Informatisation de la prescription des médicaments

1. Informatisation de la prescription des médicaments Eléments d’aide pour la constitution d’un cahier des charges ou l’analyse d’une offre

2. LES ENJEUX DE L’ INFORMATISATION

3. Les données essentielles de cette intervention sont issues de la remarquable thèse d’Agnès MADIC soutenue le 12 octobre 2001 à l’ UNIVERSITÉ D’ANGERS U.F.R. des Sciences Pharmaceutiques et d’Ingénierie de la Santé THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE INFORMATISATION DU CIRCUIT DU MÉDICAMENT À L'HÔPITAL : DE L’INTENTION À LA RÉALISATION EXPÉRIENCE DU CENTRE HOSPITALIER CHARCOT DE CAUDAN (MORBIHAN www.adiph.org

4. Enjeux généraux de l’informatisation de la prescription L’informatique apparaît comme la seule solution permettant de faire fonctionner le circuit du médicament en garantissant : • Sa sécurité • Le respect des textes réglementaires qui s’imposent aux acteurs hospitaliers notamment, mais pas seulement, l’arrêté du 31 mars 1999, qui, justement, envisage cette possibilité. • Le respect des compétences de chaque professionnel en lui permettant d’exercer les missions pour lequel il est formé, recruté et rétribué.

5. Enjeux d’amélioration de la qualité des soins Qualité et efficacité de la prescription (1) Précision de la prescription • En rendant obligatoire la saisie des informations indispensables • En proposant systématiquement la substitution des médicaments non disponibles à l’hôpital au moment de la prescription

6. Enjeux d’amélioration de la qualité des soins Qualité et efficacité de la prescription (2) Sécurisation de la prescription • évite ainsi les déchiffrages hasardeux d’une écriture illisible • supprime les retranscriptions multiples • augmente la sécurité des prescriptions grâce au contrôle systématique de la prescription • préserve l’image du prescripteur puisque le logiciel l’ alerte avant l’analyse de l’ordonnance par le pharmacien

7. Enjeux d’amélioration de la qualité des soins Qualité et efficacité de la prescription (3) Outil de formation et d’informations • Par la mise en ligne de bases de données sur le médicament comme Thériaque, Vidal Pro, banque Claude Bernard l’informatique se révèle être un excellent outil de formation.

8. Enjeux d’amélioration de la qualité des soins Qualité et efficacité du travail pharmaceutique Dispensation • Conformité réglementaire • Analyse pharmaceutique Délivrance • Le risque de déchiffrage erroné de l’écriture du médecin disparaît. • L’exécution de l’ordonnance est facilitée car le médecin prescrit selon les données du livret du médicament • La dispensation des médicaments est facilitée grâce à l’édition de documents paramétrables individuels ou globalisés. • Le logiciel peut aussi contrôler la préparation des médicaments grâce à des automates ou des lecteurs de codes à barres qui garantissent l’adéquation entre le médicament prescrit et le médicament préparé .

9. Enjeux d’amélioration de la qualité des soins Qualité et efficacité du travail infirmier • la prescription orale et son lot d’incertitudes disparaissent ainsi que les risques de déchiffrage ou d’interprétation erronés de l’écriture du médecin. • L'informatique diminue les opérations de retranscription des prescriptions sur des supports spécifiques. • Elle permet d’éditer des plans d’administration par type de médicaments (injectables..) ou par tranche horaire. • Le logiciel peut mettre en adéquation les commandes et la consommation du service et assure une meilleure gestion de l’armoire • L’informatique permet un enregistrement facile de l’administration des traitements • Enfin, les infirmiers ont un accès rapide aux informations concernant les médicaments et leur mode d’administration

10. Enjeux économiques L’informatisation a un coût mais il génère des économies grâce à l’informatisation du circuit du médicament sont liées Amélioration de la qualité des soins Maîtrise du budget hospitalier • En indiquant le coût direct de chaque ordonnance, le logiciel sensibilise les médecins au moment de la prescription. Mieux encore, il peut suggérer des médicaments moins onéreux tout en conservant le même niveau de qualité de soins. • L’augmentation de la précision liée à l’informatique permet également d’éviter le « coulage », c’est-à-dire la consommation non maîtrisée de médicaments par le personnel hospitalier. • T2A

11. LE CAHIER DES CHARGES

12. Nécessité d’une informatisation complète Les inconvénients de l’informatisation partielle sont nombreux : • L’ajout d’une étape supplémentaire entre l’auteur de l’ordonnance et la saisie dans le logiciel n’est pas réglementaire, • Le potentiel d’erreur de cette étape est d’autant plus grand que la saisie est répétitive et concentrée sur quelques acteurs et qu’elle se fait souvent à partir d’un support papier insatisfaisant, illisible ou incomplet, • Le médecin ne saisissant pas directement ses prescriptions, le système informatique ne lui apporte aucune aide, • Les contrôles automatiques de l’ordonnance sont différés et ne sont transmis au médecin qu’après saisie de la prescription, d’où une moindre efficacité des avis pharmaceutiques, qui sont ressentis comme un contrôle. • Le système ne garantit pas la correcte identification du patient ni celle du prescripteur.

13. Intégration dans le Système d’Information Hospitalier (SIH) • Le personnel • Le dossier patient, • Les informations relatives au Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), en relation avec le Département d'Information Médicale (DIM), • le logiciel de Gestion Economique et Financière (GEF).

14. Analyse des fonctionnalités du logiciel • module prescription ; • module analyse ; • module délivrance ; • module administration ; • module gestion.

15. Prescription Aide à la prescription • Historique pathologique et médicamenteux du patient • Consultation d’une base de données sur le médicament. • Livret du médicament pour respecter la politique du médicament de l’hôpital et choisir des équivalences • Validation de l’ordonnance, la vérification des posologies et des interactions médicamenteuses par la base de données sur le médicament tout en laissant la décision finale au médecin. • Enfin, le médecin doit pouvoir vérifier l’observance de ses prescriptions précédentes en consultant le relevé d’administration des médicaments.

16. Prescription Aide à la saisie * Programmation d’interface comme les multi-fenêtrages graphiques (ex : menus déroulants, cases à cocher). * Saisie intuitive, la simple frappe des premières lettres d’un mot entraîne la proposition automatique d’une liste de termes correspondants. * Protocoles qui sont des modèles de prescription définis préalablement et validés. On distingue les protocoles thérapeutiques et d’administration

17. Prescription Mode de saisie • Utilisation de micro-ordinateurs non portables sur des chariots dans les couloirs, à condition d’utiliser des câbles assez longs, • Chargement sur micro-ordinateurs portables des données utiles au cours de la visite, prescription locale sur ce portable puis déchargement des prescriptions sur le réseau en fin de visite, • Utilisation de micro-ordinateurs portables (par exemple des ardoises) connectés pendant toute la visite (par exemple en mode hertzien ou infrarouge), mais ce système demeure coûteux et pas toujours

18. Analyse (1) • Données relatives au patient (état physiopathologique ou stratégie thérapeutique, historique médicamenteux), • Données relatives à la disponibilité du médicament, • Données pharmacologiques :contre-indication, posologie, interaction médicamenteuse, allergie. • S’il juge les remarques du logiciel pertinentes, le pharmacien envoie au médecin un avis pharmaceutique par le biais de la messagerie interne ou communication orale dans les cas sérieux • Signalement d’interactions médicamenteuses ou d’écart de posologie standard, • Proposition de modification de l’ordonnance ou de mesure de surveillance du traitement,refus de dispensation.

19. Analyse (2) • Le pharmacien devrait être averti dès que le prescripteur a pris connaissance de son analyse pour des raisons médico-légales • Le médecin doit pouvoir répondre à cet avis pharmaceutique grâce au système de messagerie • Il peut être intéressant de paramétrer le niveau d’analyse, afin d’éliminer les messages d’alerte que le pharmacien juge inutile. • Les pharmaciens devraient se battre pour que le logiciel informatique intègre d’emblée cette possibilité de rédaction de commentaires pharmaceutiques ce qui est rarement le cas. • Enfin, le logiciel doit proposer des fiches d’information nécessaires au bon usage du médicament, que le pharmacien peut diffuser à bon escient au personnel infirmier, aux médecins ou aux patients, par la messagerie interne ou avec les médicaments dispensés.

20. Analyse (3) • En aucun cas l’analyse pharmaceutique ne doit se limiter à la seule analyse de la base de données. • Bien d’autres éléments ne peuvent être, à ce jour, pris en compte par les outils d’analyse de base et font encore appel au bon sens pharmaceutique

21. Autres modules • Délivrance • Le logiciel doit distinguer les différents modes de dispensation • Administration • plans d’administration des médicaments pour chaque patient, • modalités de préparation des solutions extemporanées. • Gestion

22. Autres qualités • Ergonomie • Maintenance • Formation • Rapidité et qualité maintenance • Hot line • Mise à jour

23. Pour finir… • Pour plus d’informations se reporter au document édité sous l’égide du Ministère de l’ Emploi et de la Solidarité (direction des hôpitaux) en 1999 intitulé MESSAGES RELATIFS A LA PRESCRIPTION ET A LA DISPENSATION DES MEDICAMENTS. Normalisation des échanges en informatique hospitalière. • Disponible sur le site de l’ADIPH

24. Génois Circuit du médicament Médecin PRESCRIPTION Enregistrement des ordonnances Signature GESTION DU LIVRET thérapeutique Personnel infirmier ANALYSE PHARMACEUTIQUE Validation Impression des plans d'administration Pharmacien PATIENT PRÉPARATION des doses de médicament Préparateur DISPENSATION Dispensation Individuelle nominative Dispensation nominative globalisée Réassort d'armoires ADMINISTRATION Validation de l'administration Commande de médicaments

25. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santéApproche par l’analyse de la valeur. Quels projets pour quels objectifs ? (Ministère de la Santé – mai 2001) • Evaluation des conséquences économiques • Différents projets d’informatisation (gestion pharmacie, circuit du médicament) • Saisie de la prescription à la pharmacie • Saisie dans les services sur logiciel de gestion des unités • En dispensation globale • En DJIN • En DJIN robotisé

26. Les enseignements • Gain de productivité pour les médecins • Saisie un peu plus chronophage au début • Moins sollicité, plus rapide avec raccourcis et pour protocoles • Gain de productivité pour la pharmacie (Non lié directement à la prescription informatisée) • Code-barre • Préconisation de commandes • EDI • Gain de productivité pour les infirmières (de 5 à 10% au minimum) • Plan de soins automatique • Plus de perte de temps lié à la recherche d’infos sur les prescriptions • Infos sur le médicaments

27. Les enseignements • Diminution des dépenses de médicaments de 10 à 20% • Recours à des formes moins onéreuses • Volume de consommation de médicaments (délivrance des produits prescrits uniquement). • Gains pour la qualité des soins • Complétude, exhaustivité et lisibilité des prescriptions • Contrôles pharmacologiques systématiques des interactions médicamenteuses • Mise en rapport des informations entre l’identité du patient, les médicaments prescrits, les autres éléments de son dossier

28. Les enseignements Fonctionnalités pour la prescription • Protocoles intégrés aux systèmes de saisie, • Commentaires apportés par le système sur les prescriptions, • Historique des prescriptions, • Historique des causes d’évolution des prescriptions • Interface avec le dossier médical pour récupération des informations du dossier médical et contrôle des incompatibilités

29. Les fonctions d’un circuit informatisé • F1 : GERER LES COMMANDES D’APPROVISIONNEMENT • F11 : aider au déclenchement des commandes • F12 : préparer les commandes • F13 : transmettre la commande aux fournisseurs • F14 : suivre les commandes en cours • F15 : aider à réceptionner les commandes • F16 : liquider les factures • F17 : effectuer le mandatement

30. Les fonctions d’un circuit informatisé • F2 : GERER LA PRESCRIPTION (NOMINATIVE) • F21: disposer de prescriptions complètes et lisibles • F211 : identifier le prescripteur • F212 : identifier le patient • F213 : donner les informations propres à la prescription • F214 : signer la prescription • F215 : disposer de zones de commentaires pour étayer les prescriptions • F22 : aider à l’élaboration de la prescription • F221 : disposer des informations sur les médicaments • F222 : disposer de protocoles thérapeutiques • F223 : reprendre une prescription antérieure pour générer une nouvelle • prescription • F23 : aider au suivi des prescriptions • F231 : disposer de l’information sur l’arrêt des traitements • F24 : rendre disponible l’information sur la prescription • F241 : rendre disponible l’information aux prescripteurs • F242 : rendre disponible l’information à la Pharmacie • F243 : rendre disponible l’information aux infirmières • F25 : disposer de l’historique des prescriptions • F26 : gérer la sortie du patient • F261 : disposer de la date de sortie du patient • F262 : établir l’ordonnance de sortie du patient • F27 : donner le coût des prescriptions

31. Les fonctions d’un circuit informatisé • F3 : ANALYSER LA PRESCRIPTION • F31 : contrôler la prescription • F311 : contrôler la conformité de la réglementation • F312 : effectuer les contrôles pharmacologiques de la prescription • F313 : contrôler la réalisation des vérifications réglementaires • F32 : partager l’information sur l’analyse des prescriptions • F4 : DISTRIBUER LES MEDICAMENTS DANS LES SERVICES • F41 : aider à la collecte de médicaments • F42 : gérer les entrées et sorties de stocks de la pharmacie • F421 : suivre les sorties de stocks de médicaments de la Pharmacie • F422 : suivre les entrées de stock suite à la livraison de médicaments par • l’extérieur • F423 : suivre les entrées de stocks consécutives au retour de médicaments • non administrés • F424 : suivre la valeur des stocks • F43 : aider à la livraison des médicaments

32. Les fonctions d’un circuit informatisé • F5 : ADMINISTRER LES MEDICAMENTS AU PATIENT • F51 : aider à l’administration des médicaments • F511 : gérer le plan d’administration de médicaments individuel • F512 : disposer du plan d’administration global • F513 et F514 : disposer des informations nécessaires - aider à vérifier • que le médicament est en bon état • F515 : contrôler l’adéquation entre identité du patient, médicaments préparés • et prescription • F52 : établir le suivi de l’administration des médicaments au patient • F521 : suivre les médicaments administrés • F522 : suivre les effets des médicaments administrés • F6 : SUIVRE LES LOTS DE MEDICAMENTS • F7 : SUIVRE LES DATES DE PEREMPTION • F8 : FONCTIONS TRANSVERSES • F81 : fonction de suivi et analyse économique

33. Les avantages de la prescription informatisée par rapport au système papier (JAMA - mars 2005) • Règle les problèmes de lisibilité • Permet de joindre plus vite la pharmacie • Réduit les erreurs sur les produits aux noms proches • S’intègre plus facilement au dossier médical et aux systèmes d’aide à la décision • Réduit les risques d’erreurs sur les dosages • Facilite le lien avec les systèmes d’alerte sur les interactions • Permet l’identification du prescripteur • Permet le lien avec les systèmes d’enregistrement des erreurs de médication (ADES) • Permet d’éviter certains erreurs, comme • Facilite la formation des professionnels • Permet l’analyse immédiate des données (tableaux de bord) • Permet de générer des gains économiques significatifs • Permet l’interfaçage avec des systèmes d’optimisation du rapport coût efficacité des traitements • Permet de réduire les sous dosages et les surdosages

34. Les erreurs générées par l’informatisation (JAMA - mars 2005) • Niveau système : Erreurs générées par la fragmentation des informations et les problèmes d’intégration. • Niveau utilisateur : Erreurs générées par les problèmes d’ergonomie et de non adaptation des règles d’utilisation de l’outil à l’organisation du travail.

35. Les erreurs générées par l’informatisation (JAMA - mars 2005) • Limitation au livret du médicament • Poursuite de traitements arrêtés (écrans différents pour la modification et la suppression – prescriptions associées à des examens – si besoin) • Retard dans la validation de la poursuite de traitements antibiotiques (absence d’alertes informatiques pour le renouvellement) • Pas d’accès à toute l’information nécessaire aux professionnels (allergies pour les soignants, demie-vie et interactions pour les médecins…) • Difficultés à visualiser toutes les prescriptions d’un même patient (nombre d’écrans à consulter) • Format et présentation (polices, couleurs, ordre alphabétique ou par service…) • Nombre insuffisant d’ordinateurs • Durée du login et oubli de déloger. • Suspension automatique des traitements à l’entrée en chirurgie (nécessité de represcrire à la sortie). • Pannes • Temps pour la validation des administrations par les soignants • Problèmes pour formuler certaines prescriptions (moments différents du MMSN, fractions…)