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Les sténoses urètrales

Les sténoses urètrales. Chu bordeaux service urologie Pr Ferrière. Rappel anatomique. Étiologie . Pays en voie de développement

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Les sténoses urètrales

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Presentation Transcript

  1. Les sténoses urètrales Chu bordeaux service urologie Pr Ferrière

  2. Rappel anatomique

  3. Étiologie • Pays en voie de développement Tazi K., Nouri M., Med Moudouni S., Koutani A., Benatyaa A., Hachimi M. , et al. Traitement des sténoses inflammatoires de l'urètre par urétrotomie endoscopique Ann. Urol. (Paris) 2000 • Pays développés Barbagli G., Guazzoni G., Lazzeri M. One-stage bulbarurethroplasty: retrospectiveanalysis of the results in 375 patientsEur. Urol. 2008 • Origine traumatique traumatisme externe traumatisme iatrogène Fenton A.S., Morey A.F., Aviles R., Garcia C.R. Anteriorurethralstrictures: etiology and characteristicsUrology 2005

  4. Symptomatologie et diagnostic • Plaintes • Examen physique • Débitmétrie urinaire • Fibroscopie uretrovésicale • Imagerie urétrographiepermictionnelle+rétrograde en profil gauche droite • Échographie urétrale

  5. Les traitements • Dilatation Steenkamp J.W., Heyns C.F., De Kock M.L. Internalurethrotomy versus dilation as treatment for male urethralstrictures: a prospective, randomizedcomparison J. Urol. 1997 • Traitement endoscopique (idée française)

  6. Traitement endoscopique • Urétrotomie interne sous contrôle de la vue On observe près de 80 % de succès pour les rétrécissements de moins de 1 cm. Au-delà de 1,5 cm, le taux de bons résultats baisse à près de 20 %. Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior strictures: long-term follow-up J. Urol. 1996 • Endoprothèse urétrales métalliques expansibles et grillagées Baert L. Verhamme L, Van Poppel H, Vandeursen H, Baert J. Long-termconsequences of urethralstents J. Urol. 1993

  7. Traitement endoscopique Endoprothèses spiralées Il faut la laisser au moins 10 à 12 mois Yachia D. The use of urethral stents for the treatment of urethral strictures Ann. Urol. (Paris) 1993 Vaporisation du rétrécissement au laser Endoprothèsespiraléerésorbable en polyglycol Isotola T., Tammela T.L., Valimaa T., Tormala P. Bioabsorbable self-expandable, self-reinforecdpolyglycolacticurethralstent for recurrenturethralstrictures: a preliminary report J. Urol. 1998

  8. Urétrotomie endoscopique • 2/3 des patients opérés par urétrotomie endoscopique sont un succès et 1/3 UN ECHEC • Respecter ses limites

  9. Traitement chirurgical la localisation et la longueur des sténoses la coexistence de plusieurs d'entre elles la qualité du corps spongieux et des tissus environnants le type d'intervention antérieure les cicatrices présentes la cause de la sténose

  10. Pré-opératoire • Délai à respecter de 3 mois • ECBU négative ou atb approprié 24h avant

  11. Techniques Anastomose termino-terminale Andrich D.E., Dunglison N., Greenwell T.J., Mundy R. The long-term results of urethroplasty J. Urol. 2003 Urétroplasties par greffeslibres Urétroplastie par lambeaupédiculée Urétroplastie en deux temps Urétroplastie par greffelibre en grillage dermoépidermiqueoupréputial Périnéostomiedéfinitive

  12. Choix de la technique • Premier choix anastomose termino-terminale sténose courte • Greffe libre pour l’urètre bulbaire moins bon pour l’urètre pénien • Lambeau pédiculé pour l’urètre pénien

  13. Les différentes techniques chirurgicales • la localisation • la longueur des sténoses • la coexistence de plusieurs d'entre elles • la qualité du corps spongieux et des tissus environnants • le type d'intervention antérieure • les cicatrices présentes • la cause de la sténose

  14. Anastomose terminoterminale

  15. Greffon libre Au niveau du méat, un greffon libre donne de moins bons résultats que dans le cas d'une sténose bulbaire. moins bonne couverture de la partie antérieure du pénis introduction d'une infection à proximité immédiate du méat urétral Caldamone A.A., Eedstrom L.E., Koyle M.A., Rabinowitz R., Hulbert W.C. Buccal mucosalgrafts for urethral reconstructionUrology 1998

  16. Place dorsale ou ventrale? ventrale dorsale • À partir de l'urètre bulbaire, et jusqu'au niveau où le corps spongieux offre une épaisseur importante • le tissu est bien vascularisé • après un trauma, une infection ou un antécédent de chirurgie ce n'est pas le cas. • au niveau de l'urètre pénien et au niveau de la région pénoscrotale • le corps spongieux est très fin, vascularisation faible

  17. Onlay dorsale Dissection de l'urètre par rapport aux corps caverneux. Rotation de l'urètre sur 180°. Ouverture dorsale de l'urètre. La greffe est fixée aux corps caverneux. Quelques petites incisions permettent l'évacuation du sang entre les corps caverneux et la greffe. L'urètre est suturé à la greffe

  18. Urétroplastie par lambeau pédiculé transversal longitudinal

  19. Cystographie permictionnelle?

  20. Lambeau pédiculé en phase dorsale

  21. Urétroplastie en deux temps • Nécessité de scinder l’acte opératoire en deux temps : Mise à plat de l’urètre Fermeture de l’urétrostomie • Indication: sténoses infectées fistulisées étendue à tout l’urètre

  22. Urétroplastie en deux temps • Dérivées de la technique de Johanson Johanson B. Reconstruction of the male urethra in structuresActaChir. Scand. 1953 • premier temps pour un rétrécissement pénien: la peau est anastomosée à la sténose ouverte.

  23. Urétroplastie en deux temps • Deuxième temps:Reconstruction d'un tube urétral complet à partir du rétrécissement marsupialisé. • Recouvrement du tube urétral par lambeaux cutanés péniens asymétriques selon Byars.

  24. Urétroplastiemeshgraft • Greffe libre en grillage dermoépidermique ou préputial Hoch V., Noll F., Schreiter F. Uréthroplastie par greffe libre en grillage dermo-épidermique ou préputial : urétroplastiemeshgraft Ann. Urol. (Paris) 1993

  25. Sténose?

  26. Sténose?

  27. Cas clinique • Patient 16 ans • AVP moto • Arrive en réanimation • Fracture complexe ,instable du bassin • Hématome pelvien • Rétention d’urine • CAT?

  28. TRAITEMENT? Combien de temps après ? En première intention ?

  29. message • la chirurgie est la seule solution valable pour la majorité des sténoses urétrales • l'opération type anastomotique, avec mobilisation extensive de l'urètre, donne les meilleurs résultats • Au niveau de l'urètre pénien et du méat, l'emploi de la technique d'onlay dorsal est préférable quand une greffe libre est employée

  30. merci

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