Prescription raisonnée des antibiotiques (1)

1. 30/06/2006 Version 2 Prescription raisonnée des antibiotiques (1) CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire

2. Références bibliographiques Pilly 2004 19° édition • Le Popi 8° édition 2003 • Protocoles d’antibiothérapie adulte. CH Tourcoing version 3. 2006 • W.Berebi. Diagnostic et thérapeutique; 3° édition. Ed ESTEM 2003 • Les infections nosocomiales virales et ATNC. Ed John Libbey. 2001 • Médecine interne. Connaissances et pratiques. Ed Masson 2002

3. Sommaire  La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?  Comment prescrire un antibiotique ?  La stratégie de prescription: faut-il prescrire un ATB, si oui comment ?  La résistance bactérienne: pourquoi s’y intéresser ?  Notions de pharmacocinétique-dynamique:  ???? LesSchémas thérapeutiques: pour la pratique  Evaluation des pratiques  La prescription des antifongiques Cas cliniques

4. Justifications d’une prescription raisonnée Conjonction de 3 phénomènes • Évolution des résistances bactériennes • Ralentissement de l’innovation pharmaceutique • Consommation élevée des ATB en France

5. Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004 En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004

6. Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004 En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004 Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004 En France , 33% en 2002, 29% en 2004

7. Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004 En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004 Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004 En France , 33% en 2002, 29% en 2004 Prévalence des souches de Peumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline en 2004 En France 48% en 2002, 39% en 2004 Prévalence de la résistance aux macrolides en France 53% en 2002, 45% en 2004

8. Évolution de la résistance de S.aureus à l’hôpital et en ambulatoire

9. % de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne (1990-1991) Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 : 50-55.

10. Résistance de E. coli aux aminopénicillines EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives France Espagne DDJ bétaL/1000 hab.j (1997) Portugal Luxembourg Finlande Suède Allemagne Pays Bas Autriche Rapport EARSS, 2001

11. Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital) DDJ/1000 hab. j. O. Cars et al., Lancet 2001

12. Nombre de nouveaux agents antibactériens approuvés aux USA ● Seuls 10 nouveaux antibiotiques ont été enregistrés à la FDA depuis 1998 ● Seuls 6 agents antibactériens sur 506 molécules sont de les « tuyaux » pour un développement futur

13. 1. Stratégie de prescription • faut-il prescrire une antibiothérapie? • faut-il faire des prélèvements? • quel(s) antibiotique(s) choisir? • recours à la chirurgie? Si antibiothérapie: • Quelle posologie? • Quelle voie d’administration? • quel rythme d’administration? • Quelle durée?

14. Faut-il prescrire une antibiothérapie ? • Y a t’il infection? • l’infection est-elle bactérienne? (infection virale,fongique) Antibiothérapie inutile • Infection des VA (rhinopharyngites, angines (TDR), bronchite aigue chez le sujet jeune. • Escarre, ulcère chronique • IU asymptomatique et SUD

15. Faut-il un prélèvement bactériologique préalable? • Non, pas le temps purpura fulminans • Oui mais vite sepsis sévère • Oui toujours endocardite • Oui mais de bonne qualité osteite (! drain et écouvillon)

16. 2.Prescription des ATB: bases de raisonnement L’identification bactérienne: 1° élément de choix • Soit immédiate: examen direct (LCR, urines,ECBC…) examen indirect (Ag solubles, PCR, IF…) • Soit retardée: cultures En pratique, éventualité peu fréquente

17. Quel ATB choisir ? (1) Choix dépendant de 3 critères

18. Quel ATB choisir ? (2) Choix dépendant de 2 critères

19. Quel ATB choisir ? (3) Epidémiologie et sensibilité connues

20. Quel ATB choisir ? (4) Monothérapie ou association

21. Quel ATB choisir ? (5) Association recommandée

22. Quelle posologie prescrire ? Résultante de plusieurs facteurs  Sensibilité du germe: données bactériologiques  Données pharmacocinétiques de l’ATB  Nature du site infectieux (dose élevée dans l’endocardite, l’osteite, la méningite)

23. Durée du traitement Quelques indications de traitements minutes • cystite simple de la femme jeune non enceinte • uréthrite gonococcique • angine à strepto A…

24. Réévaluation du traitement

25. 3. La résistance bactérienne

26. Les mécanismes de résistance Défaut de pénétration de l’ATB Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques Efflux actif

27. Support génétique de la résistance Les gènes codant pour les mécanismes de résistance: Support chromosomique Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre Appartient à un support génétique mobile (plasmide) Facilement transférable d’une bactérie à une autre

28. Support chromosomique: Transmission verticale

29. chromosome Plasmide Support plasmidique

30. Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme Expression des mécanismes de résistance

31. Exemples de résistances naturelles Production naturelle de pénicillinase

32. K.pneumoniae: exemples de résistances acquises

33. P.aeruginosa: exemples de résistances Accumulation de mécanismes de résistance

34. 4. La pharmacocinétique- pharmacodynamie des antibiotiques A quoi ça sert ?

35. Variation effets toxiques F(t) Variation [ ]t F(t) Variation [ ]s F(t) Schéma posologique Variation [ ]site F(t) Variation effet bactéricide F(t), f(c)

36. Paramètres bactériologiques CMI Paramètres pharmacocinétiques Concentrations sériques tissulaires Pharmacodynamie Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance

37. La CMI (concentration minimale inhibitrice) • C’est la plus faible concentration d’ATB capable d’inhiber toute culture visible (sans lyse bactérienne) de la souche étudiée (caractérise l’activité bactériostatique d’un ATB) • Elle s’exprime en mg\l ou µg\ml Nb bactéries \ml Bactériostase inoculum temps Bactéricidie

38. Concentration temps Injection de l’ATB

39. Concentration C max CMI C min

40. Concentration QI= Cmax/CMI C max AUIC= AUC/CMI CMI C min T  CMI (h) Temps de contact [C]  CMI

41. Paramètres pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité ATB temps dépendants (lactamines, GP, macrolides) ATB concentration – dépendants (imipénème, FQ, aminosides)

42. Conséquences pratiques

43. 5. Antibiothérapie simplifiée Par molécules

44. 5.1 Les -lactamines

45. Tiénam Indications Infections sévères abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires Spectre d’activité (espèces sensibles)

46. Etat de la résistance de P.aeruginosa [1] Husson MO, Richet H et al. In vitro comparativeactivity of meropenem with 15 other antimicrobial agents against 1798 Pseudomona aeruginosa isolates in a French multicentric study. Clin Microbiol Infect 1999;5:499-503. [2] Cattoen C, Levent T, Grandbastien B. Observatoire régional Pseudomonas aeruginosa du Nord-Pas de Calais: données épidémiologiques et microbiologiques; Med Mal Infect 1999;29:160-6. [3] Plesiat P, Draghi DC et al. Activité comparée de la Ceftazidime sur les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées de patients hospitalisés en France en 2002. RICAI? Paris 2002. Poster 83/P1. [4] GERPB; Path Bio-2001 ;15:18-25. Etude multicentrique réalisée dans 15 CHU sur738 souches isolées de prélèvements cliniques

47. Posologie quotidienne (chez un adulte de 70 kg) 1 à 2 grammes\j jusqu’à 50 mg\kg\j en 3 à 4 injections sans dépasser 4g\j Posologie en cas d’insuffisance rénale

48. 5.2 MLS

49. 5.3 Les Fluoro-quinolones

50. 5.4 Les Aminosides