffendes Bild ist....,“ • Veränderung der Position einer Figur durch die Therapeutin • „Angenommen, ich würde diese Figur so hinstellen, was würde das verändern?“ • Aufforderung an die Klientin etwas zu verändern • „Probieren Sie einmal aus, was sich verändern müsste, damit es Ihnen/Ihrem Mann/Ihrem Sohn.... ein bißchen besser geht...“ • Einführen von Symbolen für das Symptom oder für Ressourcen

40. Das Familienbrett (FB) III –die wesentlichen Vorteile • Reduktion der Komplexität erleichtert den Blick auf das Wesentliche und unterbricht lange Problembeschreibungen. • Ermöglichung einer dissoziierten Betrachtung „von außen“ – die gewohnten Problembeschreibungen treten in den Hintergrund und erleichtern eine eher neugierig – forschende Haltung. • In dieser Haltung fällt der Perspektivenwechsel (das Betrachten des Systems aus der Perspektive einer anderen beteiligten Person) leichter. • Auch das Experimentieren mit Veränderungen (Positionswechsel einer oder mehrerer Figuren) und das Spüren der Auswirkungen wird auf diese Weise erleichtert.

41. Die Nutzung von Bodenankern in der Einzeltherapie • Aufstellung von Familienangehörigen mit der Möglichkeit des Perspektivenwechsels • Arbeit mit aktuell wirksamen inneren Anteilen • „der ehrgeizige Teil“, „der pflichtbewusste Teil“, „die Antreiberin“, „die Störrische“, „die Visionärin“, „die Gewerkschafterin“ • In vielen therapeutischen Sequenzen ist die Einführung einer Metaposition (z.B. „die alte, weise Frau“) hilfreich. • Kombination von Bodenankern und time-line – Arbeit: Markierung des Problemzustandes, eines Zielzustandes und Ressourcen aus der Vergangenheit • Unterscheidung von Körperempfindung und „seelischem Gefühl“

42. Die Anwendung von Bodenankern in der Einzeltherapie - die wesentlichen Vorteile • Nutzung der Körperwahrnehmung als Quelle der Intuition und als Sensor (Wahrnehmen statt Reden) - Die Klientin gelangt vom Erzählen zum Erleben. • Es entsteht ein tranceartiger Zustand, in dem der Kontakt mit dem Unbewussten erleichtert wird. • Statt der Verflüssigung der Beschreibung wird die Möglichkeit des „Erlebens“ geschaffen und damit statt Mehrdeutigkeit eher Eindeutigkeit hergestellt (vgl. de Waal 2004) • Auch das Experimentieren mit Veränderungen (Positionswechsel einer oder mehrerer Figuren) und das Spüren der Auswirkungen wird auf diese Weise erleichtert. • Wechsel von Hinein- und Hinaussteigen: Wechsel von Assoziation und Dissoziation