Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları - PowerPoint PPT Presentation

renal destek tedavisinde vask ler kateter uygulamalar n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları PowerPoint Presentation
Download Presentation
Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları

play fullscreen
1 / 71
Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları
394 Views
Download Presentation
ulla
Download Presentation

Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. TÜRKİYE’ DE YOĞUN BAKIM VE NEFROLOJİ SEMPOZYUMU 7-9 EYLÜL 2006 RIXOS HOTEL-KONYA Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji Bilim Dalı Ankara

  2. Yoğun Bakım Ünitelerindeki Renal Destek Tedavilerinin Zorlukları • Eğitimli personel • Antikoagülan tedavi • Damar yolu • Çok miktarda sıvı uygulaması • Hava embolisi riski artışı • Maliyet

  3. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) AVF Avrupa, Japonya % 81, 93 ABD % 24 Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 * Türkiye % >85-90 BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİ

  4. HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? • DİYALİZ ETKİNLİĞİ • MORTALİTE • MORBİDİTE • YETİŞMİŞ ELEMAN GEREKTİRMESİ • PROSEDÜREL KOMPLİKASYONLARIN ZENGİNLİĞİ TEHLİKESİ • HASTANIN TEDAVİ UYUMU • EKİP ÇALIŞMASI GEREKTİRMESİ • KOORDİNATÖR NEFROLOG ? • SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ • Mevzuat, Malzeme bilgisi, Sarf işlemleri • YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI • MALİYET

  5. 2006

  6. Kronik hdx olgularında damar yolu kateter olanların oranı %10 dan az olmalıdır. (K/DOQI) Kronik Hemodiyaliz Olgularında Kateter Kullanım Oranı * ABD % 20-30 * Avrupa % 16 Hemodiyalize Kateterle Başlama Oranı * ABD % 60 * Avrupa, Japonya % 22, 32 Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

  7. SANTRAL VENÖZ KATETER AVANTAJLARI • Yatak başında konulabilir. • Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir. • Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı cerrahi travma burada yoktur. • Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası gerekmez.

  8. KISA SÜRELİ/TÜNELSİZ HEMODİYALİZ KATETERLERİNİN DEZAVANTAJLARI • Tromboz ve infeksiyon riski yüksek • İrreversibl santral venöz darlık veya oklüzyon riski • Hastanın konforunu, estetiğini bozabilmesi • Pansuman zorluğu • Kullanım süresinin kısalığı • Kan akım hızının düşük olması

  9. Hangi Hastalarda Kısa Süreli Hemodiyaliz Kateteri Yerleştirilmesi Gerekir? • RDT gereken ABY olguları • RDT gereken KBY olguları (*) • Yakında nakil olacak KBY olguları • Periton diyalizi olguları (*) • Plazmaferez olguları • Kemik iliği nakli olguları • Hemodiyaliz gereken zehirlenme olguları

  10. Hangi Hastalarda Uzun Süreli/Tünelli Hemodiyaliz Kateteri Yerleştirilmesi Gerekir? KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARI (*)

  11. 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan kısa sürede RDT gereken bayan hasta, • Mitral kapak replasman operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide, • Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, • Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, • Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor. KRİTİK ÖRNEK OLGU NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ? a) Kısa süreli bir hemodiyaliz kateteri b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri

  12. Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler • Kateter yapımında kullanılan madde (fleksibilite, rijidite, kimyasal etkileşim) • Kateterin çapı • Kateterin uzunluğu • Kateterin şaft ve port kısımlarının yerleştirileceği bölgeye anatomik uyumu (estetik kaygı) • Kateter şaftının kompakt yapıda olması (ekli olmaması • Kateter ucunun “split/step” özellikte olması • Maliyet

  13. Kateter Yapımında Kullanılan Maddeler • Polyethylene • Teflon • Silicone • Polyurethane • Polyurethane/polycarbonate kopolimerleri PRATİK ÖNEMİ VAR MI?

  14. Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateter çapı (çapı en büyük olan tercih edilir) “French scale” kullanılır 6F (2 mm); 11F (3,7 mm); 14F (4,7 mm) Kateter çapının 2 mm den 2,1 mm e artırılmasıyla akım %21 kadar artmaktadır. Kateter çapında % 19 luk bir artış akım miktarını 2 katına % 50 lik bir artış 5 katına kadar çıkarabilmektedir.

  15. Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateter uzunluğu (Uygun olan en kısa tercih edilir) Damar içerisinde kalan katater kısmının uzunluğu önemlidir, cm şeklinde ifade edilir. Akım miktarına etkisi önemli değildir. Kateter ucunun triküspid kapağa ulaşmamasına dikkat edilir. Kısa kateterlerin problemi resirkülasyondur. RIJV için önerilen tünelsiz kateter uzunluğu 15 cm dir. FV için önerilen tünelsiz kateter uzunluğu 19 cm dir. (NKF-DOQI)

  16. Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler • Kateterin şaft eğriliğinin yerleştirileceği bölgeye anatomik uyumu (estetik kaygı) • Kateter şaftının kompakt yapıda olması (ekli olmaması) • Kateter ucunun “split” veya “step” şeklinde olması

  17. Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler • Zamanlama (*) • Kateter öncesi antibiyotik kullanımı (tartışmalı) • Damar seçimi • Asepsi, antisepsi • Yerleştirme tekniği

  18. Hemodiyaliz Kateterleri Hangi Damarlara Yerleştirilir? KISA SÜRELİ (TÜNELSİZ) Internal Juguler Ven Femoral Ven Subclavian Ven (*) UZUN SÜRELİ (TÜNELLİ, KAFLI) Internal Juguler Ven Subclavian Ven Femoral Ven VCI (Translumbar)

  19. Hemodiyaliz Kateterleri Hangi Damarlara Yerleştirilir? EN ÇOK TERCİH EDİLEN DAMAR SAĞ INTERNAL JUGULER VEN Santral venöz darlık olasalığı en düşük (%0-10) Ponksiyon bağlantılı komplikasyon düşük

  20. KISA SÜRELİ IJV KATETERİZASYONU • 3 haftaya (?) kadar kalabilir. • Kateter çekilirken veya uygulama sırasında kanama olursa alan bası uygulanmasına uygun. • Darlık oluşma riski daha düşük. • Bölgenin pansumanı ve örtülmesi zor. • İnfeksiyon riski SCV kateterizasyonuna benzer. • Tromboz riski SCV ve FV kateterizasyonlarına göre daha azdır.

  21. RIJV KATETERİZASYONUNUN AVANTAJLARI Çapı daha büyük Daha yüzeyel Akciğerden daha uzak, (hemo/pnömotoraks şansı %1.3; %1.5) Trase kalbe doğru, malpozisyon daha az (%5.3; %9.3) Erken ve geç evre komplikasyonları daha az IJV Kateterizasyonu sırasında arter ponksiyonu şansı SCV kateterizasyonuna göre daha fazladır (%3, %0.5)

  22. KISA SÜRELİ FV KATETERİZASYONU • Genellikle 7-14 gün içerisinde çıkarılır (DOQI 5 gün, sadece yatak bağımlı olgularda). • Yerleştirilmesi daha kolaydır (?). • Yerleştirilmesi sırasında komplikasyon potansiyeli daha azdır. • Hastaya pozisyon zorunluluğu, konfor problemi getirir. • Bekleme süresi uzadıkça (>21 gün) infeksiyon riski artar. • Derin ven trombozu varsa kontrendikedir.

  23. KISA SÜRELİ SCV KATETERİZASYONU • Bekletilme süresi birkaç haftayı bulabilir. • Bölge pansuman ve örtü için uygundur. • Kateterizasyon sırasında arter hasarlanırsa bası uygulanması zordur (hemotoraks riski) • Darlık ve tromboz gelişme riski yüksektir (%10-50) • Solunum güçlüğü bulunan olgularda uygulaması zordur.

  24. SCV KATETER MALPOZİSYONU

  25. Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler • Kateterizasyon öncesi banyo • Povidone iodine, %70 isopropanol +%2 chlorhexidine, %2 chlorhexidine • Steril set, örtü, maske, kep, önlük • Steril eldiven • Kateter temizliği ve pansumanı • Özel oda, yatak başı (*) ASEPSİ, ANTİSEPSİ KateterSeti

  26. Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler YERLEŞTİRME TEKNİĞİ • Real-time ultrasound-guided/DOQI • Kör ve yarı kör kateterizasyon • Fluoroscopy eşliğinde kateterizasyonu da önerenler var (üstünlük kanıtı yok)

  27. Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken 3 Önemli Öneri • Ponksiyon iğnesi ile kılavuz telin çap uyumu girişim öncesi kontrol edilmelidir. • Kateterin eklenti yerlerinden sızıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir. • Ponksiyon yapılırken cilt üzerinde mümkün olduğunca ayni yer kullanılmalıdır.

  28. KATETERİZASYON SONRASI DİREKT AKCİĞER FİLMİ İLE KONTROL GEREKİR Mİ? • Kateter pozisyonu • Kateter ucunun yeri NKF-DOQI IJV VE SCV HEMODİYALİZ KATETERİ YERLEŞTİRİLDİKTEN SONRA, KULLANILMADAN ÖNCE AKCİĞER GRAFİSİNİ ZORUNLU KILMAKTADIR. FAYDA MALİYET ANALİZİ YAPILAN ÇALIŞMALARDA ŞÜPHELİ OLGULARDA AKCİĞER FİLMİ ÇEKİLMESİNİN YETERLİ OLACAĞI İLERİ SÜRÜLMEKTEDİR.

  29. Yerleştirilen Bir Hemodiyaliz Kateterinin Ucunun Yeri Neresi Olmalıdır? • Atriokaval şant bölgesi • Sağ atriumun içi Kateter Ucunun İdeal Yeri

  30. GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

  31. ERKEN EVRE KATETER KOMPLİKASYONLARI (dakikalar-saatler) • Arter ponksiyonu %4.4 (%0-12) • Lokal kanama %4 (%0-16) • Pnömo/hemotoraks • Malpozisyon • Triküspit kapak perforasyonu • Plevral hasar, plevral effüzyon • Komşu yapılara bası yapan servikal hematom • Uyluk, retroperitoneal, pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı) • “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı • “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea • Kateter kopması, embolizasyon • Hava embolisi • Disritmi • SVC hasarı, sağ common carotid arter fistülü, sağ atrial trombüs, perikardial tamponad, DİKKAT! IJV, SCV kateterizasyonu sırasında solunum sıkıntısı geliştiğinde katetrizasyon işlemi derhal sonlandırılmalıdır. DİKKAT: Kanülasyon öncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, koagülopati anamnezi unutulmamalıdır.

  32. KATETER KOMPLİKASYONLARI(GEÇ EVRE) • Kateter çıkış yeri infeksiyonu • Tünel infeksiyonu • Kateter infeksiyonu, sepsis • Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) • Santral venöz darlık

  33. KATETER KOMPLİKASYONLARI(GEÇ EVRE) • Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) • %20-70 • SCV kateterizasyonunda daha sık (%28) • IJV kısa süreli kateterlerinde tromboz riski %2 • İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor. • Ayni taraftan damar yolu şansını yok eder. • Kateter tromboz gelişme riski FV>SCV>IJV • Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle düşürülebilir. • Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur. • Kateter birliktelikli tromboz intrensek (intraluminal) veya ekstrensek (ekstraluminal) olur. • Mural trombüs (intra-atrial, SVC), kateter disfonksiyonu, sistemik belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi • İntraluminal trombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersiz heparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması

  34. FİBRİN ÖRTÜ Disfonksiyon (%13-57) Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir. İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir. İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir Warfarin

  35. Fibrin örtü

  36. Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi • Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon • Konsantre heparin • Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl • Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır • Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek) • Warfarin • LMW heparin Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176

  37. Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Tedavisi • Tünelsiz, kısa süreli kateter • Güçlü bir flaşlama (*) • Kateterin değiştirilmesi • Trombolitik tedavi (?) • Tünelli, uzun süreli kateter • Güçlü bir flaşlama (*) • Trombolitik tedavi • Streptokinase, urokinase • tPA (alteplase) • Mekanik uygulama (kılavuz teli, fırça teli) • Kateterin değiştirlmesi Trombotik Komplikasyonun Tipine Bağlıdır.

  38. Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006 Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları (Dr Atahan, Yasun ve Cantimur) 50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat (50) ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Arter ponksiyonu 3 Kanama ve hematom 2 Kateter disfonksiyonu 7 GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Kateterin yerinden çıkması 1 Venöz tromboz 2 Venöz darlık 1 İnfeksiyon 1 Kateter disfonksiyonu 7

  39. MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

  40. KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR • KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN • Klavikula • İlk kosta • Kostaklavikuler ligament • “Anterior scalene” kas