Doenças oportunistas em HIV Sistema respiratório

1. Doenças oportunistas em HIVSistema respiratório Guilherme Benevides Rehme Priscilla Vicente Lista Rafael Roger de Brito Raquel Dias Greca Sarah Angélica Maia

2. Doente de AIDS • Teste sorológico + • Doenças oportunistas • CD4 < 350 30% 60% 70% 90% 100%

3. Contagem de Linfócitos CD4+ • A contagem de CD4+ ainda é um excelente indicador do risco de o paciente infectado vir a desenvolver uma infecção oportunista ou uma neoplasia, além de ser um componente essencial de abordagem diagnóstica.

4. CD4+

5. Infecções oportunistas

6. Pneumonias bacterianas • 100x mais incidente em pacientes com AIDS do que na população geral da mesma idade • Agentes mais comuns: • S. pneumoniae • H. influenzae • S. aureus • Agentes atípicos

7. Pneumonias bacterianas Quadro clínico laboratorial e radiológico Quadro clínico • Febre + taquicardia reflexa • Calafrios e/ou suor • Tosse produtiva • Respiração curta • Dor torácica • Sintomas gastrointestinais • Outros: fadiga, cefaléia, mialgia e artralgia Exame físico • Inspeção: FR, tiragem, expansibilidade • Palpação: FTV • Percussão: macicez • Ausculta: estertores crepitantes Exames complementares • RX e TC de tórax • Hemograma – leucocitose com desvio à esquerda • Hemocultura – bacteremia • Gasometria arterial

8. Pneumonias bacterianas Quadro clínico laboratorial e radiológico Broncopneumonia H. Influenzae Pneumatocele S. aureus

9. Pneumonias bacterianas Tratamento Antimicrobianos empíricos • Amoxicilina • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) (VO/EV) • Amoxicilina + clavulanato • Cefalexina • Macrolídeos e doxiciclina Infecção por Gram negativo • Cefuroxima • + gentamicina, ceftriaxona ou quinolonas (ciprofloxacina-ofloxacina Infecção por S. aureus • TMP/SMX • Cefuroxima • Amoxicilina + clavulanato • Oxacilina • + Gentamicina • Vancomicina Infecção por Nocardia • Sulfadiazina • Infecção por R. equi • Eritromicina + rifampicina • Vancomicina

10. Micobacterioses Tuberculose • Mycobacteriumtuberculosis acomete paciente HIV+ com qualquer contagem de CD4+ • Há 3 formas em que o paciente pode ser acometido: • Primeiro – indivíduo com infecção latente por M. tuberculosis e que adiquire o HIV • Segundo – pessoas com HIV estao com maior risco de contrair nova infecção por tuberculose • Terceiro – adultos jovens com tuberculose e infecção por HIV transmitem a doença as pessoas com quem vivem

11. Tuberculose Quadro Clínico • Clássicos – tosse, febre e sudorese. • Sintomas comuns – mal estar, fadiga, perda de peso, dor torácica não pleurítica e dispnéia. Diagnóstico • Rx de tórax é essencial - padrão fibronodular das zonas apicais para cavitação em bases, padrão pneumônico atípico, com cavitação rara, infiltrado intersticial ou miliar, adenopatia hilar ou paratraquela e derrames pleurais volumosos. • Específico – é feito com esfregaços e cultas de escarro. Detecção de BAAR

12. Tuberculose

13. Tuberculose Tratamento • Em pacientes com AIDS é semelhante ao padronizado para paciente sem AIDS • Terapia para tuberculose é de 6 meses para paciente HIV positivo

14. Tuberculose

15. Tuberculose Quimioprofilaxia • HIV (+) assintomáticos (fazer RX sempre): • Contatos ID - PPD (+) - Sequelas no RX • PPD (-) com CD4 <350 ou Lct.Tot. <1000

16. Micobacterioses Micobactérias Não Tuberculosas • MicobacteriumAvium e Kansasii são causadores de doença pulmonar em pacientes HIV+. • MicobacteriumAvium acomete mais os indivíduos com contagem de CD4+ <50.

17. Micobacterioses Micobactérias Não Tuberculosas • Quadro Clínico • Micobacterium Kansasii – tosse, febre, sudorese,hemoptise e dor torácica. • Micobacterium Avium – tosse e fadiga intermitentes durante meses, com ou sem produção de escarro ou dor torácica. • Diagnóstico • PPD (derivado protéico purificado) • Isolamento da micobacteria em biopsia • Rx varia de normal a nódulos e similar a tuberculose • 2 a 3 amostras positivas de escarro • 1 amostra alveolar broncoscópica positiva

18. Micobacterioses Micobactérias Não Tuberculosas • Tratamento • Identificando o M. avium e M. kansasii determina o tipo de terapia antimicrobiana • Há suscetibilidade do M. avium à claritromicina. Casos iniciais quase sempre são sensíveis a macrolídeos • Há suscetibilidade do M. kansasii à rifampicina

19. Micobacterioses Micobactérias Não Tuberculosas • Tratamento • M. avium dura 18 meses no total • M. kansasii dura 1 ano, até que apresente culturas negativas

20. INFECÇÕES FÚNGICAS

21. Pneumocistysjirovecii • Fungo unicelular associado a pneumonia • Frequente em indivíduos HIV+ • Episódios moderados e graves tem taxa de mortalidade alta mesmo com tratamento efetivo • Sintomas inespecíficos e progressivos; hipoxemia associada

22. Pneumocistysjirovecii Sintomas típicos: • Tosse não produtiva • Sensação de constrição retroesternal • Febre • Úlceras orais • Dispnéia Ausculta pulmonar: pode ser NORMAL! Estertores são um achado tardio.

23. Pneumocistysjirovecii Manifestações atípicas: • Pneumotórax • Cavitações • Febre de origem indeterminada • Infecção extrapulmonar

24. Pneumocistysjirovecii Investigação clínica: • Provas de função pulmonar • Raio-x de tórax • Tomografia Computadorizada • Desidrogenase Láctica (LDH) • Contagem de células CD4 (<200células/mm³)

25. Pneumocistysjirovecii

26. Pneumocistysjirovecii Diagnóstico: • Lavado broncoalveolar • Biópsia transbrônquica • Indução do escarro

27. Pneumocistysjirovecii Tratamento: • Trimetoprim-sulfametoxazol • Pendamidina • Trimetrexato • Corticosteróides

28. Histoplasmacapsulatum • Fungo dimórfico • Esporos presentes nas fezes de morcegos e pombos contaminam os solos e podem ser transportados pelo ar

29. Histoplasmacapsulatum • Infecção pulmonar aguda • Febre • Calafrios • Cefaléia • Tosse improdutiva • Dor torácica pleurítica ou subesternal • Mal estar e mialgia • Artralgia, eritema nodoso e eritema multiforme - ↑ mulheres

30. Histoplasmacapsulatum • Raio-x: • Pode ser normal • Infiltrados focais, com ou sem adenopatia mediastinalhilar • Lesões curam formando padrão em “chumbo grosso” (opacificaçõesmiliares difusas)

31. Histoplasmacapsulatum • Infecção pulmonar crônica • Febre • Sudorese noturna • Mal estar • Hemoptise • Dispnéia

32. Histoplasmacapsulatum • Lesão inicial: Pneumoniteintesticial • Lesão tardia: Reorganização do tecido com proeminência de células gigantes; cavitação progressiva

33. Histoplasmacapsulatum • Histoplasmose disseminada • Febre e calafrios • Mal estar • Perda de peso • Úlceras de mucosas (↑ orofaringe) • Hepatoesplenomegalia

34. Diagnóstico Histoplasmacapsulatum • Cultura ou esfregaço de escarro • Estudos histopatológicos e colorações especiais do tecido pulmonar obtidos por broncoscopia

35. Histoplasmacapsulatum Tratamento: • Anfotericina B por via IV (dose total de cerca de 1.000 mg) de curta duração • Cetoconazol oral (400mg/dia por 3 a 6 meses) • Ou intraconazol oral (200 a 400mg/dia durante 3 a 6 meses.

36. Cryptococcusneoformans • GENERALIDADES: • Fungo frequente em solos úmidos. • Alimenta-se de resíduos orgânicos e fezes de pássaros, principalmente pombos. • Causador da Criptococose. • As manifestações mais comuns são a pneumonia e a meningite. • São infecções fúngicas oportunistas nos portadores de HIV.

37. Cryptococcusneoformans • Infecção: inalação de esporos, frequentemente em detritos de pombos. • Mecanismo da doença: leveduras multiplicam-se no pulmão e quando o indivíduo está imunocomprometido, disseminam-se pelo sangue, principalmente para o cérebro, resultando em inflamação das meninges.

38. Cryptococcusneoformans • Sinais e Sintomas (Forma Pulmonar): • Assintomática • Emagrecimento • Febre baixa • Tosse • Astenia • Dor torácica inespecífica • Raramente há presença de estertores e sinais de atrito pleural

39. Cryptococcusneoformans • Diagnóstico: • Exame de escarro ou lavado bronquico • Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas • Investigar contato com fezes ressecadas de aves • Explorar causas predisponentes como AIDS, diabetes, neoplasias, linfomas, sarcoidose, uso de corticóides, etc. • Pesquisa direta do fungo • Cultura • Histopatologia • Inoculação em animal • Reação imunológica • Exame radiológico e tomográfico (condensações pneumônicas em base, nodulações miliares e formas tumorais, empiema, cavitação e calcificação.

40. Cryptococcusneoformans • Tratamento: • O tratamento é com o fármaco antifúngico anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol. • Tratamento supressivo para pacientes imunodeprimidos, com fluconazol 200mg/dia.

41. Coccidioidesimmitis • GENERALIDADES: • Fungo dimórfico atípico. • Causador da Coccidioidomicose • Infecção: Inalação de esporos presentes no solo seco • Mecanismo da doença: patógeno se multiplica nos pulmões. Em 1% dos casos, nos imunodeprimidos, desenvolve manifestações sistêmicas após disseminação por via hematogênica do fungo, com formação de granulomas que resultam em ulcerações da pele e dores articulares e ósseas.

42. Coccidioidesimmitis • Diagnóstico: • 60% assintomático ou sintomas de IVAS. • Febre, astenia, anorexia, sudorese, dor torácica, tosse, artralgia, exantema e eritema nodoso. • Infiltrado alveolar • Derrame pleural • Linfadenmegaliashilares • Cavitações (AIDS) • Lesões fibrondulares com retração e cavidade em àpices • Exame de escarro ou lavado bronquico • Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas • Pesquisa direta do fungo • Cultura • Histopatologia • Inoculação em animal • Reação imunológica

43. Coccidioidesimmitis • Tratamento: • - O tratamento é com o fármaco antifúngico anfotericina B. Também podem ser usados os derivados do azol, como fluconazole.

44. Aspergillussp. • Generalidades: • O A.fumigatus é a causa mais frequente de aspergilose, mas outros como A.flavus, A.niger, A.nidulans ou A.terreus também causam a doença. • A manifestação mais frequente é a aspergilose pulmonar. • Sinais e Sintomas: • Os micélios crescem em bolas, denominadas aspergilomas, geralmente assintomáticos excepto pela hemoptise (tosse com sangue) ocasional. • Expectoração, tosse e falta de ar. • Em doentes com SIDA/AIDS, o fungo não é controlado no pulmão e dissemina-se pelos órgãos de forma rápida. A aspergilose cerebral, cardíaca ou da medula óssea resultam quase sempre em morte se não tratadas, devido a hemorragias e enfartes múltiplos nos órgãos.

45. Aspergillussp. • Diagnóstico: - A expectoração é observada ao microscópio, mas a cultura pode ser necessária para a identificação. A sorologia, com detecção de anticorpos específicos contra o fungo é usada também.

46. Aspergillussp. • Tratamento: - O tratamento é com o fármaco politicísticoantifúngico anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol.

47. Infecções virais/parasitárias Toxoplasmose • É uma das infecções mais freqüentes, geralmente reagudização de infecção crônica latente, resultante da reativação de cistos persistentes. Local mais freqüente: SNC. • Quadro clínico inclui: • Infiltrado intersticial bilateral • Derrame pleural • Dispnéia • Febre • Mialgia

48. Toxoplasmose • Diagnóstico • Sorologia • Reação de Sabin-Feldman- Ac específicos, toxoplasma vivo. • TC, Raio-X • Biópsia Pulmonar • PCR • Isolamento do parasito de sangue ou outros fluidos corporais apenas possível infecção aguda *Obs: Nenhum teste isoladamente estabelece o diagnóstico de certeza

49. Toxoplasmose

50. Toxoplasmose • Tratamento • Pirimetamina- 75 mg/dia até 3º dia seguido de 25mg/dia 1x/dia. • Sulfadiazina: 75 a 100mg/dia em 4 tomadas. Alternativa: Clindamicina- 1,8 a 3,6g/dia VO • Ácido folínico- 15mg/dia VO • Prevenção • Evitar carnes mal passadas, frutas e verduras bem lavadas. • Evitar contato com material contaminado por fezes de gato • Lavar as mãos após o manuseio de carne crua, gatos e terra • Usar luvas em jardinagem