Tuberculose Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA

1. TuberculoseProfª. Ms. Maria dos Remédios F. C. BrancoUFMA

2. Tuberculose – agente etiológico Mycobacterium tuberculosis • Ordem Actinomycetales • Família Mycobacteriaceae • Complexo M. tuberculosis: • M. tuberculosis • M. bovis • M. africanum • M. microti

3. Mycobacteriumtuberculosis • Estrutura bacilar: imóvel, não esporulado, não encapsulado • Álcool-ácido resistência • Conteúdo lipídico em sua parede celular: formação do granuloma • Aeróbio • Parasita intracelular facultativo

4. Mycobacteriumtuberculosis • Pode ficar em estado de latência por longos períodos: responsável pela reativação • Tempo de geração longo: 14 a 20 horas • Resistência a agentes químicos • Resistente à dessecação e ao ambiente escuro: pode sobreviver anos no ambiente externo • Sensível ao calor e à radiação ultravioleta

5. Etiopatogenia e imunidade • Virulência bacilar • Tamanho da dose infectante • Integridade do sistema imunológico • Imunidade natural • Imunidade adquirida • Imunossupressão • Diminuição da capacidade dos macrófagos

6. Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra a inalação dos bacilos, devido, inicialmente, às barreiras físicas como os pêlos nasais, a angulação das vias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, o clearance mucociliar. Imunidade natural

7. Imunidade natural • Apesar da relativa eficiência deste sistema de defesa e dependendo da quantidade de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares e a infecção tuberculosa tem início.

8. Imunidade adquirida • Os macrófagos pulmonares residentes são uma das primeiras células a interagir com os bacilos através da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecífica anti-micobacteriana.

9. Imunidade adquirida • Apesar do macrófago ser uma célula com alta capacidade bactericida, o bacilo da tuberculose desenvolveu meios apropriados para sobreviver a esse sistema de defesa.

10. Imunidade adquirida • A multiplicação bacilar provoca a morte do macrófago com liberação de lisossomas e destruição tecidual. • Forma-se, então, uma reação inflamatória inespecífica, com acúmulo de neutrófilos na região do parênquima pulmonar em que os bacilos se instalaram.

11. Primoinfecção tuberculosa • Esta resposta inflamatória resulta em uma rápida depuração dos bacilos, sem lesão visível à radiografia de tórax. • No entanto, pode ocorrer uma falha neste mecanismo inespecífico de depuração, resultando em progressão da infecção e broncopneumonia inespecífica.

12. Primoinfecção tuberculosa • Com isso, o bacilo começa a se dividir e a aumentar em número no foco de inoculação, principalmente porque, nos primeiros quinze a vinte dias de infecção, o organismo ainda não desenvolveu uma resposta imunológica específica que possa bloquear o processo de multiplicação celular.

13. Primoinfecção tuberculosa • Ao final de quinze dias de replicação, o número de bacilos no foco de inoculação pode atingir 105, e resultar em disseminação • tanto por via linfática, para gânglios linfáticos de drenagem, • como por via hematogênica, para órgãos extra-torácicos.

14. Primoinfecção tuberculosa • Este foco pulmonar, em geral único e periférico e de consistência amolecida, é pequeno e arredondado, tem de um a dois mm de tamanho, e é chamado de foco de Ghon. • O período para o seu desenvolvimento é de três a quatro semanas. • O momento do surgimento do tubérculo corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e é associado à viragem do teste tuberculínico.

15. Primoinfecção tuberculosa • Simultaneamente, a partir do foco pulmonar, há disseminação linfática até o gânglio satélite (foco ganglionar), de onde haverá disseminação hematogênica para todo o organismo. • Este complexo de foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar é chamado de complexo primário ou complexo de Ranke.

16. Primoinfecção tuberculosa • No momento da disseminação hematogênica, o organismo já com imunidade adquirida desenvolvida, impede o estabelecimento de tuberculose doença em 95% dos casos, encerrando então a primoinfecção.

17. Primoinfecção tuberculosa • O encapsulamento do bacilo resulta na formação de uma lesão chamada de granuloma, que não é exclusivo da tuberculose. • O granuloma é um aglomerado celular não vascularizado, constituído histologicamente por células epitelióides, células gigantes multinucleadas ou de células de Langhans, que se apresenta com forma oval ou arredondada e numerosos núcleos periféricos dispostos em ferradura.

18. Primoinfecção tuberculosa • Numerosos linfócitos se localizam entre estas subpopulações de macrófagos. • Uma das características do granuloma tuberculoso é a necrose caseosa, rica em lipídios degradados da parede celular das micobactérias.

19. Primoinfecção tuberculosa • O granuloma tem a finalidade de circunscrever e delimitar a infecção. • Nestas condições, os bacilos podem sobreviver por anos em estado de latência ou dormência e o indivíduo pode não manifestar a doença.

20. Tuberculose primária • Em cerca de 95% das lesões pulmonares iniciais, os focos de Ghon evoluem para fibrose e/ou calcficação, que poderão ser percebidas em radiografia. • Em 5% dos casos, a primoinfecção não é contida. Há uma liquefação do caseo e o desenvolvimento de doença ainda nesta fase primária da infecção.

21. Tuberculose primária - conceito • Tuberculose resultante da progressão do complexo primário que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção.

22. Formas de tuberculose primária contemporâneas ao complexo primário • Ganglionares • Ganglionares e pulmonares: pneumônicas, bronco-pneumônicas, cavitárias e atelectásicas (epituberculose) • Miliar (envolve pulmões e muitos órgãos)

23. Tuberculose primária • Aguda e grave (menos comum) • Insidiosa e lenta (mais comum) • Manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar (não são comuns): • eritema nodoso, • conjuntivite flictenular, • artralgia de Poncet

24. Tuberculose pós-primária ou do adulto • È a forma que ocorre anos após o estabelecimento da lesão primária. • O indivíduo já apresenta memória imunológica para os antígenos do M. tuberculosis e, em geral, desenvolve lesão mais circunscrita, de evolução mais arrastada que as formas primárias e com maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose.

25. Tuberculose pós-primária ou do adulto • A origem pode ser • tanto endógena, por reativação de um foco quiescente (com bacilos que se encontravam em inatividade metabólica: reativação endógena),

26. Tuberculose pós-primária ou do adulto • A origem pode ser • exógena, a partir de uma nova contaminação, em geral por cepas mais virulentas e que resistem à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro (reativação exógena).

27. Tuberculose pós-primária ou do adulto • É mais comum nos ápices pulmonares, devido ao maior aporte de oxigênio necessário ao desenvolvimento do bacilo. • A reativação do foco se dá com formação de granulomas, poucos macrófagos, poucas hemácias e rica em fibrina. • Evolui para necrose de caseificação e progride para doença.

28. Tuberculose pós-primária ou do adulto • Ocorre drenagem do caseo para um brônquio, que pode levar à disseminação broncogênica para todo o pulmão. • Normalmente a drenagem dá lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa. • A cavitação pode evoluir para cura ou para complicações.

29. Tuberculose pós-primária ou do adulto – complicações • Cavidade saneada aberta • Cavidade fechada sem brônquio de drenagem • Bronquiectasias • Destruições pulmonares • Desvios de órgãos do mediastino • Escoliose • Alterações pulmonares graves, geralmente de natureza mista • Micetoma intra-cavitário

30. Via linfohematogênica – responsável pela maioria das formas extra-pulmonares da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo: ganglionar, renal, adrenal, óssea, meningoencefálica, ganglionar intra-abdominal e genital feminina. Vias de disseminação do M. tuberculosis

31. Vias de disseminação do M. tuberculosis • Via hematogênica – quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doença.

32. Vias de disseminação do M. tuberculosis • Por contigüidade – responsável pelas formas: • pleural a partir do pulmão; • pericárdica a partir de gânglios mediastinais; • peritoneal a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos) e • algumas formas de tuberculose cutânea peri-orificial e a partir, por exemplo, de focos ósseos.

33. Vias de disseminação do M. tuberculosis • Intra-canalicular – comprometimento de: • vias aéreas altas a partir do pulmão; • trato urinário inferior e sistema genital masculino a partir do rim; • endométrio e peritôneo a partir de trompas (por saída do material caseoso pelos óstios uterino e abdominal).

34. Tuberculose – história clínica • Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose.

35. Tuberculose – história clínica • Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar: • tosse seca ou produtiva por 3 semanas ou mais, • febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, • dor torácica, dispnéia e astenia.

36. Tuberculose – história clínica • História de tratamento anterior para tuberculose.

37. Tuberculose – história clínica • Presença de fatores de risco para desenvolvimento de tuberculose doença: • Alcoolismo • Diabetes mellitus insulinodependente • Silicose • Infecção pelo HIV • Nefropatias graves

38. Tuberculose – história clínica • Sarcoidose • Linfomas • Neoplasias malignas de cabeça e pescoço • Uso prolongado de corticosteróides em dose de imunodepressão • Quimioterapia antineoplásica • Tratamento com imunodepressores

39. Tuberculose – doente bacilífero • A baciloscopia do escarro é positiva e o doente elimina mais de 5.000 bacilos por ml de escarro

40. Tuberculose – doente não bacilífero • A baciloscopia do escarro é negativa e a cultura do escarro pode ser positiva ou negativa

41. Resultado da baciloscopia (contagem semi-quantitativa)

42. Para quem solicitar baciloscopia direta do escarro • Pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de saúde, informem ter tosse e expectoração por 3 ou mais semanas.

43. Para quem solicitar baciloscopia direta do escarro • Pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax. • Contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.

44. Para quem solicitar cultura do escarro para bacilo de Koch • Suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto de escarro. • Diagnóstico das formas extra-pulmonares – como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. • Os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade.

45. Para quem solicitar cultura do escarro para bacilo de Koch • Os casos de suspeita de infecção por micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com AIDS quando deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

46. Baciloscopia • Coleta de escarro - primeira amostra • Coletada quando o sintomático respiratório procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a presença dele e garantir a realização do exame laboratorial. • Não é necessário estar em jejum.

47. Baciloscopia • Coleta de escarro – segunda amostra • Coletada na manhã do dia seguinte, assim que o paciente despertar. • Esta amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque é composta da secreção acumulada na árvore brônquica por toda a noite.

48. Caso de tuberculose • Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose.

49. Caso novo • É o doente com tuberculose que nunca se submeteu à quimioterapia antituberculosa ou fez uso de tuberculostáticos por menos de 30 dias.

50. Recidiva • Doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio.