Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen

1. Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen Eine Einführung Wutke WS 2009-2010

2. Typische Domänen der klinischen Diagnostik im Kontext von Persönlichkeitsstörungen • Identifikation (Beschreibung und Bewertung) von Persönlichkeitsstörungen • Entwicklung von (beschreibenden) Klassifikationssystemen (ICD, DSM, OPD) • Entwicklung von (Meß-)Instrumenten zur Erfassung • (Differential-)Diagnosekriterien für Persönlichkeitsstörungen • Versuch der Klärung von Ätiologien • Entwicklung von (spezifischen) Therapieverfahren • Evaluation (Wirksamkeit) von Therapieverfahren • Identifikation von Risikofaktoren und von Schutzfaktoren • Entwicklung von Präventionsmaßnahmen Wutke WS 2009-2010

3. Entwicklung des DSM-Systems • DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders • Herausgegeben von der American Psychiatric Association (APA) • Erste Ansätze 1840 – Volkszählung bezüglich Schwachsinn und Wahnsinn in den USA • Komplettes Systeme seit DSM-III (1980) • In deutscher Sprache: DSM-III 1984, DSM-III-R 1989, DSM-IV 1994, DSM-IV-TR 2003 • DSM-IV hat die Klassifikationsschlüssel von ICD 9 übernommen (Probleme mit ICD 10) • DSM-IV berücksichtigt geschlechtsspezifische Unterschiede Wutke WS 2009-2010

4. DSM als Multiaxiales System Zu einer Diagnose gemäß DSM-IV gehören Angaben des Zustandes auf jeder der 5 Achsen: • Achse I: Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme • Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen • Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren (die bedeutsam für die psychische Erkrankung sein können) • Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Faktoren (soziales Umfeld, Beruf, Wohnung usw.) • Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala Wutke WS 2009-2010

5. GAF: Global Assessment of Functioning • Skala zur Erfassung des allgemeinen Funktionsniveaus einer Person • Psychische, soziale und berufliche Funktionen werden von Experten auf einem (hypothetischen) Kontinuum von ‚psychische Gesundheit‘ zu ‚psychischer Krankheit‘ eingeordnet • DSM-IV: Achse V • OPD-2: Achse I Wutke WS 2009-2010

6. GAF-Skala: Kategorien Wutke WS 2009-2010

7. DSM-Systematik für psychische Störungen: 16 Störungskategorien auf Achse I und Achse II • Störungen, die in Kindheit und Jugend auftreten • Substanzinduzierte Störungen • Schizophrenie und andere psychotische Störungen • Affektive Störungen • Angststörungen • Somatoforme Störungen • Dissoziative Störungen • Sexuelle Störungen und Störungen der Geschlechtsidentität • Schlafstörungen • Essstörungen • Vorgetäuschte Störungen • Anpassungsstörungen • Störungen der Impulskontrolle • Persönlichkeitsstörungen • Andere klinisch relevante Probleme • Delir, Demenz und andere kognitive Störungen Wutke WS 2009-2010

8. Eigenschaften von Persönlichkeitsstörungen (nach DSM-IV) • sind überdauernde Muster von Erleben und Verhalten • sind stabil über die Zeit • zeigen merkliche Abweichung von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung • sind tief greifend und unflexibel • haben ihren Beginn in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter • führen zu Leid oder Beeinträchtigung, sei es bei den Betroffenen, sei es im sozialen Umfeld • zusätzliche mögliche Bedingung im Gesundheitssystem: sie haben Krankheitswert Wutke WS 2009-2010

9. Beispiel einer Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen (nach DSM-IV-TR) Wutke WS 2009-2010

10. Was sind Symptome? • ein Symptom ist eine qualitative oder quantitative Abweichung vom normalen Verhalten oder normalen Erleben (in Relation zu anderen) oder dem normalen psychischen Zustand eines Individuums • zudem können auch Verhaltens- und Erlebensweisen, die soziale Regeln, Normen und Werte verletzen oder die anderen Menschen unverständlich (nicht verstehbar, nicht einfühlbar) erscheinen, als Symptom gelten Wutke WS 2009-2010

11. Syndrome vs. polythetische Prototypen • Persönlichkeitsstörungen können beschrieben als Syndrome – als spezifische Muster einer Anzahl von klinisch zusammenhängenden Symptomen • DSM und ICD bevorzugen in den aktuellen Versionen eine polytetische Prototypen-Klassifikation: eine Persönlichkeitsstörung kann diagnostiziert werden, wenn eine definierte Mindestanzahl von Symptomen aus einer vorgegebenen Symptomliste vorliegt, z.B. (beliebige) 5 von 9 Symptomen aus einer Liste(kombinatorisch zusammenhängende Symptome) Wutke WS 2009-2010

12. Probleme mit der Systematik von DSM und ICD • Persönlichkeitsstörungen werden in einem hierarchischen System in disjunkte Kategorien eingeteilt (in ‘Schubladen‘) • Dies entspricht der taxonomischen Idee der Systema Naturae für Pflanzen von Linné (hierarchische Einteilung von Species nach Klasse, Ordnung, Gattung, Art usw.) • Mögliche Alternativen: • dimensionale Ansätze (Beschreibung auf Achsen – in mehrdimensionalen Räumen - werden vielleicht in der nächsten Version von ICD realisiert) • biographisch organisierte Ansätze, welche die Entstehungsgeschichte berücksichtigen (Klassiker: Freuds Phasenlehre oral, anal, genital) • beziehungsorientierte Ansätze (Objektbeziehungstheorie, Funktionsmodus von Übertragung/Gegenübertragung) Wutke WS 2009-2010

13. Probleme mit der polytetischen Prototypen-Klassifikation: • Persönlichkeitsstörungen werden dichotom nach folgendem Muster diagnostiziert: • sie liegen vor oder sie liegen nicht vor, je nachdem, ob die jeweils definierte Mindestzahl von Symptomen erfüllt ist oder nicht erfüllt ist • Folge: bei gleicher Diagnose-Zuordnung können ganz unterschiedliche Pattern von Symptomen auftreten • Folge: bei gleicher Diagnose kann zudem die Anzahl von Symptomen variieren (von der Mindestzahl bis zur Höchstzahl) • Mögliche Alternativen: Persönlichkeitsstörungen können → auf Dimensionen eingeordnet werden → nach Schweregraden gradiert werden → nach Komorbiditäten qualifiziert werden → nach Entstehungsursache geordnet werden usw. Wutke WS 2009-2010

14. Beispiel: Schizotypische Persönlichkeitsstörung (DSM) • DSM-IV-TR ( 301.22): Schizotypische Persönlichkeitsstörungen sind zugeordnet dem Bereich Persönlichkeitsstörungen: • DSM: Ein tief greifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in und mangelnde Fähigkeiten zu engen Beziehungen gekennzeichnet ist. Weiterhin treten Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten auf. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen • ICD-10 (F21):Schizotype Störung sind zugeordnet dem Bereich F2 Schizophrenie: • ICD: Eine Störung mit exzentrischem Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung, die schizophren wirken, obwohl nie eindeutige und charakteristische Symptome aufgetreten sind. Es gibt kein beherrschendes oder typisches Merkmal Wutke WS 2009-2010

15. DSM: Schizotypische Persönlichkeitsstörung:2 Varianten mit mindestens 5 von 9 Symptomen Variante 1 • Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn) • seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppen übereinstimmen (wie z.B. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie oder den „sechsten Sinn“; bei Kindern und Heranwachsenden bizarre Fantasien und Beschäftigungen) • ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen; • seltsame Denk- und Sprechweisen (vage, umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp) • Argwohn und paranoide Vorstellungen Variante 2 • Argwohn und paranoide Vorstellungen • inadäquater oder eingeschränkter Affekt • Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig • Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades • ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmenden Vertrauen abnimmt und die eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängt Wutke WS 2009-2010

16. ICD-10: Schizotype Störung jedes der folgenden Merkmale kann vorhanden sein: • Inadäquater oder eingeschränkter Affekt (der Patient erscheint kalt und unnahbar) • Seltsames, exzentrisches und eigentümliches Verhalten und Erscheinung. • Wenig soziale Bezüge und Tendenz zu sozialem Rückzug • Seltsame Glaubensinhalte und magisches Denken, die das Verhalten beeinflussen und im Widerspruch zu (sub)kulturellen Normen stehen. • Misstrauen oder paranoide Ideen. • Zwanghaftes Grübeln ohne inneren Widerstand, oft mit dysmorphophoben , sexuellen oder aggressiven Inhalten. • Ungewöhnliche Wahrnehmungsinhalte mit Körpergefühlsstörungen oder anderen Illusionen, Despersonalisations- oder Derealisationserleben . • Denken und Sprache vage, umständlich, metaphorisch, gekünstelt, stereotyp oder anders seltsam, ohne ausgeprägte Zerfahrenheit. • Gelegentliche vorübergehende quasipsychotische Episoden mit intensiven Illusionen, akustischen oder anderen Halluzinationen und wahnähnlichen Ideen; diese Episoden treten im Allgemeinen ohne äußere Veranlassung auf. Diese diagnostische Kategorie wird nicht zum allgemeinen Gebrauch empfohlen, da keine klaren Grenzen zur Schizophrenia simplex oder zu den schizoiden oder paranoiden Persönlichkeitsstörungen vorhanden sind. Wutke WS 2009-2010

17. Grundsätzliche Abgrenzungsprobleme bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen • Was ist eine ‚normale‘ ‚normal funktionierende‘ Persönlichkeit? Wer bestimmt nach welchen Kriterien, was ‚normal‘ ist?Problem der Definition von Normalität, Phänomen der Normopathen • Was ist eine ‚gestörte‘ Persönlichkeit? Wer legt nach welchen Kriterien die Grenze zwischen ‚normal‘ und ,abweichend‘ ‚gestört‘ ‚pathologisch‘ ‚maladaptiv‘ fest?Problem der Bestimmung einer historisch und kulturell variablen Grenze • Was heißt ‚psychisch krank‘? Welche Kriterien müssen erfüllt sein, damit eine Persönlichkeitsstörung Krankheitswert hat?Problem der Zuschreibung eines Krankheitswertes (und damit der Kassenfinanzierung von Therapien)Probleme der Stigmatisierung durch das Etikett ‚psychisch krank‘ Wutke WS 2009-2010

18. Praktische Abgrenzungsprobleme bei der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen • Wie grenzt man Persönlichkeitsstörungen voneinander ab?Probleme der Differentialdiagnostik • Wie grenzt man Persönlichkeitsstörungen von anderen psychischen Störungen ab?Probleme der Komorbidität und der Differentialdiagnostik • Wie grenz man Persönlichkeitsstörungen von organischen Erkrankungen ab?Veränderung der Persönlichkeit z.B. bei Alzheimer, Parkinson usw. Wutke WS 2009-2010

19. Beispiele für Zusammenhänge von Syndromen und Persönlichkeitseigenschaften Wutke WS 2009-2010

20. Risikofaktoren im Persönlichkeitsbereich für einige psychische Störungen Wutke WS 2009-2010

21. Persönlichkeitsstörungen im Kontext faktorieller Persönlichkeitstheorien • "Persönlichkeit" wird – je nach Theorie – als inhaltlich unterschiedliches, 3- bis 5-faktorielles Konstrukt verstanden, validiert üblicherweise mittels Faktorenanalyse • Persönlichkeitsstörungen werden als Muster von sehr hohen oder sehr niedrigen Ausprägungen in bestimmten Persönlichkeitsdimensionen angesehen, oft verstanden als Extrembereiche einer Normalverteilung • Mit diesen extrem hohen oder extrem niedrigen Ausprägungen werden abweichende, auffällige, unangepasste, einseitige oder rigide Verhaltensweisen in Verbindung gebracht Wutke WS 2009-2010

22. Beispiel: Neurotizismus als Risikofaktor für Persönlichkeitsstörungen Ein erhöhter Neurotizismuswert: • ist unspezifisch, aber relevant für Persönlichkeitsstörungen (keine hinreichende, wahrscheinlich eine notwendige Bedingung) • ist (zusammen mit fehlender seelischer Gesundheit) zentrale Komponente der meisten Persönlichkeitsstörungen • prädiziert sowohl erstmaliges Auftreten als auch den (ungünstigen) Verlauf von Persönlichkeitsstörungen sowie eine (erhöhte) Rückfallwahrscheinlíchkeit Wutke WS 2009-2010