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Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas JORNADA DE LANZAMIENTO Campaña de Invierno 2009 Buenos Aires, 16 y 17 de abril de 2009 Calle Suipacha 964 - Ciudad de Buenos Aires. ¿Quiénes son los niños que necesitan corticoides inhalados? ¿Cuándo y cómo se administran?

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Presentation Transcript
slide1

Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas

JORNADA DE LANZAMIENTO

Campaña de Invierno 2009

Buenos Aires, 16 y 17 de abril de 2009

Calle Suipacha 964 - Ciudad de Buenos Aires

¿Quiénes son los niños que necesitan corticoides inhalados? ¿Cuándo y cómo se administran?

Dra. Ana Balanzat -- DINAMI.

slide3

Si asumimos que este niño puede tener ASMA…

  • Clasificar y tratar…

Asma: objetivos terapéuticos

slide4

Pensar que es asma cuando….

Historia clínica “sugestiva” de asma…

Examen físico “normal”…

slide5

Recurrencia

  • Predominio nocturno
  • Estacionalidad
  • Síntomas ante el ejercicio, risa
  • Respuesta a ß2 agonistas
  • Antecedentes personales atopía
  • Antecedentes familiares de asma

Cuadro de Sibilancias y/o tos

slide6

P Barnes Nature Reviews Vol 3 831-44 oct. 2004

Alergeno

Macrófago Cel. Denditricas

mastocito

Eosinófilo

Neutrófilo

slide7

Daño epitelial

Activ. neurogénica

epitelio

Fibrosis

Moco

Fibroblasto

Edema

Hiperplasia Hipertrofia mucosa

Reflejo colinérgico

Vasodilatación angiogénesis

Bronco constricción

Hipertrofia-Hiperplasia

Músc. bronquial

P Barnes Nature Reviews Vol 3 831-44 oct. 2004

Alergeno

Macrófago Cel. Denditricas

Mastocito

Eosinófilo

Linfocito Th2

Neutrófilo

slide8

Alergenos

Químicos

Virus?

Polución ambiental?

Hiperrreactividad bronquial

  • Desencadenantes:
    • Alergenos
    • Ejercicio
    • Aire frío
    • SO2 - Químicos
    • Virus
    • Emociones

Síntomas:

Tos - Sibilancias

Disnea - Opresión Tx

Barnes PJ

Ttto anti-inflamatorio

Inflamación

(crónica-eosinofílica)

Mecanismos: Asma Inflamación

slide9

Información

Auto-manejo

Educación

Asma: Programa de manejo y prevención:

Plan de “Asociación médico-paciente”

Paciente

Familia

Médico

slide10

Evaluación de programa de educación

De Oliveira MA et al Eur Respir J 1999 14:908-14

Educados Control p=

Emergencias 0.7 2 0.03

Síntomas Nocturnos 0.3 0.7 0.04

Score de síntomas 1.3 2 0.04

Conocimiento asma 73 35 <0.05

Técnica inhalatoria 8 4 0.001

Conoce fármacos 86 20 <0.05

Calidad de vida 28 50 0.02

slide11

Fracaso de tratamiento

Con relación con el tratamiento farmacológico

Sin relación con los fármacos indicados

Errores de comprensión Desinformación Miedos – Fantasías Expectativas erroneas Contradicc. área salud

Técnica Inhalatoria Regímenes complejos Potenciales efect. 2arios Costos y acceso a la medicación

slide13

Resultados

J Asthma 1999 36:2, 171-5

¿Afuera o adentro? Cotinina urinaria en 77 niños asmáticos

Hijo de padres no fumadores con menor nivel de cotinina urinaria versus el grupo de padres fumadores en el hogar (p<0,0001) o exclusivamente fuera de la casa (p<0.0002)

Diferencias NS entre comparando padres fumadores “dentro o fuera del hogar” (p= 0,286)

Bahceciler NN, Barlan IB, Nuhoglu Y, Basaran MM

slide17

Si bien esta enfermedad no tiene cura, en la mayoría de los casos, se puede lograr un adecuado control….

Asma: objetivos terapéuticos

slide18

Bueno

Malo

Leve

Severo

Control versus severidad... dos conceptos distintos…

Control del asma

El control refleja un Tratamiento adecuado

Grado Severidad

La severidad es inherente a la enfermedad

slide20

Controlado

Parciate Controlado

No Controlado

Evaluar dar la menor cantidad de medicación posible

Adaptar el plan de Ttto para lograr mejor control

Incrementar hasta lograr el control

Grado de control

slide21

Eosinófilo

Número (apoptosis)

Células epiteliales

Citoquinas

Linfocito T

Mediadores

Citoquinas

Células endoteliales

Mastocito

Permeabilidad

Número

Músculo liso

ß2 recept.

Macrófago

Citoquinas

Citoquinas

Glándulas mucosas

Cel Dendriticas

Secreción mucosa

Número

Células inflamatorias

Células estructurales

Corticoides

Barnes Peter

slide22

Efectos sistémicos

Plateau de los CTC inhalados

Respuesta

Control del asma

“Menor dosis necesaria para controlar la enfermedad”

50 100 200 400 800 1600

Esteroides Inhalados (µg./día)

slide23

Dosis

Altas Moderadas Bajas

CTC inhalados: potencia de acción

Acción antiiflamatoria

Fluticasona

Ciclesonide

Budesonide

Beclometasona

Flunisolide

Triamcinolona

>

<

slide24

depositado el pulmón

Circulación sistémica

Deglución

< si espaciadores o enjuague bucal

Fracción de biodisponibilidad oral

Absorción GI

Efectos sistémicos

1er paso de inactivación

Activación

Esterificación

Lipofilia

Afinidad al receptor

MDI

Polvos

Nebuliz

Droga libre

Droga unida a proteínas

slide25

Receptor de alta afinidad

Alta deposición pulmonar

Tiempo en pulmón prolongado

Baja biodisponibilidad oral

Clearance sistémico elevado

Alta afinidad a proteína plasmát.

¿Corticoide ideal?

Lipworth BJ, Jackson CM.. Drug Safety 2000;23:11-33. Allen et al. JACIl 2003 112:S1-40

Hubner M et al Immunol Allergy Clin N Am 2005 25 469– 88 Kelly HW et al JACI 2003 112:469-78

O’Byrne PM Immunol Allergy Clin N Am 2005 25 511-521 Cerasoli F et al. Chest 2006 130:54S–64S

Objetivo: actividad local elevada con efectos sistémicos

Eficacia

Efectos 2º

slide26

El Corticoide ideal no existe…

Mismo receptor que media efectos beneficiosos y adversos sistémicos

Circulación sistémica

Célula

GCT

Lipworth BJ, Jackson CM. Safety of inhaled and intranasal corticosteroids. Drug Safety 2000;23:11-33.

Kelly HW. Comparative potency and clinical efficacy of inhaled steroids. Respir Care Clin N Am 1999;5:537-553.

slide27

CTC inh

Unión al receptor GCT

CTC inh o droga activa

Activación genes antiinflamatorios

Núcleo

R. Nave et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 18 (2005) 390–396

Activación de la prodroga

Afinidad - Unión al receptor

slide29

CTC inh

Unión al receptor GCT

CTC inh o Droga activa

Activación estearasas

Activación genes antiinflamatorios

Núcleo

Esterific. reversible

CTC inh +

Esteres ac grasos

R. Nave et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 18 (2005) 390–396

slide30

Depósito pulmonar distal

Newman S - Respir Med - 2006 100(3): 375-84

Imagen planar bi-dimensional Deposición de ciclesonide (HFA)

slide31

Proteínas

Hematies

Droga libre

Leucocitos

Droga unida

a proteínas

CTC inh: Unión a proteínas plasmáticas

Acción farmacológica

y clearance

Las moléculas unidas a las proteínas no son activas y no causan efectos sistémicos

Derendorf H, et al. JACI. 1998;101(4[pt 2]):S440-6.Kelly HW. Respir Care Clin N Am. 1999;5:537-53.

slide32

Variables

Función pulmonar H.R.B

Hospitalizaciones Consultas emergencia

Corticoides orales Días uso ß2

Síntomas Talla

CAMP: Chilhood Asthma Management ProgramN Engl J Med 2000 343:1054-63

  • n:1041 niños; 5-12 años; con asma leve a moderada
  • Seguimiento durante 4-6 años
        • Budesonide 400mcg
        • Nedocromil
        • Placebo
slide33

Budesonide 200 µg 2xdía (n=311)

Nedocromil 8 mg 2xdía (n=312)

Placebo (n=418)

CAMP Study: Velocidad de crecimientoBudesonide: menor en el 1er año, similar a placebo entre 2º y 4º año

Velocidad de crecimiento

(cm/año)

6.5

6.0

5.5

5.0

4.5

0

Tiempo (años)

0

1

2

3

4

N Engl J Med 2000;343:1054–63 ; Allen DB et al J Allergy Clin Immunol 2003;112: S1–S40.

slide34

Guilbert TW - PEAK Study N Engl J Med 2006 354:18 1985-97

285 pac. de 2-3 años edad, con índice predictivo de asma (+)

Tratamiento: Fluticasona 200 mμ/día (n: 143) vs Placebo (n: 142)

Período de estudio: 2 años Ttto + 1 año de observación

Variables: días libres de síntomas

número de exacerbaciones.

Función pulmonar: resistencia de la vía aérea

slide35

Conclusiones: Intervención temprana con corticoides:

    • Reducción temporaria de síntomas, no progresiva
    • No efecto modificador del curso de la enfermedad
    • No previene la pérdida progresiva de la Func. Pulm.

Guilbert TW - PEAK Study N Engl J Med 2006 354:18 1985-97

slide36

Antileucotrienos “2008”

  • Control clínico del asma
  • Superioridad respecto a placebo
  • Acción broncodilatador leve
          • Antiinflamatorio (eosinóf.- FeNO - HRB)
  • Acción faz precoz y tardía
  • Broncoprotección ejercicio, AAS

Asma: esquema terapéutico

slide37

Antileucotrienos “2008”

  • Acción rinitis, eczema, otros…
  • Rápido de inicio de acción
  • “Respondedor variable”
          • Uso desde los 6-12 meses de edad
          • No desarrollo de tolerancia
          • Efecto aditivo al uso de CTC inh.
  • Simons FER,J Pediatr 2001138

Asma: esquema terapéutico

slide38

Antileucotrienos “2008”

          • 1 dosis diaria por vía oral
          • Inocuidad (Sind. Schurg Strauss? Conducta suicida?)
  • Fácil administración > adherencia
  • Mayor eficacia en asma pediátrica
  • ¿Futuras nuevas indicaciones?

Asma: esquema terapéutico

Cambios GINA 2006; NAEP y Practall

slide39

Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-to-moderate persistent childhood asthma

JACI - 01-JAN-2006; 117(1): 45-52

Zeiger RS; Szefler SJ; Phillips BR; Schatz M; Martinez FD; Chinchilli VM; Lemanske RF Strunk RC; Larsen G; Spahn JD; Bacharier LB; Bloomberg GR; Guilbert TW; Heldt G; Morgan WJ; Moss MH; Sorkness CA; Taussig LM

< edad

> atopía

< tpo evoluc. enf.

> FeNO; > eosinofilia > IgE; > ECP; >PC20 < valores Func. Pul.

slide40

Leyenda de advertencia los ß2 acc prolongada en USA

Estudio SMART (Salmeterol) detenido debido a muertes relacionadas con asma en pacientes que recibieron salmeterol solo

Todos los productos que contienen salmeterol ahora tienen una leyenda de advertencia

http://www.fda.gov/bbs/topics

ANSWERS/2003/ANS01192.html.

revisada en septiembre de 2005.

slide41

Escasos estudios en lactantes y niños pequeños

      • Recomendaciones en base a extrapolaciones de estudios de adultos y niños mayores
  • NAEPP Expert Panel Report Up date 2005

Tratamiento preventivo adicional

Indicación EXCLUSIVA en asma, no controlable con dosis habituales de CTC inhalados

NAEPP Expert Panel Report Up date 2002- 2007- JACI 2002 110:5

British Guideline on the Management of Asthma Thorax 2003 58 S1

slide42

Control aceptable

Control óptimo

75-80%

CTC inh. Diarios(++)

+

LABA

CTC inh. Diarios (+)

Antileuc.

Antileuc.

GINA 2005: Estrategia Tratamiento preventivo

CTC inh. Diarios (+++)

+

LABA

NO

  • Asociar con:
    • Antileuctienos Teofilinas
    • CTC orales
    • Anti IgE

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente severa

Intermitente

slide43

Control inadecuado

CTCinhd/media

Anti-LTC + CTCinhd/ baja

Control inadecuado

CTCinhd/alta

Βa AP + CTCinh

Anti-LTC + CTCinh

Evaluar cumplimiento, control ambiental, técnica inhalatoria, diagnóstico… Consulta especialista

Control inadecuado

Otras opciones

Asma: Tratamiento preventivo farmacológico niños >2 años

Tratamiento inicial

CTCinhd/ baja o Anti-LCT

slide44

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría

J.A. Castillo Laitaa, J. De Benito Fernándezb, A. Escribano Montanerc, M. Fernández Benítezd, S. García de la Rubiae, J. Garde Garded, L. García-Marcosc,d,e (Coordinador), C. González Díazb, M. Ibero Iborrad, M. Navarro Merinoc, C. Pardos Martíneza, J. Pellegrini Belinchone, J. Sánchez Jiménezc, J. Sanz Ortega y J.R. Villa Asensic

An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

slide48

Recomendaciones terapéuticas (ERS Task Force 2008)

  • Evitar exposición al humo de cigarrillo. (“A”)
  • Evitación de alergenos tendría impacto relativo
  • Educación para identificar desencadenantes, pautas de alarma y estrategias terapéuticas
  • Aerosol dosis medida con espaciador (“A”)
  • Pieza bucal en niños que pueden cooperar
  • Máscara facial bien adherida para niños mas pequeños
  • Uso de detergente para atenuar carga estática
slide49

Recomendaciones terapéuticas (ERS Task Force 2008)

  • Probar eficacia de β2 (salbutamol)
  • No usar vía oral ni EV ni levosalbutamol.
  • Bromuro de ipratropium para casos de > severidad
  • CTC orales previo a internación
  • CTC orales no son de manejo hogareño
  • Intentar Ttto con CTCinh. (dosis 400 μg/día)
  • Suspender en caso de poco beneficio y derivar
  • Períodos cortos y re-evaluación
slide50

Recomendaciones terapéuticas (ERS Task Force 2008)

  • Control de crecimiento
  • Considerar cuidadosamente indicación en lactante menor de 1 año
  • Niños entre 1–2 años: solo si respuesta +++
  • Considerar indicación de montelukast (ambos grupos)
  • No al uso de cromonas, ketotifeno, xantinas, IT. vacuna gripe sistemática.
slide51

Seguridad

Aerosolterapia:Gran avance terapéutico

Rápido inicio de acción

< dosis

< concentración sanguínea

< efectos colaterales

> Efectividad

slide52

Técnica inhalatoria

Dispositivo?

Fauces?

Orofaringe?

Arbol bronquial?

Alvéolos?

Aparato digestivo?

Circulación sistémica?

slide53

Aparato respiratorio:

      • Diseñado para proteger el pulmón contra el ingreso de cuerpos extraños
slide54

A mayor velocidad

Mayor depósito

Velocidad de las partículas

slide55

+ - + - + - + - + -

- + - + - + - + - +

- + - + - + - + - +

+ - + - + - + - + -

Intermediarios: carga electrostática

slide56

< superficie de sección

> resistencia > velocidad

> superficie de sección

< resistencia > velocidad

Técnica inhalatoria: bases anatómicas

slide57

< 1 micrón

Baja capacidad de transporte

Fácilmente exhaladas

Pequeñas

> 10 micrones

Se aglomeran fácilmente

Impactan VAS

Grandes

Medianas

1 a 10 micrones

IDEALES

Depósito, difusión, sedimentación

Tamaño de las partículas

slide58

Deposito de las partículas por impacto inercial

en relación directa con:

masa

velocidad

++++ carina

++ otras bifurcaciones

Impactación inercial

slide59

Baja velocidad

  • Pequeño diámetro de las vías aéreas
  • Depósito por gravedad
  • Incrementado por pausa post inhalación

Sedimentación

slide60

Partículas pequeñas

  • Movimiento Browniano
  • En vías aéreas distales
  • Incrementado en caso pausa post inhalatoria

Difusión

slide61

Normal

Enfermedad pequeña vía aérea

Flujo turbulento

Deposición intrabronquial

slide62

Pulmón sano

EPOC

Deposición intrapulmonar

tama o de part culas
Tamaño de partículas

Ideales

micrones

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15 20

slide64

gran tamaño alta velocidad 20-25m/s

< tamaño < velocidad

> tamaño

> velocidad

slide69

Enfoque tradicional

Anillo vascular

Reflujo gastro- esofágico

F.Q.

Asma

Displasia broncopulmonar

Otros...

slide70

Fenotipos

Cohorte de Tuczon

Practall

Task Force

Genética --- Virus --- Ambiente

slide71

Triage según severidad

  • Evalúa respuesta β2
  • Identificar pacientes de riesgo
  • Educar respecto a técnica inhalatoria y pautas de alarma
  • Derivación:
    • Internación
    • Tratamiento preventivo
    • 1º nivel de atención
slide72

Bronquiolitis: Tratamiento

  • Oxigeno - ARM
  • Hidratación
  • Alimentación
  • Kinesiología (???)
  • Ribavirina
  • Amantadina – Inh. Neuramin.
  • Palimizumab- IgG específica
slide73

Bronquiolitis: Tratamiento

  • Oxigeno - ARM ¿ß2 agonistas?
  • Hidratación ¿CTC parent.
  • Alimentación ¿CTC inh.?
  • Kinesiología (???)
  • Ribavirina
  • Amantadina – Inh. Neuramin.
  • Palimizumab- IgG específica
slide74

0-4a

5-9a

10-14a

15-19a

1385

1494

893

382

69.3%

Egresos Hospitalarios del sector oficial por asma (J45) según grupo de edades. Año 2006

Total: 9984

Grupo de edades*

Egresos hospitalarios**

* Sin especificar: 29

** No incluye egresos de Entre Ríos y Tucumán

** datos parciales CABA y La Rioja

Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS) MSAL

slide75

Muchas

Gracias…

Ana M. Balanzat