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Co-infection tuberculose et VIH. La gestion au quotidien. Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1. Pourquoi c’est compliqué ?. Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose. Plan. Reconnaître une tuberculose

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co infection tuberculose et vih

Co-infection tuberculose et VIH

La gestion au quotidien

Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

pourquoi c est compliqu
Pourquoi c’est compliqué ?

Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose

slide3
Plan
  • Reconnaître une tuberculose
  • Réaliser la prise en charge initiale
  • Suivre le traitement antituberculose
  • Dépister les effets secondaires
  • Reconnaître un syndrome de reconstitution immune
  • Conclusions
exercice
Exercice
  • Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées
formes atypiques de tuberculoses de l immunod prim
Formes atypiques de tuberculoses de l’immunodéprimé
  • Ganglionnaire
  • Pleurale
  • Méningée
  • Osseuse
  • Digestive
  • Abcès froids
reconna tre une tuberculose
Reconnaître une tuberculose
  • Formes classiques
    • Toux + AAA
      • amaigrissement, asthénie, anorexie
  • Formes atypiques
    • Multiples
prise en charge initiale tb vih
Prise en charge initiale TB/VIH
  • Les bonnes questions
    • Faut-il un isolement / contagion ?
    • Quel est le niveau de déficit immunitaire ?
    • Quel traitement antituberculose
    • Quel traitement anti-VIH
    • Organisation des modalités du traitement et du suivi
quand d buter
Quand débuter ?
  • CD4 < 50
    • Au 15ème jour
  • CD4 > 50
    • Maladie clinique sévère : entre J15 et J30
    • Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8
  • Femmes enceintes
    • Au 15ème jour
avec quoi traiter
Avec quoi traiter ?
  • Tuberculose
    • Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité
  • VIH
    • Privilégier NRTI- EFV
      • Quelle dose d’EFV ?
        • 600 mg
    • Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir
      • Quelle dose de lopinavir ?
        • 4cps x 2 / jour
lpv r avec et sans rifampicine 1
LPV/r avec et sans rifampicine (1)

LPV 400/100 sans rifampicine

lpv r avec et sans rifampicine 3
LPV/r avec et sans rifampicine (3)

Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j

quelle dur e de traitement
Quelle durée de traitement ?
  • TBs « classiques »
    • 6 mois
  • Formes neuro-méningées
    • 12 mois
  • Traitement initial non optimal
    • Au moins 9 mois
suivre clinique d un traitement antituberculose vih
Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH
  • Modalités de délivrance du traitement
    • D.O.T ?
  • Clinique
    • Amélioration « rapide » de la TB
      • Régression des signes d’imprégnation
        • Fièvre : de 4 jours  4 semaines
      • Régression des signes spécifiques
allergie cutan e
Allergie cutanée
  • Surtout
  • Rifampicine
  • INH
ict re
Ictère
  • Surtout
  • Pyrazinamide
  • INH
les effets 2 ndaires plus tardifs
Les effets 2ndaires plus tardifs
  • Neuropathie
    • INH
    • INH + d4T ou ddI :
  • Troubles de la vision
    • Ethambutol
suivi biologique du traitement antituberculose vih
Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH
  • Transaminases

 hépatite (H, Z)

    • Si < 3N : surveiller J15
    • Si > 3N : …
  • Créatinine
    • Si ARVs associés
    • si > N : faire boire
    • Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses
ernestine
Ernestine
  • Diagnostic d’infection par le VIH
    • Clinique
      • Asthénie, diarrhée, amaigrissement
    • Bilan : CD4 = 3/mm3
    • Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV
  • A un mois
    • Beaucoup mieux
  • A deux mois
    • Très volumineuses adénopathies cervicales
ernestine1
Ernestine
  • Que vous évoque ce diagnostic
  • Que faire ?
cl mentine
Clémentine
  • Diagnostic de tuberculose pulmonaire
    • Pneumopathie droite, BK+
    • Quadrithérapie standard
  • VIH associé
    • 20 CD4/mm3
    • Début ARV à J15
  • Evolution
    • Amélioration clinique initiale
    • A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires
cl mentine 2
Clémentine (2)
  • Quel est le diagnostic probable ?
  • Quelle prise en charge ?
syndrome de reconstitution immunitaire iris
Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)
  • Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire
  • Dans l’année
    • En général entre 15j et 2 mois
  • Clinique
    • IRIS « démasquant »
      • Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV
    • IRIS « paradoxal »
      • Majoration des symptômes initiaux après la mise sous ARV
g rer l iris
Gérer l’IRIS
  • IRIS = traitement efficace et bien pris !
    • Ne pas arrêter les ARV
    • Ne pas arrêter les traitements anti-TB
  • IRIS non cérébral = IRIS rarement grave
  • Corticothérapie
    • Uniquement dans les formes sévères
sidonie
Sidonie
  • Sidonie
    • Découverte TB pulmonaire
      • Quadrithérapie classique
    • 150 T4/mm3
      • Début AZT + 3TC + EFZ
      • Bilan à M3:
        • Bonne amélioration clinique,
        • montée T4 à 300/mm3
      • Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte

 Quelle est votre attitude ?

emile
Emile

Enseignant, 28 ans, célibataire,

Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie).

Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative.

Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.

A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

emile 2
Emile (2)
  • Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ?
    • Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct.
    • Radio de thorax: normale
    • Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif
    • Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales
emile 3
Emile (3)
  • Comment prendriez-vous en charge ce patient ?
    • Traitement antituberculose d’épreuve
      • isoniazide 4mg/kg
      • rifampicine 10mg/kg
      • ethambutol15mg/kg
      • pyrazinamide20mg/kg
    • Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible
    • ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à J30)
emile 5
Emile (5)
  • Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?
    • Éviter d4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie)
    • Pas de NVP car association avec rifampicine
    • Possibilités
      • Atripla un cp/j
      • AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg
      • ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg
      • (TDF + 3TC) + EFV 600 mg