CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE

1. CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE Charles BER DESC Réanimation Médicale Nice – 14 au 18 juin 2004

2. CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE(1, 2, 3) • DEFINITION • Exacerbation brutale des manifestations cliniques de l’hyperthyroïdie • Conséquence d’une augmentation rapide du taux circulant des hormones thyroïdiennes 1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F. Dhainaut, C.Perret. 1998– Chapitre 50 : 389-394. 2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91. 3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36.

3. CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE • PHYSIOPATHOLOGIE • Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie) • Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées (thyrotoxicose) • Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire

4. CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE • Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie) ATS EFFICACES • Activation du récepteur de la TSH • Basedow • GMNT • hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH) • Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome hypophysaire thyréotrope) • Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée • Effet « Wolff-Chaikoff » (thyroïde normale) • Thyroïde pathologique, dysthyroïdie possible (Cordarone®)

5. CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE • Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées (thyrotoxicose) ATS INEFFICACES • Thyroïdite sub-aiguë (maladie de De Quervain) • Thyroïdites iatrogènes • Interféron alfa • Amiodarone (effet toxique direct de l’amiodarone sur les cellules épithéliales folliculaires de la thyroïde) (4) 4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68.

6. CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE • Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire ATS INEFFICACES • Iatrogènes: régime • Traitement freinateur par T4 inadapté • Thyrotoxicose factice (psychiatrique)

7. DESCRIPTION CLINIQUE(1,3,5,6,7,8,9,10) • Début brutal • Troubles neuro-psychiques variés • Confusion, agitation, délires, crises comitiales … • Hyperthermie quasi constante (> 38,5° C) • 2 cas sans fièvre dans la littérature ( MOF avec sepsis et un cas avec insuffisance surrénale absolue) (6,7) • Signes digestifs (ictère voire défaillance hépatique) (8) 5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème édition. 1307-1310. 6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192. 7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9. 8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21.

8. DESCRIPTION CLINIQUE • Signes musculaires: forme dite « apathique » du vieillard avec fonte musculaire massive, troubles de la déglutition • Cardiothyréose (tachycardie, FA…) (9) • Goitre souvent modéré • Mortalité très élevée (20 à 30 %) (3) • Diagnostic difficile surtout chez la personne âgée avec pathologie cardiaque préexistante 9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8.

9. 10 – Tietgens ST.Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184.

10. CIRCONSTANCES DE SURVENUE • Moins de 1 à 2 % des admissions hospitalières pour hyperthyroïdies • Basedow ou goitre multinodulaire toxique (échappement) • Chirurgie thyroïdienne ou iode radioactif (hyperthyroïdiens mal préparés)

11. CIRCONSTANCES DE SURVENUE • Événement déclenchant • Infection • Chirurgie • Injection de produits de contraste iodés • Amiodarone • Grossesse • Simple palpation du corps thyroïde • Hyperthyroïdie non traitée • Hyperthyroïdie non connue • Hyperthyroïdie fruste avec TSH basse et T3 et/ou T4 normales

12. BIOLOGIE (3,11) • Augmentation taux T3 et T4 libres. • Pas de corrélation bio-clinique entre la gravité de l’orage thyroïdien et les taux sériques de T3 et T4. • Une seule étude (1980) dans laquelle T4 libre plus élevée si crise aiguë que si hyperthyroïdie non compliquée. (11) • Taux de TSH effondré. 11 - Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697.

13. TRAITEMENT • Traitement de la cardiothyréose • Traitement symptomatique des autres manifestations cliniques • Traitement de l’hyperthyroïdie elle-même • Traitement indispensable de la cause déclenchante

14. TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE(3,9,12,13) HYPERTHYROÏDIE Up-regulation (augmentation du nombre des -récepteurs) ——————————————— Augmentation de la sensibilité des -récepteurs aux catécholamines ——————————————— Action propre des hormones thyroïdiennes sur un site cellulaire distinct des -récepteurs

15. TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE • -BLOQUANTS • Propranolol (Avlocardyl®): le plus utilisé. • Système adrénergique • Inhibition de la conversion périphérique de T4 en T3 ( effet qui apparaît lentement – 1 semaine – et à des doses élevées) (3) • Esmolol (Brevibloc®) • -bloquants sans ASI

16. TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE • Troubles du rythme: résistance habituelle aux digitaliques, antiarythmiques, à la cardioversion. • Insuffisance cardiaque: traitement digitalo-diurétique • Traitement anti-coagulant: risque artériel thrombo-embolique cérébral (19 % en moyenne si FA lors d’une crise aiguë) (9)

17. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES • Sédation (benzodiazépines) • Équilibre hydro-électrolytique (sueurs, diarrhées, hyperthermie) • Correction de l’hyperthermie (Proscrire les salicylés car augmente la fraction libre des hormones thyroïdiennes) • Assistance ventilatoire

18. TRAITEMENT DE L’HYPERTHYROÏDIE (14) • Inhibition de la synthèse des hormones thyroïdiennes • Blocage de la libération des hormones thyroïdiennes stockées (effet Wolff-Chaikoff) • Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes 14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553.

19. INHIBITION DE LA SYNTHESE DES HORMONES THYROÏDIENNES • ANTI-THYROÏDIENS DE SYNTHESE (ATS) • Voie orale, fortes doses • Propylthiouracile AP-HP (ATS de référence) • Inhibe également la conversion périphérique de T4 en T3. • A utiliser de préférence en cas de surcharge iodée • Posologie: 200 mg/4heures • Pharmacies hospitalières uniquement • Néo-Mercazole® si PTU indisponible • Posologie: 30 mg/6heures • Agranulocytose

20. BLOCAGE DE LA LIBERATION DES HORMONES THYROÏDIENNES STOCKEES • Utilisation de l’effet Wolff-Chaikoff • Apport de fortes quantités d’iode stable • APRES l’administration d’ATS car un excès d’iode sur une thyroïde anormale peut entraîner une synthèse accrue • Lugol (20 gouttes/8 heures) ou iodure de sodium (1g/8 heures) • Carbonate de lithium (maniement plus difficile), si allergie à l’iode (lithémie de 1 mmol/l) • Produits de contraste iodés: Ipodate de Sodium (Biloptine®) ou acide iopanoïque (Télépaque®), spécialités retirées du marché en France. (Effet rapide, administré plusieurs semaines). (15) 15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab 1985 ;61 :723-727.

21. INHIBITION DES EFFETS PERIPHERIQUES DES HORMONES THYROÏDIENNES • -bloquants • Corticoïdes (Soludécadron® ou HSHC) • Colestyramine (Questran®) à hautes doses pour interrompre le cycle entéro-hépatique des hormones thyroïdiennes • Plasmaphérèse (exceptionnel) • Ipodate de sodium: inhibe T4T3 et le transport de T3 vers ses récepteurs

22. TRAITEMENT INDISPENSABLE DE LA CAUSE DECLENCHANTE • Traitement de l’événement intercurrent • Traitement radical de l’hyperthyroïdie • Iode radioactif: rarement utilisable (capacités de captation de l’iode par la glande réduites pendant plusieurs mois en raison des apports massifs antérieurs) • Thyroïdectomie chez un patient redevenu euthyroïdien

23. BIBLIOGRAPHIE 1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F.Dhainaut, C.Perret. 1998 – Chapitre 50 : 389-394. 2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91. 3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36. 4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68. 5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème édition. 1307-1310. 6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192. 7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9. 8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21. 9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8. 10 – Tietgens ST.Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184. 11 – Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697. 12 – Hammond HK. Increased myocardial β-receptors and adrenergic responses in hyperthyroid pigs. Am J Physiol. 1987; 252:H283-290. 13 – Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med. 2000;132:681-2. 14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553. 15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab 1985 ;61 :723-727.