Kateter komplikasyonları

1. II. Hemodiyalizde Damar Erişimi Sempozyumuİ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi-Kemal Atay Anfisi18 Şubat 2012, Çapa-İstanbul Kateter komplikasyonları Müjdat YENİCESU GATA Nefroloji BD Ankara

2. Kateter komplikasyonları İnfeksiyöz Noninfeksiyöz

3. Kateter komplikasyonları Erken evre Geç evre

4. Erken evre kateter komplikasyonları (dakikalar-saatler)

5. DİKKAT Kanülasyonöncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, koagülopatianamnezi unutulmamalıdır. Hemodiyaliz olgularında damar erişimi öncesi aPTT ve PTZ kontrolü yapılmalıdır.

6. Erken evre kateterkomplikayonları • Arter ponksiyonu • Lokal kanama • Komşu yapılara bası yapan servikal, uyluk, retroperitoneal, pelvikhematom(sık miksiyon ihtiyacı) • SVC hasarı, carotidarter fistülü, perikardialtamponad, • Pnömo/hemotoraks • Triküspitkapak perforasyonu • Plevral hasar, plevraleffüzyon • “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı • “Thoracicduct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea • Kateter kopması, embolizasyon • Hava embolisi • Disritmi • Malpozisyon (kateterdisfonksiyonu)

13. NEJM 2003;348:1123-33.

14. DİKKAT! IJV, SCV kateterizasyonu sırasında solunum sıkıntısı geliştiğinde katetrizasyon işlemi derhal sonlandırılmalıdır.

15. Erken dönem kateterdisfonksiyonu Katetermalpozisyonu Kink Kateter lümen obstrüksiyonu

16. Kateterdisfonksiyonunun belirti ve bulguları • Kateter lümenlerinden yeterli kanın aspire edilememesi, • Kan akım hızının artırılamaması (<300 ml/dk), • Yeterli kan akımı sağlamak için kateterin arter ven yollarının değiştirilmesi, • URR ve Kt/V değerlerinin yetersizliği, • Giderilemeyen (pozisyon, flush), sık tekrarlayan basınç alarmı varlığı.

25. SCV Katetermalpozisyonu

26. Kink yapmış kateter

27. KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR • KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN • Klavikula • İlk kosta • Kostaklavikuler ligament • “Anterior scalene” kas

28. MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

29. “PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

30. “PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR • Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir. • Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir. • SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir. • IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

31. Kateterdisfonksiyonu Geç dönem Lümen trombüsü (parsiyel, total) Venöztromboz veya stenoz Fibrin kılıfı

32. KATETER KOMPLİKASYONLARI(GEÇ EVRE) • Kateter çıkış yeri infeksiyonu • Tünel infeksiyonu • Kateterinfeksiyonu, bakteriemi, sepsis • Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) • Santral venöz darlık

33. Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006 Santral venözkateterizasyon komplikasyonları (Dr Atahan, Yasun ve Cantimur) 50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat eter ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Arter ponksiyonu 3 Kanama ve hematom 2 Kateter disfonksiyonu 7 GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Kateterin yerinden çıkması 1 Venöz tromboz 2 Venöz darlık 1 İnfeksiyon 1 Kateter disfonksiyonu 7

34. Önemli bir geç evre kateter komplikasyonuKatetertrombozu • Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) • %20-70 • SCV kateterizasyonunda daha sık (%28) • GIJV kateterlerindetromboz riski %2 • İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor. • Katetertromboz gelişme riski FV>SCV>IJV • Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle düşürülebilir. • Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur. • Kateterbirlikteliklitrombozintrensek (intraluminal) veya ekstrensek (ekstraluminal) olur. • Muraltrombüs (intra-atrial, SVC), kateterdisfonksiyonu, sistemik belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi • İntraluminaltrombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersizheparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması

36. Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi • Kateterinflaşlanması ve uygun heparinizasyon • Konsantre heparin • Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl • Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır • Haftada bir kateter içerisine rt-PA bırakılması • Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek) • Warfarin • LMW heparin Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176

37. Trombotikkateterdisfonksiyonunun tedavisi Kateterin bir kılavuz tel üserinden değiştirilmesi, Kateter lümeni içerisinin fırçalanması İntraluminallitik tedavi kullanımı

38. İntraluminallitik tedavide yeri olan ilaçlar Ürokinaz Streptokinaz Rekombinanat doku plasminojenaktivatörü Koagülüm içindeki fibrine bağlanır, plasminojeniplasmine çevirir, Yarı ömrü 4-6 dakika kadardır. 2 mg (2 ml) kateter içerisinde 30-120 dk bekletilir, Başarı oranı; ilk uygulama %50-75, ikinci uygulama %60-85, Bu uygulamanın kanamaya neden olduğu bildirilmemiştir. FDA bu kullanım şeklini onaylamıştır.

39. FİBRİN ÖRTÜ Disfonksiyon (%13-57) Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir. İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir. İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir Warfarin

40. Fibrin örtü

44. Kateterinfeksiyonları görülme sıklığı

45. Hemodiyaliz amaçlı kateterinfeksiyonları Femoral>Subklavian>Juguler, Süre arttıkça infeksiyon riski artar. Klinik tablo belirgin veya subklinik olabilir. Metastatikinfeksiyonlar ile karşılaşılabilir.

46. Kateterinfeksiyonlarından korunma

47. Kateterinfeksiyonu tanısı

48. İvedi olarak tünelli hemodiyaliz kateterinin çıkarılması gereken durumlar

49. KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER • Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir aseptik teknik uygulanmalıdır. • Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları kullanımdan 5 dk önce silinmelidir. • Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de yapılmalıdır. • Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma aşamalarında maske kullanmalıdır.

50. KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER • Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır. • Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı yenilenmelidir. • Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla kullanılmamalıdır. • Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara öğretilmelidir. • Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya çalışılmamalıdır.