Download
program wczesnego wykrywania przewlek ej choroby nerek n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Program wczesnego wykrywania Przewlekłej Choroby Nerek PowerPoint Presentation
Download Presentation
Program wczesnego wykrywania Przewlekłej Choroby Nerek

Program wczesnego wykrywania Przewlekłej Choroby Nerek

222 Views Download Presentation
Download Presentation

Program wczesnego wykrywania Przewlekłej Choroby Nerek

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Program wczesnego wykrywaniaPrzewlekłej Choroby Nerek (PChN) Jacek Różański Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

  2. 1.Istota Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) - podstawowe terminy - kontekst epidemiologiczny - rokowanie

  3. Definicja Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) • Przewlekła Choroba Nerek PChN jest to wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w wyniku zmniejszenia ilości czynnych nefronów niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek. Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

  4. Zakres pojęcia Przewlekłej Choroby Nerek • Stadia Przewlekłej Choroby Nerek uszeregowane zostały w oparciu o szacowany stopień filtracji kłębuszkowej (współczynnik eGFR- estimated Glomerular Filtration Rate) • PChNcharakteryzuje się uszkodzeniem nerek, niezależnie od ich wydolności, i jest pojęciem szerszym, w skład którego wchodzi Przewlekła Niewydolność Nerek (PNN). Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

  5. StadiaPChNw oparciu o eGFR * Uszkodzenie nerek definiowane jest przez NKF jako “patologiczneodchylenia lub markeryuszkodzenia, włączając nieprawidłowe wyniki badań krwi i moczu lub badań obrazowych” Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

  6. Przyczyny PNN Najczęstsze przyczynyniewydolności nerek: • Cukrzyca • Kłębuszkowe zapalenia nerek • Nadciśnienie tętnicze • Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek • Choroby tkanki łącznej (np. toczeń, RZS) Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

  7. Dializa – wierzchołek góry lodowej • Dializa to widoczna i najbardziej kosztowna część opieki nad chorymi z PChN .Pacjenci dializowani to zaledwie wierzchołek góry lodowej • 400mln osób na świecie choruje na PChN, a w Polsce jest to szacunkowo około 4 mln Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556–557

  8. Występowanie PChN w Polsce (w zależności od stadium) WgProf.. B.Rutkowskiego, w: Nefrologia

  9. 15 40 150 30 10 100 20 5 50 10 >60 <15 <15 <15 >60 >60 30-44 45-59 15-29 15-29 15-29 30-44 30-44 45-59 45-59 0 0 0 Rokowanie pogarsza się wraz z postępem PChN Powikłania sercowo-naczyniowe Zgon Hospitalizacja Częstość na 100 osobolat Wzrost częstości zdarzeń eGFR (mL/min/1.73m2) eGFR (mL/min/1.73m2) eGFR (mL/min/1.73m2) Spadek eGFR Wg Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305

  10. Temat2.Problemy diagnostyczne PChN - przyczyny błędów diagnostycznych - jak unikać najczęściej popełnianych

  11. Ocena stężenia kreatyniny w surowicy- najczęstsza przyczyna pomyłek w rozpoznawaniu PChN • We wczesnych stadiachPrzewlekła Choroba Nerekjest utajona i zbyt rzadko rozpoznawana • Opóźniona diagnoza często wynika z błędnego przekonania, że stężenie kreatyniny w surowicy (sCr)jest dobrym markerem czynności nerek

  12. Stężenie kreatyniny w surowicyukrywa wczesne uszkodzenie nerek Stadia PChN 4 3 2 5 1 600 400 sCr (µmol/L) 200 0 35 70 105 140 eGFR (mL/min/1,73m2)

  13. Wskaźniki czynności nerek • Stężenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest łatwe do zmierzenia, jednak nie informuje o faktycznym stanie czynności nerek, bo na wynik wpływ mają także wiek, płeć, rasa, czy masa ciała • Dokładniejszą metodą oceny wydolności nerek jest pomiar GFRz wykorzystaniem takich markerów filtracji jak np. inulina, lecz jest to kosztowne i niewygodne w praktyce. • Prostą i wygodną metodą oceny wydolności nerek jest obliczenie stopnia filtracji kłębuszkowej eGFR(estimated Glomerular Filtration Rate) Reviewed by Agarwal. Am J Kidney Dis2005; 45:610-613

  14. Określanieczynności nerek na podstawie eGFR • eGFRmożna precyzyjnie oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) uwzględniając takie zmienne jak: wiek, płeć, rasa oraz masa ciała • eGFRjest lepszym wskaźnikiem funkcji nerek niż samo stężenie kreatyniny w surowicy • eGFRmożna łatwo ocenić w rutynowych badaniach • Wzory używane do obliczania eGFR: • Wzór Cockcrofta-Gaulta uwzględnia sCr, wiek, masę ciała i płeć • Wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) • w uproszczonej formie wykorzystuje sCr, wiek, płeć i rasę Agarwal. Am J Kidney Dis 2005; 455:610-613

  15. Wykrywanie PChN • dane biochemiczne - stężenie kreatyniny w surowicy • dane antropometryczne - wiek, płeć, masa, rasa Kalkulatory eGFR wykorzystują:

  16. Optymalizacja wykrywania PChN w praktyce • Wprowadź dane chorego • wiek • płeć • rasa • Wprowadź wyniki badań • stężenie kreatyninyw surowicy Opis przypadków: Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm

  17. Temat 3.Studium przypadku PChN - analiza z udziałem uczestników spotkania

  18. Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (1) Proszę obliczyć eGFR dla opisanych poniżej chorych, wiedząc, że ich stężenie kreatyniny w surowicy krwi wynosi 1,7 mg/dl (150 mmol/l) • A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, • B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta: (140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet] 72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]

  19. Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (2) Stężenie kreatyniny w surowicy krwi - 1,7 mg/dl (150 mmol/l): • A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm • B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta: (140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet] 72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]

  20. Stężenie kreatyniny w surowicynie jest dobrym wskaźnikiem czynności nerek • Wiek • Płeć • Masa ciała • Rasa Dzięki uprzejmości P.E. Stevens 120 mmol/L 120 mmol/L sCr 30 mL/min 130 mL/min eGFR

  21. Problemy diagnostyczne PChN w praktyce: podsumowanie • Wszyscy zagrożeni pacjenci powinni być objęci badaniami przesiewowymi! • Podstawową metodą rozpoznawania PChN jest obliczanie eGFR

  22. 4.Postępowanie lecznicze w PChN - znaczenie wczesnego wykrywania a postępy terapii

  23. leczenie zachowawcze dializoterapia Stadium 1 Stadium 4 Stadium 5 Stadium2 Stadium 3 >90 +uszkodzenie nerek 60-89 30-59 15-29 <15 eGFR* (mL/min/1,73m2) Etapy opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek Wg F Drüeke, WCN Presentation 2005

  24. Optymalne podejście terapeutycznespowalnia postęp PChN • Postęp PChN można opóźnić eliminując czynniki ryzyka • Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie PChN i otoczenie chorych właściwą opieką nefrologiczną

  25. 100 80 liczba czynników ryzyka PChN 60 pacjenci (%) 0 1 2 3 40 20 0 diabetolodzy/ endokrynolodzy lekarze rodzinni kardiolodzy (n = 6.214) (n = 3.834) (n = 6.112) Ryzyko występowania PChNw praktyce diabetologicznej i kardiologicznej Wg Levin et al. ISN, 2003; International survey of 20,000 patient charts in non-nephrology offices

  26. Czynniki ryzyka progresji PChN 1. utrzymująca się aktywność choroby podstawowej nerek 2. podwyższone ciśnienie tętnicze 3. utrzymujący się białkomocz 4. wysokobiałkowa dieta 5. hiperlipidemia 6. zaburzenia wapniowo-fosforanowe 7. niedokrwistość 8. choroby sercowo-naczyniowe 9. palenie tytoniu Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

  27. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN • ścisła kontrola ciśnienia tętniczego • nefroprotekcja farmakologiczna (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II(ARB) • rozpoczęcie leczenia niedokrwistości w odpowiednio wczesnym stadium PChN • korekta dyslipidemii (statyny) • ścisła kontrola glikemii • dieta niskobiałkowa • unikanie czynników nefrotoksycznych • modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia) Parmar. BMJ 2002; 325:85-89; NKF K/DOQI 2002. Am J Kidney Dis 2002; 39:S17-S31

  28. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - nadciśnienie • Celem leczenia jest obniżenie ciśnienia tętniczego i spowolnienie progresji PChN, a także zredukowanie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych • Ścisła kontrola ciśnienia krwi powinna doprowadzić do utrzymywania wartości na poziomie odpowiednich dla chorych z PChN, czyli <130/80 mmHg • Docelowa wartość ciśnienia tętniczego dla chorego z białkomoczem >1 g/dobę powinna wynosić<125/75 mmHg Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

  29. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - inhibitory ACE/ARB • celem leczenia jest redukcja wyjściowego białkomoczu co najmniej o 50% w ciągu pierwszych 6 miesięcy terapii • należy stosować maksymalnie tolerowane dawki inhibitora ACE, gdyż skuteczniej zmniejszają białkomocz • ARB należy stosować w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE oraz dołączać je do ACE przy braku skuteczności monoterapii De Zeeuw et al. Kidney Int 2004; 65:2309-2320; Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

  30. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - cukrzyca • optymalnakontrola glikemii: • poziom hemoglobiny A1c <6.1% • glukoza na czczo 80-120 mg/dL • glukoza w godzinach nocnych 100-140 mg/dL Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

  31. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – inne czynniki • leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo – fosforanowej • odpowiednia dieta z ograniczoną podażą białka i tłuszczów • leczenie dyslipidemii • zaprzestanie palenia • leczenie niedokrwistości Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

  32. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – niedokrwistość • niedokrwistość jest częstym powikłaniem nawet we wczesnych stadiach PChN • poziom hemoglobinyobniża się stopniowo wraz z pogarszaniem się czynności nerek • Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1621-1627 • niedokrwistość towarzysząca PChN występuje wcześniej u pacjentów z cukrzycą • Bosman et al. Diabetes Care 2001; 24:495-499; reviewed by Bilous. Acta Diabetol 2002; 39:S15-S19

  33. Leczenie niedokrwistości w PChNpoprawia rokowanie • wytyczne EBPG (European Best Practice Guidlines) zalecają leczenie erytropoetyną chorych z PChN w celu osiągnięcia i utrzymania poziomu Hb powyżej 11 g/dL • takie postępowanie pozwala na: • zwiększenie prawdopodobieństwa przeżycia • zwolnienie tempa utraty czynności nerek • ograniczenie niekorzystnego wpływu niedokrwistości na LK • poprawienie jakości życia chorego ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii6-ii15

  34. 5.Model współpracy w leczeniu PChN - istota podejścia interdyscyplinarnego - cele współdziałania

  35. Znaczenie wczesnej zintegrowanej opieki nad chorymi z PChN Wielu pacjentów zostaje objętych opieką nefrologiczną za późno Wg Wauters et al.Nephrol Dial Transplant 2005; 20:490-496

  36. Optymalizacja opieki nad chorym z PChN • pacjenci z PChNmają złe rokowanie – 40%chorych osiąga schyłkową niewydolność nerek w ciągu 6 miesięcy od przejścia pod opiekę nefrologa • objęcie wczesną opieką nefrologiczną może spowolnić postęp niewydolności nerek, może opóźnić rozpoczęcie leczenia dializacyjnego i zmniejszyć ryzyko śmierci wskutek powikłań sercowo-naczyniowych • konieczna jest optymalizacja postępowania leczniczego w PChN Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:371-375

  37. Istota podejścia interdyscyplinarnegow organizacji opieki nad chorymi z PChN • wskazane jest podejścieinterdyscyplinarne • konieczna jest współpraca lekarzy rodzinnych, diabetologów, kardiologów, hipertensjologów i nefrologów • niezbędne jest zachęcanie do: • wczesnego i efektywnego diagnozowania PChN • używanie eGFR zamiast stężenia kreatyniny • regularnych spotkań lekarzy różnych specjalności • rintegrowanego postępowania leczniczego

  38. Optymalizacja leczenia PChN w praktycedalsze kroki

  39. 6.Podsumowanie spotkania

  40. Podsumowanie • wczesna opieka nefrologiczna może opóźnić konieczność rozpoczęcia dializ i zmniejszyć ryzyko śmierci z powodu powikłań sercowo-naczyniowych • konieczna jest poprawa postępowania diagnostycznego i leczniczego w PChN: • wczesne rozpoznanie z użyciem eGFR, bez opierania diagnozy jedynie na stężeniu kreatyniny w surowicy • eliminowanie czynników ryzyka postępu PChN • model zintegrowanego leczenia pomaga znacznie obniżyć chorobowość i śmiertelność u pacjentów z PChN

  41. Interdyscyplinarna inicjatywa „pomożezachować czynność nerek naszym pacjentom, poprawić jakość ich życia oraz powstrzymać rozwój śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych” Dr Donald O’Donoghue, Chair, ILIAD