Primární imunodeficience

1. Primární imunodeficience Aleš Janda, Anna Šedivá Ústav imunologie UK 2. LF a FNM duben 2007 ales.janda@lfmotol.cuni.cz http://imunologie.lfmotol.cuni.cz

2. Imunodeficience • primární (PID, vrozené) x sekundární • většinou zvýšená náchylnost i infekcím • porucha adaptivní x neadaptivní imunity • asymptomatické x život ohrožující • nutnost rychlé diagnostiky • v některých případech možná kauzální léčba • humánní knock-out

3. Differenciace B a T buněk

4. Rizikoví pacieni • pozitivní rodinná anamnéza • neprospívání, chronický průjem, atypické kožní vyrážky, oportunní infekce • opakované těžké infekce, neadekvátní odpověď na léčbu • opakované kožní či orgánové abscesy • opakované infekce úzkou skupinou patogenů • přítomnost choroby, která je spjata s ID

5. Role imunitního systému v boji proti infekcím

6. Primární imunodeficience (PID)

7. Incidence PID • sIgAD 1 : 500 - 700 • DGS 1 : 4.000 • CVID 1 : 25.000 • SCID 1 : 100.000 • CD19 deficit jen několik případů • v ČR cca 700 pacientů

8. Klinické příznaky • Infekce • těžké? rekurentní? perzistující? oportunní? • Patogeny? • Věk pacienta? • Možný i atypický průběh!

9. Diferenciální diagnostika PID

10. Diferenciální diagnostika PID

11. Infekce u PID

12. G-CSF a GM-CSF neutropenie genová terapie ADA deficit X - vázaný SCID (LAD, CGD, XLA?) IVIG, SCIG antibiotika, antimykotika CGD LAD transplantace konstní dřeně SCID LAD Wiskott-Aldrich syndrom Interferon gama CGD Terapie PID

13. Substituce imunoglobuliny dávka 200 – 400 mg/kg/měsíc

14. Vyšetření • krevní obraz, FW, biochemie

15. Humorální imunita • sérové hladiny imunoglobulinů • sérové hladiny specifických protilátek • počet B buněk zjištěný průtokovou cytometrií • protilátková odpověď na booster imunizaci • in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci mitogeny • in vitro produkce imunoglobulinů po stimulaci anti-CD40 a cytokiny • protilátková odpověď po imunizaci neoantigenem (bakteriofágy, hepatitida, encefalitida)

16. Buněčná imunita • počet T a NK buněk zjištění průtokovou cytometrií • kožní test pozdní přecitlivělosti • in vitro odpověď na stimulaci mitogeny a antigeny • cytotoxicita NK buněk • testy enzymů (ADA, PNP) • FISH pro zjištění delece v lokusech 22q11 a 10p11 • produkce cytokinů po stimulaci mitogeny a antigeny • exprese povrchových markerů po stimulaci mitogeny

17. Fagocytóza • krevní obraz s diferenciálem • histologická morfologie neutrofilů • test oxidázové funkce (NBT, chemiluminiscence) • adhezivní molekuly zjištěné průtokovou cytometrií • fagocytóza • chemotaxe • testy enzymů (myeloperoxidáza, G6PDH) • obrat leukocytů • biopsie kostní dřeně

18. Komplement • CH50 (celková hemolytická aktivita komplementu) • AH50 (hemolytická aktivita alternativní cesty komplementu) • hladiny a aktivita jednotlivých složek komplementu

19. Další testy • molekulární metody: Southern, Northern a Western blot, PCR, sekvenování

20. Prenatální diagnostika

21. Kazuistiky

22. ONDŘEJ, 8 měsíců

23. ONDŘEJ Anamnéza • rodinná anamnéza negativní • očkován BCG • ve 3 měsících zvětšení uzliny v levé axille kolikvacepunkce zhojení • ve 4 měsícíchkašel, po symptomatické léčbě ustoupil během týdne • chronicky řidší žlutozelené stolice • od2 měsíců věku hůře prospíval

24. ONDŘEJ Váhový graf

25. ONDŘEJ Záchyt onemocnění • v 8 měsících soor v dutině ústní • PLDD: afebrilní, dystrofizace ( 200 g oproti kontrole v 6 měsících), soor, tachypnoe, dýchání bez vedl. fenomenů • hospitalizace: při přijetí sat. O2 80%,leukocytóza 37 x109/l, převaha lymfocytů, Hgb 10,4 g/dl, trombocytóza 837x109/l, nízká FW, nízké CRP

26. ONDŘEJ Imunologické vyšetření IgG 0,6 g/l [NR 3.6-7.7] IgA < 0.06g/l[NR 0.1-0.6] IgE < 1 IU/ml [NR 0-30.0] IgM 1,98 g/l[NR 0.3-1.4] počty lymfocytů funční testy • (blastická transformace) • (fagocytóza, NBT) v normě

27. ONDŘEJ Další vyšetření • CMV krev + BAL + • P. cariniikrev + BAL +

28. Hyper IgM syndrom? IgG, A, E + IgM a atypická infekce

29. ONDŘEJ Před transplantací CD3+CD4+CD154+

30. ONDŘEJ Molekulární genetika ONDŘEJ mutace v 5. exonu, Cys800Thy substituce aminokyseliny Tre254Met (dr. Genevieve de Saint Basil, Neckar, Pařiž) Xq26 matka – přenašečka Notarangelo, J Allergy Clin Immunol 2006, 117, 855-64

31. ONDŘEJ Po transplantaci CD3+CD4+CD154+

32. VAŠEK, téměř 3 letý chlapec

33. VAŠEK Anamnéza • IVF, dvojče A, bratr zdráv • osobní anamnéza bez pozoruhodností • pneumonie cca měsíc před stanovením diagnózy (léčen ambulantně) • očkován dle kalendáře, bez reakcí • přijat pro laryngitidu, následně rozvoj septického stavu

34. VAŠEK Diagnóza a léčba • absence všech tříd imunoglobulinů • absence B lymfocytů • prokázána mutace v genu pro Brutonovu tyrosinkinázu (BTK) – dr. Freiberger, Brno Brutonova agamaglobulinémie • IVIG substituce, prognóza relativně dobrá, ohrožen echovirovy (možná díky defektní odpovědi na TLR signály)

35. MICHAL, 5ti měsíční chlapec

36. MICHAL Anamnéza • v rodině matky v několika generacích postupně úmrtí chlapců (údajně na selhání imunity) • očkován dle kalendáře • ve 4 měsících trobný kožní exantém • přijat pro rozsáhlou pneumonii a septický stav

38. MICHAL Vyšetření KO+dif WBC 14.3., HBG 6.4, HCT 0.208 lymfo 7.2%, mono 6.5%, neutro 86%, eos 0.1%, baso 0.1, tyče 10% Imunologie IgG 0 IgA 0 IgM 0.14 IgE méně než 18 protilátky proti tetanu IgG, Haemophilu IgG – neg. CD3+: 0.1%, CD3-CD16+/56+: 4.0%, CD 4+: 0%, CD19+: 96%

39. MICHAL Molekulární diagnostika T-B+ ... cca 60% všech případů SCID z toho v 70% je onemocnění X-SCID) mutace genu kódujícího g-řetězec receptoru pro interleukin 2 (IL-2) + IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21

40. Informace oimunodeficitech • učebnice Imunodeficience, v roce 2007 vyšlo 2. vydání (Grada) • informace pro pacienty (Tigis) – elektonicky také na stánkách Ústavu imunologie, v tištěné podobě k dispozici na sekretariátu ústavu • chystané vnitřní guidedelines (plápublikace na webu) • ambulance pro pacienty s imunodeficity - úterý (prof. Šedivá, dr. Janda) • aplikace intravenózních imunoglobulinů – úterý, čtvrtek, pátek (dr. Zachová, dr. Podrazil, dr. Sobotková) • diskusní skupina – imunodeficience-l@lfmotol.cuni.cz • každoroční květnový dvoudenní seminář o primárních imunodeficiencích (ESID), letos 14.-15. května (info: http://imunologie.lfmotol.cuni.cz)

41. Info o PID na webu