Overbelasting van de onderbenen, een visie van een sport- bedrijfsarts

1. Overbelasting van de onderbenen, een visie van een sport- bedrijfsarts W.O. Zimmermann Den Helder, 29 oktober 2009, 45 minuten

2. TGTF, militaire sportgeneeskunde, Utrecht

3. TGTF personeel en diensten • Personeel: • 2 sportartsen (1,6) • 2 manueel therapeuten (1,6) • 6 bewegingswetenschappers • 1 commandant • 2 ondersteunend personeel • Diensten: • Preventieve projecten (bewegingswetenschappers) • Blessure consulten (artsen en therapeuten) • Inspanningstesten (artsen) • Expertises (artsen en therapeuten) • Kortdurende therapie (therapeuten)

4. inhoud • Medial tibial stress syndrome (MTSS) • Chronic exercise compartment syndrome (CECS) • Hernia van de fascie • Stress fractuur • ---------------------------------------------------- • Doelstellingen • Theorie over onderbeenblessures • Militaire praktijk onderbeenblessures • Sportcompressiekousen

5. Voorwaarts mars!

6. Differentiaal diagnose • MTSS • CECS • Hernia van de fascie • Stress fractuur (tibia schacht) • ------------------------------------------ • Vasculair bv thrombose • Neurogeen bv n. peroneus entrapment • Myogeen bv “zweepslag” • Ossaal bv maligniteit • overig bv kramp

7. Komt een man bij de dokter: uw diagnose?

8. Hernia van de fascie

9. Hernia van de fascie • In de bevolking 5% • In combinatie met CECS 30-60% (?) • Therapie: • Bij klachten fasciotomie (CMH chirurgie)

10. Tibia schacht stress fracturen • Bij lichamelijk onderzoek een circumscripte pijnlocatie • Diagnose met röntgenfoto of botscan • Behandeling door de chirurg, rust, immobilisatie • Onderscheid: mediale tibiarand (gunstig), laterale tibiarand (berucht voor non-union) • Voorkomen bij Nederlandse soldaten: zeldzaam • (militaire literatuur 10%)

11. Onderbeenklachten: twee diagnosen

12. anatomie

13. Diagnose • MTSS • Anamnese: pijn bij belasting, mediale tibiarand, blijft na inspanning, minimaal 7 dagen • Lichamelijk onderzoek: mediale tibiarand > 5cm, oneffenheid • Aanvullend onderzoek: geen • CECS: • Anamnese: pijn bij belasting, voorste loge, dwingt tot stoppen, na stoppen spoedig herstel (‘angineus”), minimaal maanden? • Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen, hypertonie (onbetrouwbaar) • Aanvullend onderzoek: drukmeting

14. Diagnose MTSS: anamnese en onderzoek

15. Diagnose: CECS • Drukmeting (voorste loge) • Protocol drukmeting: rust / inspanning • Onderzoekslijn CMH chirurgie • Near infra red spectometry (NIRS)

16. Diagnose CECS: drukmeting

17. Diagnose CECS: NIRS

18. Diagnose: conclusie • Het onderscheid tussen MTSS en CECS is niet moeilijk (anamnese en locatie) • De diagnose MTSS stel je op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek • De diagnose CECS stel je met een drukmeting; tot die tijd is de diagnose ‘verdenking CECS” • Militaire praktijk: MTSS + CECS = • gecombineerde onderbeenproblematiek (75%?)

19. Therapie • MTSS: • conservatief • loopreductie, optrainen fysieke beperkingen • natuurlijk beloop “goed” • militaire praktijk: minimaal 3 maanden • CECS: • operatief • fasciotomie, plus loophervatting • natuurlijk beloop “slecht” • militaire praktijk: minimaal 3 maanden • (postoperatief) • maanden Pre-operatief ????

20. Epidemiologie • Er is geen registratiesysteem dat betrouwbare militaire incidentie cijfers kan produceren (Gids, arbogids) • Er zijn wel onderzoeken bij deelpopulaties: • Zimmermann, 2003, AMO: • Plaatsing naar rem 8,4% = 60 leerlingen • Onderbeenklachten 11 = 18% • Man : vrouw = 3 : 8 blessure van vrouwen • Zimmermann, 2003, TFO: • Slagingspercentage 54% • Uitval met een overbelastingblessure 30% v.d. starters • Onderbeenklachten 35% van 30% (1 onderbeen, 2 knie, 3 rug )

21. Prognose (militair) • Zimmermann, 2003, AMO • MTSS 3 mannen, 8 vrouwen • Revalidatie duur mannen 10,5 weken, resultaat 3x AMO geslaagd • Revalidatieduur vrouwen 26 weken, resultaat 3x AMO geslaagd, 5 niet meer hervat • prognose ongunstig • Zimmermann, 2008, IFO (115 mannen) • Onderbeenklachten 15 (13%) • Verblijfsduur 19,6 weken (significant langer in rem) • Functiewissel 11 van 15 keert niet terug naar infanterie functiewissel

22. Conclusie onderbeenklachten in de praktijk • Een blessure van vrouwen • In sommige opleidingen blessure # 1 • Prognose in AMO ongunstig voor vrouwen • De revalidatieduur is langer dan bij andere blessures • Leidt tot functiewisselingen (organisatie problemen)

23. Risicofactoren, militair • Theorie: intrinsieke vs extrinsieke factoren • Praktijk: • “bewezen” (militaire opleiding Australië) • Vrouwelijk geslacht RR 2,03 • Pronatie van de voet (foot posture index) RR 1,7 • MTSS in voorgeschiedenis RR 1,52 • Probleem: gaan we iemand weigeren bij de aanstellingskeuring?

24. Weigeren?

25. Onderbeenklachten: militaire praktijk

26. Onderbeenklachten: details

27. Interventie (militair)

28. Conclusie militiare praktijk • Met onderbeenklachten in de voorgeschiedenis kan je slagen • Met onderbeenklachten tijdens een cursus kan je slagen • De (bedrijfs-)arts moet een advies op maat geven • Concept: bewezen belastbaarheid • Bij een infanterie opleidingseenheid is het slagingspercentage (in 1x slagen) van 50% naar 70% gestegen door: • Het fysieke programma aan te passen • Ongemotiveerden de kans te geven iets anders te doen

29. 9-6-2014 29

30. Zimmermann / Paantjens TGTF 2009 Onderzoeksvragen: Voor welke klachten worden sportcompressiekousen voorgeschreven en hoe vaak? Wat zijn de gebruikerservaringen van militairen met dit product? Methode: Een telefonische enquête na 8 weken gebruik 9-6-2014 30

31. Resultaten: 50 patiënten Indicaties: Kuitklachten zonder letsel 20 = 40% Onderbeenklachten MTSS 12 = 24% Onderbeenklachten CECS 4 = 8% Kuitletsel 3 = 6% Oedeem 3 = 6% Spataderen 3 = 6% Achillespeestendinose 2 = 4% Gonarthrose 1 = 2% Chronische pijn eci 1 = 2% Preventief 1 = 2% 9-6-2014 31

32. Resultaten Gebruikerswaardering Allen 50 7,4 (1,8) Kuitklachten 20 8,1 (1,3) MTSS 12 6,5 (2,2) CECS 4 7,5 (0,6) 9-6-2014 32

33. Resultaten Gebruikerservaringen Minder klachten Betere sportprestaties Comfortabel Helpen niet Zakken af Moeilijk aan te trekken

34. Succes story 9-6-2014 34

35. Conclusie sportcompressiekousen • Sportcompressiekousen worden sinds kort gebruikt voor sportblessures van de onderbenen • Het gebruik doet langzaam zijn intrede in de militaire gezondheidszorg • De gebruikerservaringen zijn positief • Nader onderzoek naar de juiste toepassing per diagnose is gewenst

36. Samenvatting • Medial tibial stress syndrome (MTSS) • Chronic exercise compartment syndrome (CECS) • Hernia van de fascie • Stress fractuur • ---------------------------------------------------- • Besproken: • Theorie en praktijk onderbeenblessures • Sportcompressiekousen • Het concept bewezen belastbaarheid

37. Komt een vrouw bij de dokter….

38. er zijn foto’s • van mijn benen • gemaakt • nu mag ik • niet meer • op de kazerne • komen • Wat wilt u nog • meer weten?

39. U wilt de andere foto’s ook zien!

40. Helaas…… • Conclusie: • Niks mis met de benen, • Toch ontslag!

41. Onderbeenklachten: nog veel studie nodig

42. Vragen?