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Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori. P. CIAMPI , G.F. FRASCHINI. Divisione di Ortopedia e Traumatologia Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco.
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Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori P. CIAMPI, G.F. FRASCHINI Divisione di Ortopedia e Traumatologia Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco
LESIONE MASSIVA DELLA CUFFIA DEI ROTATORIDEFINIZIONENON UNIVOCA E CONTROVERSA Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione > a 5 cm (Cofield 1985) Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione che interessa almeno due tendini
Introduzione Il trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori rappresenta oggi un argomento aperto, non tanto per il tipo di sutura chirurgica quanto per la qualità tendinea condizionante l’esito del trattamento
La qualità del tendine non è sempre la stessa • Rirotture 20-70% • Proporzionali alle dimensioni della lesione e alla qualità tendinea
Introduzione 1978 Neviaser Allograft 1986 Osaki Teflon Patch 2002 Hirroka Gore-Tex Patch 2006 Audeneart Poliester Patch 2007 Badhe Dermal porcine Patch 2006 Iannotti SIS Patch
Patch in uso • Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend, GraftJacket, ZCR) di diverse specie • Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA • SIS (Restore, CuffPatch) • Dacron • Fibre di carbonio • Poliuretano di Urea (Sport Mesh) • PET (polietilene tereftalato) • Prolene Commercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. JBJS, 2006
Introduzione Questi impianti avrebbero la funzione di promuovere la formazione di neotessuto, rinforzando la tenuta della sutura Iannotti et all. 2006 Rodeo et all. 2007 Barber et all. 2007 Kovacevic K. 2008
Dovrebbe essere la superficie che facilita la migrazione-proliferazione, l’adesione, la sopravvivenza e differenziazione cellulare.
CITOCOMPATIBILITA’- CELLULARITA’- ADESIONE CELLURARE- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’- PROVENIENZA- BIODEGRADABILITA’- PRESTAZIONI MECCANICHE CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
CELLULARITA’Lo Scaffold deve contenere cellule in grado di favorire la formazione di neotessuto CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH • Tenociti • Dermofibroblasti • Cellule staminali mesenchimali
TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’Lo scaffold deve permettere la formazione di un tessuto tridimensionale e deve essere poroso con pori di adeguate dimensioni e con corretta connettività fra loro CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
PRESTRAZIONI MECCANICHE E BIODEGRADABILITA’Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da permettere l’impianto cellulare CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
PROVENIENZALo scaffold può essere realizzato utilizzando materiali di origine biologica o sintetica CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
Introduzione Lo scopo di questo studio preliminareè quello di valutare l’efficacia del patch di pericardio bovino in termini di integrazione e quindi di miglioramento dell’outcome clinico dei pazienti affetti da lesioni massive della cuffia dei rotatori
Introduzione - Collagene tipo-1- Fibronectina- Condroitin solfato- Eparina- Hyalurano- Fibroplast growth factor-2 (FGF-2)- Trasforming growth factor-b (TGF-B)- Vascular endothelial growth factor (VEGF) Patch di Pericardio Bovino contiene : Deformazione lineare (%) 22-25 Mpa 35-41 Rigidità Lineare 7-1,5
Introduzione Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in cui le cellule migrano e proliferano.Le cellule ospiti si attaccano alla matrice angiogenesiproduzione di collagene formazione di neotessuto
Materiali e Metodi(1999-2007)Criteri di inclusione • Dolore • Deficit della elevazione • Non responsivi alla fisioterapia • Dimensione della lesione ( 2 tendini) • Degenerazione grassa tipo 2-3 G. • Follow-up minimo di 2 anni dall’intervento • Pazienti attivi e motivati
Materiali e Metodi(1999-2007) Pazienti 60 21 39 Età media 66 aa. (range 46-81) Follow-up medio 2,5 anni
Materiali e Metodi (1999-2007) Tipo di lesione 11 49
Materiali e Metodi(1999-2007) - UCLA score - Ecografia Badhe SP et all. JSES 2008 - Dinanometro idraulico (forza) - Preintervento - 6° settimana - 1 anno - 3 anni
Materiali e Metodi(1999-2007) I pazienti sono stati confrontati con un gruppo di controllo omogeneo per età, tipo di lesione sottoposti a tenoraffia senza rinforzo biologico E’ stato utilizzato il paired Student t tests
Materiali e Metodi Tecnica operatoria: Via di accesso antero-laterale. Acromioplastica minima. Bursectomia. Release e mobilizzazione tendinea. Ritensionamento funzionale tendineo. Inman, Burkhart, Packer, Post Rinforzo biologico.
Materiali e Metodi Scopo dell’intervento chirurgico: Convergenza (per quanto possibile e se possibile) dei margini e mai in tensione Bilanciamento delle coppie di forza Rinforzo biologico tendineo
Materiali e Metodi (Riabilitazione) • Immobilizzazione con tutore 3 settimane • Flessione e rotazioni passive per 4 settimane • Flessione e rotazioni attive alla 9° settimana • Rinforzo alla 12° settimana
Risultati Gruppo Patch UCLA score * * * * P= 0.007 * Valori medi
Risultati Gruppo di controllo UCLA score * * * * P= 0.005 * Valori medi
Risultati UCLA score (3° anno) Non significatività Valori medi
Materiali e Metodi (Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)Valori medi 144.6 142.8 Gradi 96.2 95.6 3°aa Pre 3°aa Pre Non significatività
Materiali e Metodi (FORZA)/3° ANNO KG Non significatività PZ
Materiali e Metodi (FORZA- 3° ANNO)Valori medi 7.72 KG 7.58
Risultati 6° settimana Deltoid Patch Patch resorption Deltoid Supraspinatus Supraspinatus Anchor Anchor Humeral head Humeral head
Risultati Deltoid Supraspinatus retear Anchor Humeral head
SPALLA DESTRA SUTURA STABILE SPALLA SINISTRA RIROTTURA
Risultati - Nessuna reazione locale o sistemica Nessun rigetto - Nessuna infezione
Risultati In entrambi i gruppi - Riduzione stabile del dolore - Aumento del ROM e della forza
Conclusioni L’utilizzo del patch pericardico nel trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori non migliora nè la guarigione del tendine nè l’outcome clinico del paziente
Conclusioni • STABILITA’ DELLA SUTURA • SUTURA FUNZIONALE • NO “COVER THE HOLE”
Sport Mesh • Il dispositivo è composto da un polimero, parzialmente riassorbibile, in PUU ( poliuretano di urèa ) • Sport Mesh è realizzato per sintesi chimica • Misura ( 60 x 40 x 8 mm. ) • Si riassorbe in VIVO fino ad un massimo del 60%. • Resistenza allo strappo pari a 500N • Pull-out delle suture maggiore di 30N
CASISTICA 20 PAZIENTI 12 FEMMINE 8 MASCHI ETA’ MEDIA 60.6 aa.
RISULTATI(6 mesi) Costant score da 45 a 87 UCLA da 9.3 a 19.9 Elevazione da 80°-92° a 157°-165° Dolore VAS 8.9 - 4.6 Forza 6.2 a 8.7 kg
Risultati - Reazione locale (15 PZ.) Nessun rigetto - Nessuna infezione