1. December 2, 2010 Síndromes Genitais em Mulheres, Parte II: Doença Inflamatória Pélvica, Desafios na Gravidez e ITSs Virais Devika Singh, MD, MPH

2. Baseado em casos Síndromes do tracto genital alto Papillomavirus Humano Virus Herpes Simplex Genital Visão Geral • “Normas” NÃO-universais

3. Caso Clínico • Mulher de 24, que se apresenta com febre, arrepios de frio e com dor pelvica. Ela apresenta tambem naúsea e vómitos. • Refere uso intermitente do condom • Sem história de contracepção hormonal • Nos últimos 6 meses teve dois parceiros do sexo masculino.

4. Caso Clinico Exame fisico: • Pulso: 120; TA: 115/75 • Geral: deitada desconfortavelmente de lado • Exame Pélvico:

5. Caso - Sem corrimento • Palpação bimanual dolorosa • Sem “defesa” abdominal • amostras recolhidas

6. Passos seguintes? Você decide internar, dada a alta suspeita/preocupação clínica de doença inflamatória pélvica(DIP).

7. Qual? Opções terapêuticas IV: • Cefotetan + Doxiciclina • Clindamicina + Gentamicina • Ampicilina-sulbactam + Doxiciclina • Ceftriaxona + Metronidazol + Doxiciclina

8. Tratamento Direccionado a: N. gonorrhoeae C. trachomatis Anaerobes (B. fragilis) BV também às vezes é implicado

9. Internamento? SE a paciente esta grávida (alto risco de morbilidade materna e parto pre-termo); SE a paciente não segue ou tolera regime oral ambulatório; SE a paciente esta gravemente doente, com nausea e vómitos , ou febre alta ; e SE a paciente tem abcesso tubo-ovárico.

10. Tratamento IV Regime Parental A Cefotetan 2 g IV 12/ 12 hours ou Cefoxitin 2 g IV 6/ 6 hours + Doxiciclina 100 mg oral ou IV cada 12 horas

11. Tratamento IV Regime B Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina dose inicial IV ou IM (2 mg/kg de peso), seguida da dose de manunteção de (1.5 mg/kg) de 8/ 8 horas . Pode ser substituído a dose diaria única.

12. Tratamento IV Regime Parenteral alternativo Ampicilina/Sulbactam 3 g IV 6 / 6 horas + Doxiciclina 100 mg oral ou IV 12/12 horas

13. Oral O que fazer se o paciente RECUSAR o internamento? OU O que fazer se a paciente sentir-se confortavel em tomar antibioticos orais?

14. Guias de Tratamento DTS 2006 CDC*Doenca infalmatoria pélvica: Regimes orais • Ceftriaxona 250 mg IM; ou cefoxitin 2 g IM + probenecida1.0 g PO (dose única); ou outra cefalosporina de terceira geração • + • Doxiciclina 100 mg oral BID x 14 d • com ou sem • Metronidazol 500 mg oral BID x 14 d • Alternativas • Ofloxacina 400 mg BID x 14 d ou levofloxacina 500 mg qd • com ou sem • Metronidazol 500 mg BID x 14 d • Amoxacilina/clavulanico + doxiciclina • Seguimento durante 72 horas; tratar os parceiros for GC/CT

15. Doença Inflamatória Pélvica • Melhor diagnosticar a mais que subdiagnosticar a DIP dado as consequências adversas • Tratar com antibióticos de largo espectro • (geralmente parenteral desde o início) • NÃO esperar por resultados específicos de testes ITS.Testes de C. trachomatis e N. gonorrhoeae dão positivo numa minoria de pacientes com DIP

16. Achados • Cervix doloroso ao movimento OU anexos dolorosos • Adicionalmente: • * temperatura oral >101°F (>38.3°C), • * leucorreia cervical anormal ou corrimento vaginal muco-purulento, • * presença de abundantes glóbulos brancos na microscopia em solução salina das secreções vaginais • * Elevada velocidade de eritrossedimentação, • * Proteina –C reactiva elevada, e • * Resultado laboratorial de infecção de cervix com: * N. gonorrhoeae or C. trachomatis

17. Raciocínio • Pode ser incrivelmente difícil de diagnosticar • Algumas mulheres tem sinais e sintomas muito subtis, pelo que você deverá fazer perguntas mais especificas para explorar. • Melhor capacidade predictiva em cenários e populações de alta prevalência (HIV positivo, redes sexuais de alto risco)

18. Também fazer • Todas as pacientes: • Teste de gravidez • Pacientes seleccionadas (depende MUITO dos recursos locais, obviamente): • Ecografia • Laparoscopia

20. Caso Clínico Mulher de 23 anos com HIV positivo (último CD4 310) chega a consulta com dor vulvar. Ela não tem antecedentes similares. Tem só um parceiro sexual masculino (tambem HIV +). Eles estão juntos há 3 meses. Eles não usam preservativo.

21. Exame Físico

22. Ideias?

23. Diagnóstico • HSV • Sifilis • Cancroide • LGV • Donovanose

24. Caracteristicas das ulceras genitaisDz Incub Dor LAD Descrip Current Diagnosis and Treatment, STD, Chapter 4, Cohen, Mayer. 2007

25. E sobre as causas não-ITS para úlceras genitais? • Sindrome de Behcet’s • Doenca de Crohn’s • Liquen plano Erosivo • Pênfigo • Trauma

26. O que é mais provavel neste paciente?

27. HSV • Abrange >90% de úlceras genitais • Sempre pensar em HSV apesar de testar para outras causas (RPR, C. trachomatis, etc.)

28. HSV: Características clínicas • Muitos pacientes reconhecem os sintomas não ulcerativo ou subtis quando ensinados como (fissuras vulvares, vulvites, irritação uretral ) • Herpes Genital devido a HSV2  • Infecção Primária , severa • Mais provável de repetir • Persistência descamação subclinica depois de meses anos pós infecção • Genital-genital é normalmente a via de transmissão.

29. HSV: Características clínicas • Herpes Genital devido a HSV1  • Não deve repetir (1 máximo); descamação subclinica geralmente não persiste • Oro-genital provavelmente uma importante via de transmissão

30. HSV: Patogenese • A infecção primária ocorre na localização mucosa de inoculação, com infecção retrógrada propagando para os gânglios dos nervos sensoriais. • HSV mantém-se na fase latente nos gânglios dos nervos sensoriais ate a sua reativação  infecção activa

31. Lesões de Herpes Genital Recorrente

32. Exame Cervical

33. Exame Cervical

34. Episódios iniciais de Herpes Genital

35. Achados Clinicos • Reconhecimento de primeiro episódio • Incerto • Primeiro episódio primário • Muitas vezes não reconhecido em pacientes imuno-incompetentes • Período de incubação (variável 1-14 dias), pequenas papulas ,vesículas em 24 horas • Sintomas que simulam a gripe

36. Achados Clinicos • Episódio não primário • Infecção naqueles que tiveram prévia infecção com o tipo HSV (e.g. h/o HSV-1) e a nova infecção genital HSV-2. • Episódios recorrentes • Dois ou mais episódios de herpes genital(numero médio de recorrência: 4)

37. Achados Clinicos • Descamação subclinica • Vírus presente na ausência de lesões visíveis

38. HSV-2 Seroprevalência nos EU •  Seroprevalência fortemente associada com aumento de número parceiros sexuais na vida, sexo feminino, raça negra Xu, JAMA 2006

39. Significancia de Herpes Genital • Preocupaçõesfísicas e psicológicas • Infecção por HSV-2 aumenta o risco de HIV-1 por 2 vezes. • A fonte de transmissão a parceiros nao infectados • 89% manifestam preocupação sobre transmitir a um parceiro num estudo 1. CDC Sexually Transmitted Diseases Guidelines. 2002. 2. Wald A, Link K. J Infect Dis. 2002;185:45-52. 3. Catotti DN et al. Sex Transm Dis. 1993;20:77-80. 4. Brown Z et al. JAMA. 2003;289:203-209.

40. Qual das seguintes declarações é correcta concernente ao diagnóstico de herpes genital? • Cultivo viral directo de uma lesão genital pode determinar se a etiologia é HSV-1 ou HSV-2. • A citologia (Tzanck vs Esfregaço) é um dos métodos mais úteis de teste de HSV. • As chances de obter uma prova positiva de herpes de uma lesão genital aumentam quanto mais velha é a lesão.

41. Testes Diagnósticos para HSV • Cultivo: geralmente prova de escolha • Apliamente disponível, relativamente barato • Distingue HSV-1 e HSV-2 • Sensibilidade reduz com o tempo/crosta das lesões • A reacção em cadeia de Polymerase (PCR) - pode ser a melhor prova • Mais sensível • As provas de antígeno, por exemplo FA directo • Sensibilidade semelhante ao cultivo • Só FA directo distingue HSV-1 de HSV-2

42. Testes Diagnósticos para HSV • Citologia (Pap, preparação Tzanck) • Insensível, não especifico; nenhum papel em manejo clínico • Serologia • Detecta anticorpos no soro

43. Usos da Serologia para Herpes • Algumas possíveis indicações: • O diagnóstico de úlceras ou lesões genitais, especialmente quando as lesões não podem ser testadas ou são improváveis de ser vírus • Manejo de parceiros sexuais das pessoas com herpes • Implicações para o aconselhamento, terapia antiviral ao parceiro infectado • Examine pessoas em risco para transmissão de HIV (HIV +) Guerry CID 2005, Strick CID 2006

44. Usos da Serologia para Herpes • Outros possiveis usos: • Mulheres grávidas e parceiros • Pedido do paciente • Não é claro se todas as pessoas sexualmente activas devem ser examinadas (custo vs. benefício) MAS DISPONIBILIDADE/CUSTO são preocupacoes Guerry CID 2005, Strick CID 2006

45. Descamação Subclinica: Pontos chave • A frequênciadadescamação é similar e semelhante se história de herpes genital é sabido ou nao ("outbreaks" prévio) (Wald NEJM 2000) • A descamação é maisfrequente no primeiro ano depois da "outbreaks" inicial, mas persiste durante anos depois • Os pacientes não podem predizer quando eles descamam usando sintomas como orientação (Wald NEJM 1995) • Até 70% da transmissão ocorre durante períodos da descamaçãosubclinica (Mertz 1992)

46. Qual dos seguintes elementos chaves inclui no aconselhamento do paciente que acaba de diagnosticar com herpes genital? • Descamação entre os "outbreaks"s é comum, mas é improvável levar a transmissão a parceiros sexuais. • A transmissão a parceiros pode ser prevenida atraves da abstinência sexual durante um prodrome viral e 7 dias depois duma "outbreaks" • Os condons podem ajudar a prevenir a transmissão e aquisição, mesmo durante descamação • A terapia de supressão com acyclovir, famcyclovir, e valacyclovir foi mostrado em estudos clínicos que reduz o risco de transmissão durante a descamação subclinica.

47. Prevenção • A revelação ao parceiro sexual • Abstinência durante as "outbreaks"s • Uso correcto e consistente do condom • Consideração de terapia crônica de suppressiva • (Selecção de parceiros sexuais com estado semelhante serologico de HSV)

48. Condones Reduzem a Transmissão de HSV2 • 528 pares monógamos discordantes para infecção por HSV-2 seguido por 18 meses. • O uso de condom para >25% de relações sexuais associou-se com 92% redução em aquisição de HSV-2 para mulheres (Wald 2001)

49. Herpes Genital: Prevenção de Transmissao Sexual, Guias de Tratamento DTS 2006 CDC • Tratamento Antiviral: valacyclovir 500 mg PO QD • As indicaçõespodemincluir: • Pares discordantes (a únicaindicaçãobaseadanaevidência) • Pessoas com múltiplosparceirossexuais • Homensquetêmsexo com homens • HIV-infected • Reavalie sócio discordante anualmente para seroconversão • Aconselhamento no que concerne ao uso de condons, revelação, abstinência sexual

50. Guias de Tratamento DTS 2006 CDC Herpes Genital : Primeiro EpisodioHIV- e HIV+ • Acyclovir 400 mg TID x 7-10 d • Acyclovir 200 mg 5x/d x 7-10 d • Famciclovir 250 mg TID x 7-10 d • Valacyclovir 1.0 g BID x 7-10 d www.cdc.gov/std