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Paciente Violento

Paciente Violento. Abordaje Clínico. XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría-APSA- Mar del Plata17-20 abril 2013. Tomás Sepich D´almeida Médico Psiquiatra (UBA). Violencia & Salud Mental.

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Presentation Transcript

  1. Paciente Violento Abordaje Clínico XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatría-APSA- Mar del Plata17-20 abril 2013 Tomás SepichD´almeida Médico Psiquiatra (UBA)

  2. Violencia & Salud Mental • Solo del 3% al 5 % de riesgo de violencia en los EEUU, se puede atribuir a la enfermedad mental.( Textbook of violenceassessment and managment. EditedbySimon R, A mericanPsychiatricPublishing,Appelbaum 2008). • Personas sin hogar con enfermedad mental, cometen 35 veces mas delitos, que personas con enfermedades mentales que no tienen dicha problemática.( Base Rateestimates of criminal behaviourbyhomlessmentallyillpersons in N.Y; Psychiatric Server 596-601 Martell 2005). • Alucinaciones perturbadoras, consumo de sustancias, irritabilidad, manía y desesperanza secundaria a trastorno del ánimo, pueden contribuir a un paciente a convertirse en paciente violento.( Textbook of violenceassessment and managment. EditedbySimon R, A mericanPsychiatricPublishing,Appelbaum 2008).

  3. ¿Cómo evaluar de forma precisa y fiable el riesgo en situaciones de emergencia? Factores de riesgo Estáticos • Historia de violencia. • Patrón de violencia. • Violencia dentro de la familia de origen. • Historia de abuso de sustancias. • Historia institucional. • Historia militar. • Historia de trabajo. Factores de riesgo Dinámicos • Armas. • Apoyo Social. • Situación habitacional. • Síntomas Psiquiátricos. • Adherencia al tratamiento.

  4. “ La clasificación del riesgo de violencia” (Monahan 2006), y las guías de evaluación del riesgo de violencia (Harris 1997), fueron diseñadas principalmente, para predecir la reincidencia y pertenecen en su mayoría a la evaluación del riesgo a largo plazo.” …y aunque (Stefan 2006) sugirió que la evaluación estructurada puede ser una herramienta y pueden ser modificados para uso en la emergencia, no se ha encontrado investigación que valide esta aplicación.” “No existe un instrumento actuarial, que pueda predecir con un 100% de exactitud y precisión, a las personas que están a punto de perpetrar un acto de violencia.”

  5. Etiologías

  6. Aproximación del paciente agitado o violento • Puntos clave a determinar • Quién es el paciente? Incluyendo características físicas y motivo de consulta • El paciente esta preocupado por un tema especifico o tiene un trastorno psiquiátrico? • Cual es el comportamiento del paciente? • Existe algún indicador en cuanto a la etiología de la agitación?

  7. Intervenciones psicosociales • Respetar el espacio personal • No ser provocativo • Establecer contacto verbal • Ser conciso • Identificar deseos y sentimientos

  8. Intervenciones psicosociales • Escuche con atención lo que el paciente dice • Acuerdo o el desacuerdo • Establecer la ley y limites claros • Ofrezca opciones y optimismo • De cuenta del paciente y el personal

  9. Intervenciones Psicosociales La efectividad de las intervenciones psicológicas incluyendo la TCC, concuerda con las recomendaciones formuladas por NICE para el tratamiento general de trastorno de personalidad boderline y antisocial. (A systematicreview of prevention and interventionstrategiesforpopulations at highrisk of engaging in violentbehavior : update 2002-2008 ) JC Hockenhull – HealthTechnologyAssesstment 2012- La mayoría de las intervenciones se basan en principios cognitivos conductuales diseñados para cambiar el estilo de pensamiento e interpretación de situaciones en las que los conflictos puedan surgir. (A systematicreview of prevention and interventionstrategiesforpopulations at highrisk of engaging in violentbehavior : update 2002-2008 ) JC Hockenhull – HealthTechnologyAssesstment 2012-

  10. Reclusión & Restricción • Controversias terapéuticas • Reclusión : Confinamiento temporal e involuntario de un paciente a un habitación o área de la cual se le impide salir físicamente. • Restricción Química: Administración de medicamento que se utiliza para controlar el comportamiento o la libertad de movimiento, pero no es una parte de un régimen de medicación diaria del paciente.

  11. Regulación con respecto a las ordenes de reclusión y restricción • El tiempo de contención previo a la reevaluación es igual a Según CMS, Para adultos 1 hora. Para adolescentes (9-17) 2 horas. Para menores de 9 años, cada hora. Según JCAHO, Para adultos es igual a 4 horas. Para adolescentes (9-17) 2 horas. Para menores de 9 años, cada hora.

  12. Es la actividad del paciente violenta?(A) Paciente calmo Si Restricción física o Reclusión No Liberación Paciente permanece violento Evaluar al paciente(B) Evaluar y rendir informe Medicar Utilizar intervenciones de desactivación(C) A. Paciente con peligro inminente para su seguridad física para sí o para otros. B. Evaluar las causas de la conducta(médica, dolor, inducida por fármacos, necesidades básicas no satisfechas. C. Evitar la confrontación, ofrecer garantías de tranquilidad, mantener contacto ocular, proporcionar intervención verbal en el nivel cognitivo del paciente, desviar la atención, reducir estimulación, y mover a los otros pacientes de la zona. D. Proporcionar medicamentos; re establecer régimen de medicación si es necesario. E. Moverse a un lugar mas seguro evitando ser “encajonado”. Nunca amenace :Una vez que la amenaza se hace o percibe o se da un ultimátum, todas las negociaciones serán infructuosas. Escucha con atención y empatía, mostrando preocupación, permitiendo mayor espacio corporal de lo normal. Dar instrucciones claras, breves y enérgicas. Negociar opciones, reconocer quejas y comprometer a los miembros de la familia o del personal que tiene relación con el paciente. Proporcionar medicamentos(D) Aumento de la agitación del paciente Intento de des escalamiento(E) El comportamiento del paciente se intensifica Paciente permanece violento

  13. Contraindicaciones para la reclusión & Restricción (APA). • Paciente con condición médica inestable. • Demencia. • Manifiesta actitud suicida. • Restricción en posición prona, con gran diámetro abdominal. • Pacientes con deformidades físicas, que impida la correcta administración del dispositivo.

  14. Indicación de restricción química. • Paciente presenta daño a si mismo o a los demás. • Riesgo inminente de dañarse a si mismo o a los demás. • Cuando las medidas de disuasión han fracasado. • Fármaco ideal : Eficacia en adultos y niños. Varias vías de administración. No ser adictivo. Efectos secundarios mínimos, con buen historial de seguridad.

  15. A TENER EN CUENTA…

  16. Los problemas conductuales en las emergencias son eventos dinámicos y complejos que requieren evaluación e intervención rápida.

  17. El aislamiento , las restricciones físicas y químicas, son herramientas en el arsenal de la gestión de las emergencias de la conducta. El uso de restricciones físicas implica riesgos para el personal y los pacientes.

  18. Trastorno de personalidad antisocial, síntomas positivos de la esquizofrenia y trastorno por abuso de sustancias, presentan riesgo incrementado de actos violentos.

  19. Factores psicosociales se pueden subdividir en factores de riesgo estáticos y dinámicos, que pueden ser disminuidos para atenuar el riesgo de violencia.

  20. Aunque no hay una forma perfecta de predecir la violencia en el futuro, la utilización de herramientas basadas en la evidencia y la experiencia clínica, son factores importantes a tener en cuenta para la valoración del riesgo.

  21. Tomás SepichD´Almeida Médico Psiquiatra (UBA) tsepich@fibertel.com.ar

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