CNS mastitis Nothing to worry about

1. �CNS mastitis � Nothing to worry about?�

2. Utareterveyskurssi 2009 2 Keskustelua ja v�itt�mi� KNS / KNS-utaretulehdus Minor pathogen, ihon normaaliflooraa Itsest��n paraneva hiehomastiitti Subkliininen, aiheuttaa liev�� solutusta Suojaa utaretta kliiniselt� utaretulehdukselta KNS-infektoituneilla lehmill� korkeampi maitotuotos (Schukken ym. 2009) KNS-infektoituneet keskim��r�ist� parempia lehmi� (Myllys & Rautala 1995; Gr�hn ym. 2004) Yleisin maiton�ytteest� eristetty p�p� Kliinisi� utaretulehduksia, vakaviakin Persistoivia utaretulehduksia, koko lypsykausi Antibioottiresistenssi�, my�s MRS

3. Utareterveyskurssi 2009 3 Stafylokokkimastiitin merkitys Suomessa (% bakteeripositiivisista n�ytteist�) Saaren kliiniset mastiitit 2002-2003 (Nevala ym. 2004) S. aureus 14,7 % KNS 21,4 % EELAn kartoitus 2001 (Pitk�l� ym. 2004) S. aureus 10,17 % KNS 49,63 % Laboratorioihin tulleet mastiittin�ytteet 2004-2005 (Koivula ym. 2007) S. aureus 22,3 % KNS 29,6 %

4. Utareterveyskurssi 2009 4 Koagulaasitesti S. aureus vs. KNS tuubikoagulaasitesti (vapaa koagulaasi) referenssimenetelm� Agglutinaatiotesti (clumping factor, proteiini A, kapselin polysakkaridit) Pikatesti, ei 100 % luotettava Slidex Staph Plus�, Dry Spot Staphytect Plus�, Staphytect-Plus� etc. PCR: nuc-geeni (termostabiilia nukleaasia koodaava geeni) KPS ja KNS oikeampi jaottelu S. aureus ei ole v�ltt�m�tt� ainoa koagulaasipositiivinen mastiittistafylokokki S. aureus voi joskus olla koagulaasinegatiivinen!

5. Utareterveyskurssi 2009 5 Stafylokokkilajit 41 lajia + alalajit (yhteens� 54 t�ll� hetkell�) Suuri osa kuvattu 1970- ja 1980-luvuilla, mutta viimeisimm�t viime vuonna http://www.bacterio.cict.fr/s/staphylococcus.html Mastiittidiagnostiikassa ei menn� lajitasolle, vaikka lajien v�lill� voi olla eroa utaretulehduksen aiheuttajana Vain osa lajeista (noin 15) eristetty utaretulehdusmaidosta Useimmin raportoituja KNS-lajeja utaretulehduksessa: S. chromogenes, S. simulans, S. hyicus, S. epidermidis Liuta muita lajeja eristetty harvemmin: mm. S. haemolyticus, S. warneri, S. cohnii, S. xylosus, S. sciuri�

6. Utareterveyskurssi 2009 6 KNS-lajien tunnistaminen Tunnistus perustuu yleens� erilaisiin fenotyyppisiin ominaisuuksiin, kuten erilaisten sokerien k�ytt�minen, ym. biokemiallisiin reaktioihin Vaihtelua lajien v�lill� ja sis�ll� Kaupallisia testisarjoja, mm. API Staph, Staph-Zym Testit suunniteltu ihmispuolelle Kaikki kannat eiv�t tunnistettavissa V��ri� lajitunnistuksia raportoitu Fenotyyppi ja genotyyppi eiv�t aina t�sm��!

7. Utareterveyskurssi 2009 7 KNS-lajien tunnistaminen Luotettavaa testi� kaikkien mastiitista eristettyjen KNS-lajien tunnistamiseksi ei viel� ole olemassa My�s l��ketieteess� KNS:ien tunnistaminen ongelmallista Erilaisia genotyyppiin perustuvia testej� kehitell��n ja kokeillaan jatkuvasti House-keeping �geenien sekvensointi Fingerprint �menetelm�t Tunnistuskirjastojen p�ivitt�minen t�rke��! Osa mastiittia aiheuttavista lajeista viel� tunnistamatta?

8. Utareterveyskurssi 2009 8 Onko KNS-lajien v�lill� eroa? Hyvin v�h�n tutkimustietoa Viitteit� mahdollisista eroista: S. chromogenes vallitseva laji hiehoilla ja ensimm�isell� laktaatiokaudella, S. simulans muilla laktaatiokausilla Aarestrup & Jensen (1997): lajien v�lill� ero persistoinnissa: S. simulans persistoi, S. chromogenes ja S. epidermidis eiv�t Taponen ym. (2006): persistoinnissa ei eroa lajien v�lill� S. hyicuksen ja S. simulansin raportoitu aiheuttavan enemm�n kliinisi� oireita kuin muiden lajien Pienet aineistot eiv�t mahdollista erojen l�ytymist�

9. Utareterveyskurssi 2009 9 Onko S. aureus -mastiitti erilainen kuin KNS-mastiitti? S. aureus -mastiitti usein kliininen ja voi aiheuttaa vakavia systeemisi� ja paikallisia oireita, jopa lehm�n kuoleman, mutta on tyypillisesti my�s krooninen ja subkliininen KNS-mastiitti yleens� subkliininen, usein krooninen, joskus voi aiheuttaa vakavampia kliinisi� oireita

10. Utareterveyskurssi 2009 10 Vain muutamassa tutkimuksessa raportoitu KNS-mastiitin oireita Jarp 1991: KNS-mastiiteista 45 % kliinisi�, 55 % subkliinisi� Akuutin tulehduksen oireita 52 %:ssa kliinisist� mastiiteista Taponen ym. 2006: KNS-mastiiteista 51 % kliinisi�, 49 % subkliinisi� 72 %:ssa kliinisist� mastiiteista vain maitomuutoksia Vain 7 %:lla lehmist� kuumetta Waage ym. 1999: hiehoilla kliinisen mastiitin aiheutti S. aureus 44% KNS 13% Kliininen mastiitti systeemioirein: S. aureus >50% Bleul ym. 2006: 56 lehm��, joilla toksinen mastiitti 11 lehm�ll� aiheuttaja S. aureus 3 lehm�ll� aiheuttaja muu stafylokokki kuin S. aureus

11. Utareterveyskurssi 2009 11 Kliininen KNS-mastiitti Meneill��n olevassa KNS-tartutuskokeessa (Simojoki ym.) todettu oireina Kuume Utareen turvotus Kellert�v� maito Hiutaleita ja kl�nttej� maidossa

12. Utareterveyskurssi 2009 12 Vaikutus maidon solupitoisuuteen? Djabri ym. meta-analyysi (2002): solupitoisuuden geometrinen keskiarvo 138�000 solua/ml KNS-nelj�nneksiss� ja 357�000 solua/ml S. aureus -nelj�nneksiss� Taponen ym. 2007: solupitoisuuden geometrinen keskiarvo 657�600 solua/ml 29 nelj�nneksess�, joissa persistoiva KNS-infektio ja 3�286�000 solua/ml 12 nelj�nneksess�, joissa persistoiva S. aureus -infektio Rainard ym. (1990): solupitoisuus KNS-nelj�nneksiss� >500�000 solua/ml 38 % 200�000 - 500�000 solua/ml 42 % <200�000 solua/ml 20 % 41%:lla S. aureusta eritt�vist� 315 lehm�st� solupitoisuus alle 400 000 solua/ml

13. Utareterveyskurssi 2009 13 Taponen ym., 2007: 29 nelj�nnest�, joissa persistoiva KNS-infektio Solupitoisuuden geometrinen keskiarvo infektion aikana 657�600 solua/ml (mediaani SCC 355 400 solua/ml) Maidon solupitoisuus KNS-infektiossa

14. Utareterveyskurssi 2009 14 Maidon solupitoisuus S. aureus -infektiossa Taponen ym., julkaisematon: 12 nelj�nnest�, joissa persistoiva S. aureus �infektio Solupitoisuuden geometrinen keskiarvo infektion aikana 3�286�000 solua/ml (mediaani SCC 1�898�700 solua/ml)

15. Utareterveyskurssi 2009 15 Persistoiva KNS-mastiitti Rainard ym. 1990: 70% KNS-infektioista persistoi Aarestrup & Jensen 1997: S. simulans aiheutti persistoivia infectioita, S. chromogenes ja S. epidermidis h�visiv�t itsest��n Laevens ym. 1997: suurin osa KNS-infektioista persistoi Chaffer ym. 1999: moni KNS-infektio persistoi Taponen ym. 2006: ilman antibioottihoitoa j�tetyist� KNS-mastiiteista parani spontaanisti <50% Taponen ym. 2007: noin puolet laktaatiokauden KNS-infektioista persistoi sek� S. chromogenes ett� S. simulans aiheuttivat persistoivia infektioita Puolet ennen poikimista tai poikimahetkell� havaituista KNS-infektioista h�visi poikimisen j�lkeen M�rk ym. julkaisematon: puolet laktaatiokauden KNS-infektioista persistoi

16. Utareterveyskurssi 2009 16 Histopatologiset muutokset S. aureus- ja KNS-mastiitissa Vain 2 tutkimusta (Trinidad ym. 1990; Benites ym. 2002) Histopatologiset muutokset KNS-nelj�nneksiss� samanlaisia tai v�h�isempi� kuin S. aureus -nelj�nneksiss�

17. Utareterveyskurssi 2009 17 Virulenssitekij�it�? Hemolysiinit? Leitner ym., 2003: hiirikokeissa testattiin 7 mastiitista eristetty� S. aureus �isolaattia, 1 S. chromogenes� sek� 1 S. intermedius -isolaatti a-hemolysiini� tuottava S. aureus �isolaatti oli virulentein, seuraavaksi virulenteimpia a+�-hemolysiini� ja �-hemolysiini� tuottavat S. aureus �isolaatit ei-hemolyyttiset S. aureus �isolaatit olivat v�hiten virulentteja, mutta S. chromogenes- ja S. intermedius-isolaatit kokonaan ei-virulenttej�

18. Utareterveyskurssi 2009 18 Mastiitista eristetyn S. aureuksen virulenssigeenej� Koagulaasi coa Proteiini A spa Kollageenia sitova proteiini cna Fibrinogeenia sitova proteiini efb Panton-Valentin leukosidiini pvl Hemolysiinit hla - hlg Leukosidiinit lukED, lukM Exfoliatiiviset toksiinit eta, etb Enterotoksiinit sea � seo, seu Toxic-shock syndrome toksiini tst Mink��n yksitt�isen geenin tai geenikombinaation tai geenien kumulatiivisen m��r�n ei ole havaittu olevan selke�sti yhteydess� mastiitin vakavuuteen (Zecconi ym., 2006, Haveri ym., 2007)

19. Utareterveyskurssi 2009 19 Virulenssitutkimuksia KNS:ien virulenssigeeneist� ei tutkimuksia Fenotyyppisesti todettu osan mastiitista eristetyist� KNS-isolaateista muodostavan haemolysiinej�, DNAasia, elastaasia, enterotoksiineja ja toxic shock syndrome-1 �toksiinia (Bedini-Madani ym. 1998; da Silva ym. 2005; Kuroishi ym. 2003)

20. Utareterveyskurssi 2009 20 Virulenssitutkimuksia soluviljelm�ss� KNS:t pystyv�t adheroitumaan utarekudoksen soluihin KNS:ien adhesiivinen kapasiteetti yht� hyv� kuin S. aureuksen Invasiivinen kapasiteetti vaihtelee kantojen v�lill�, mutta keskim��rin S. aureus invasiivisempi kuin KNS (Almeida & Oliver 2001; Anaya-L�pez ym. 2006; Hyv�nen ym. 2007) KNS:t voivat olla sytotoksisia Useimmat S. chromogenes �isolaatit aiheuttivat solujen py�ristymist� Useimmat S. aureus- ja jotkut KNS-isolaatit aiheuttivat sytolyysin (Zhang & Maddox, 2000)

21. Utareterveyskurssi 2009 21 Biofilmin muodostus Biofilmin muodostaminen yhteydess� lievempioireiseen, persistoivaan mastiittiin Osa mastiitti-isolaateista muodostaa biofilmi� Biofilmin muodostamiseen liittyvi� geenej� l�ydetty ainakin seuraavista stafylokokkilajeista: S. aureus, S. epidermidis, S. chromogenes, S. xylosus, S. simulans ja S. hyicus (Cucarella ym. 2004; Tormo ym. 2005)

22. Utareterveyskurssi 2009 22 Antibioottiresistenssi KNS:lla resistenssi yleisemp�� kuin S. aureuksella Penisilliiniresistenssi yleisin Beetalaktamaasitesti! Oksasilliiniresistenssi harvinaista, mutta todettu joissakin KNS-isolaateissa ? metisilliiniresistenssi mecA -geeni

23. Utareterveyskurssi 2009 23 Yhteenveto KNS yleisin bakteerieristys maiton�ytteest� Erityisen yleinen ensimm�isen poikimisen aikoihin Hiehoilla ja ensikoilla S. chromogenes vallitsee Vanhemmilla lehmill� ja kliinisiss� utaretulehduksissa S. simulans vallitsee Vastaa yleens� hyvin antibioottihoitoon Osa KNS-infektioista h�vi�� itsest��n pian poikimisen j�lkeen, osa j�� persistoimaan ja ehk� kannattaa hoitaa antibiootilla