lokal anesteziklerin kardiyak toksisitesi n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Lokal Anesteziklerin Kardiyak Toksisitesi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Lokal Anesteziklerin Kardiyak Toksisitesi

Loading in 2 Seconds...

  share
play fullscreen
1 / 37
Download Presentation

Lokal Anesteziklerin Kardiyak Toksisitesi - PowerPoint PPT Presentation

thane
512 Views
Download Presentation

Lokal Anesteziklerin Kardiyak Toksisitesi

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Lokal Anesteziklerin Kardiyak Toksisitesi Dr. Füsun Güzelmeriç Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  2. Lokal anesteziklerin sistemik toksisitesi Kokain’in 1880’lerde klinik kullanıma girişiyle bildirilmeye başlanmıştır. • 1904’de prokain geliştirilmiş, • Yağda eriyen lokal anestezikler olan bupivakain ve etidokain sırasıyla 1960 ve 1970’larda geliştirilmiş. • 1970’lere kadar bupivakain’infatal kardiyak arreste yol açıp açmadığı anlaşılamamıştır. Tarihçe

  3. 1980’lerin sonlarına doğru bupivakain’in daha az kardiyotoksikenantiyomerlerinin (ropivakain ve levobupivakain) klinik kullanıma girmesine kadar kardiyak toksisiteye bağlı morbidite ve mortalite devam etmiştir. • 1990’larda hayvan araştırmaları sonucu sistemik toksisiteye karşı lipid emülsiyonlarının kullanımını ümit verici olmuştur. Tarihçe

  4. Aminoester • Klorprokain • Prokain • Tetrakain • Benzokain Aminoamid • Lidokain • Mepivakain • Prilokain • Bupivakain • Etidokain • Ropivakain Lokal Anestezikler

  5. LokalAnestezikler

  6. Ülkemizde Kullanılan Lokal Anestezikler

  7. Sodyum kanal blokajı • Kalsiyum kanal blokajı • Potasyum kanal blokajı • G-protein ile regüle kanal blokajı Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları

  8. Proteine bağlanma Lokal anestezikler zayıf baz yapıdadır ve dolaşımda alfa 1 asidglikoproteine bağlanırlar. Plazma konsantrasyonu artınca bağlanma azalır, serbest fraksiyon artışı etkinlik ve toksisite riskinin artmasına neden olur. Farmakokinetik Özellikler

  9. Eliminasyon • Aminoester grubu lokal anestezikler doku ve kandaki esterazlarla hidrolize olur (Kokain hariç) • Kokain ve aminoamid grubu lokal anestezikler karaciğerde sitokrom P450 enzimi ile metabolize olur. Farmakokinetik Özellikler

  10. Absorbsiyon Kan konsantrasyonunu etkileyen faktörler: • Enjekte edilen doz • Enjeksiyon yerinden absorbsiyon hızı İV >Trakeal>İnterkostal>Paraservikal>Epidural>Brakiyalpleksus> Siyatik >Subkutan • Dokuda dağılım hızı • İlacın biyotransformasyonu • Atılım hızı • Enjeksiyon yerinin vaskülaritesi Farmakokinetik Özellikler

  11. Dağılım • Fazla kanlanan organlar (beyin, akciğer, karaciğer gibi) hızlı alımdan sorumlu ve başlangıçtaki konsantrasyonları yüksektir. • Yavaş dağılımdan (kas, barsaklar gibi) orta derecede kanlanan organlar sorumludur. FarmakokinetikÖzellikler

  12. Farmakokinetik özellikler, • Lokal anestezik dozu: Doz arttırıldıkça etkin blok olasılığı ve süresi artar, etki başlangıcı hızlanır, toksisite riski artar. • Enjeksiyon yeri: Subkutan ve intratekalinjeksiyonu en hızlı fakat kısa süreli blok oluşturur. En geç başlangıç ve uzun etki brakiyalpleksus bloğu ile. Anestezik Aktiviteyi Etkileyen Faktörler

  13. Hastaya bağlı faktörler • Yaş • Renal Yetersizlik • Karaciğer Yetersizliği • Kalp Yetersizliği • Gebelik Anestezik Aktiviteyi Etkileyen Faktörler

  14. Allerjik Reaksiyonlar • Sistemik Toksik Etkiler SSS KVS Methemoglobinemi • Lokal Doku Toksisitesi Nörotoksisite Miyotoksisite Lokal AnesteziklerinToksisitesi

  15. Systemic toxicityandcardiotoxicityfromlocalanesthetics: incidenceandpreventivemeasures Mulroy MF RegAnesthPainMed. 2002 Nov-Dec;27(6):556-61 Department of Anesthesiology, Virginia Mason MedicalCenter, Seattle,Washington, USA Toksisite nedenlerinden en önemlisi periferik blok sırasında uygulanan yüksek dozların sistemik absorbsiyonudur

  16. Lokal Anesteziklerinkardiyovasküler sistem üzerine doza bağlı direkt depresan etkileri vardır, • Düşük dozlarda antiaritmik, yüksek dozlarda toksik etkilidirler, Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  17. Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  18. Lokal anestezikler içinde uzun etkili olanlar diğerlerine göre daha toksik etkilidirler • Toksisite yönünden; Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain • Uzun etkili lokal anesteziklerle oluşan kardiyak arrestlerdekardiyopulmonerresüsitasyona uzun süre devam edilmelidir Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  19. Kalp kasında ve iletim yollarındaki sodyum kanal blokajı sonucu membranstabilite edici etkileri gelişir. • Maksimum depolarizasyon hızı azalır, refraktör periyot süresi kısalır, kardiyak uyarı iletimi ve miyokardiyal kas kasılması azalır. • Potasyum kanal blokajı ile aksiyon potansiyelini uzatarak sodyum kanal bloke edici etkisi artar. • Sarkoplazmikretikulumdan kalsiyum salınımını azaltır ve bazal cAMPüriteminiinhibe ederek (-) inotropik etki oluştururlar. Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  20. EKG: • PR aralığında uzama, • QRS’de genişleme, • ST aralığında uzama, • Otomatisitede azalma, • Atriyoventriküler blok • Fatalventriküler aritmiler. Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  21. BupivakainPurkinje liflerindeki ve ventrikül kasındaki hızlı depolarizasyon fazını lidokainden daha fazla deprese eder • Lokal anesteziklerin yüksek konsantrasyonları sinüs nodundaspontanpacemaker aktiviteyi deprese ederek sinüs bradikardisine ve sinüs arresttine neden olabilirler. Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  22. Periferikvasküler düz kas hücreleri üzerinde bifazik etki oluştururlar. Lidokain ve bupivakain düşük konsantrasyonlarda vazokonstriksiyon, yüksek konsantrasyonlarda vazodilatasyon oluşturur. • Kokain tüm konsantrasyonlarında vazokonstriksiyona neden olur. Lokal anesteziklerinperiferikvasküler etkileri

  23. Bütün lokal anestezikler, özellikle de bupivakain hızlı ve derin kardiyovasküler depresyona yol açarlar. Benzer durumlarda bupivakainin kardiyak toksisitesilidokainden daha farklıdır. • İrreversiblkardiyovaskülerkollapsa ve SSS toksisitesine(konvülsiyon) yol açan dozların oranı (KVS/SSS), bupivakain ve etidokain ile lidokainden daha düşüktür. Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  24. Bupivakainin aşırı dozda iv uygulanmasını takiben ventriküler aritmiler ve fatalfibrilasyon gelişimi lidokainden daha sıktır. Lokal anesteziklerin SSS etkileri aritmi oluşumuna katkıda bulunur. • Gebeler bupivakaininkardiyotoksik etkisine daha duyarlıdır. • Bupivakaine bağlı kardiyovaskülerkollapsın tedavisi daha zordur. Asidoz ve hipoksibupivakaine bağlı kardiyotoksisiteyi belirgin olarak potansiyelize eder. Lokal AnesteziklerinKardiyovaskülerToksisitesi

  25. Klinik pratikte sistemik toksisiteyi önleyebilecek tek bir yöntem yoktur. • Lokal anesteziğin en düşük etkin dozunun kullanımı • Lokal anesteziğin azar azar verilmesi • Adrenalin test dozu • Enjeksiyondan önce iğneyle aspirasyon • Ultrason rehberliğinde girişim. Lokal Anesteziklerin Sistemik Toksisitesinden Korunma

  26. Lokal Anesteziklerin Sistemik Toksisitesi

  27. Kardiyovasküler Toksisite Belirtileri

  28. Önerilerin sınıflandırılması Sınıf I Verilen bir tedavinin yararlı olduğu yönünde kanıtların olduğu durumlar Sınıf IIa. Kanıt/görüş ağırlığı, yarar/etkinlik lehinedir IIb. Yarar/etkinlik, kanıt/görüşler ile daha düşük desteklenmektedir Sınıf III Bir tedavinin yararı/etkinliği ile ilgili çelişkili kanıtların olduğu durumlar Kanıt düzeyi Seviye ARandomize klinik çalışmalardan elde edilen veriler Seviye B Randomize olmayan laboratuar çalışmalarından elde edilen veriler Seviye C Uzmanların ortak görüşü ve kanıt düzeyleri

  29. Toksisiteyi Önleme • Uygun doz (I,C) • Aralıklı enjeksiyon 3-5 ml., 15-30 sn bekle (I,C) • Aspirasyon(I,C) • Epinefrin ile test dozu (IIa,B) • US kullanımı (IIa,C) Lokal AnestezikToksisitesini Önleme

  30. EKG, • Non-invaziv basınç ölçümü, • Pulsoksimetre ASRA PracticeAdvisory on LocalAnestheticSystemicToxicity RegAnesthPainMed, 2010 Lokal Anestezik Uygulamasında Monitörizasyon

  31. Hipoksi ve asidozun önlenmesi için havayolu güvenliği, • Nöbet benzodiyazepinler(Alternatif küçük dozlarda propofol ve tiyopental) • Propofolun yüksek dozlarından kaçınılmalı, hipoksi ve asidozu önlemek için gerekirse kas gevşetici, ASRA PracticeAdvisory on LocalAnestheticSystemicToxicity RegAnesthPainMed, 2010 Tedavi

  32. Kardiyak arrest oluşmuşsa standart ileri yaşam desteği: Epinefrin (10-100 mcgbolus), • Vazopressinönerilmiyor • Kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerden kaçınılmalı. • Ventriküler aritmiler gelişirse amiodaron öneriliyor • Lidokain veya prokainamid gibi lokal anesteziklerden kaçınılmalı ASRA PracticeAdvisory on LocalAnestheticSystemicToxicity RegAnesthPainMed, 2010 Tedavi

  33. Hayvan çalışmaları ve giderek artan olgu sunumlarında LA’lerinkardiyotoksik etkilerine karşı lipidsolusyonları önerilmektedir. (Hızlı bolusintralipid %20). • İntralipid 1.5 mL/kg (erişkin hastada kabaca 100 mL), gerekirse 0.25 mL/kg/dkinfüzyon(10 dk). • Lipid emülsiyon ve vazopressör tedaviye yanıt alınamazsa kardiyopulmoner bypass. ASRA PracticeAdvisory on LocalAnestheticSystemicToxicity RegAnesthPainMed, 2010 Tedavi

  34. Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose‐Response to Bupivacaine‐induced Asystole in Rats Weinberg, Guy L. MD; VadeBoncouer, Timothy MD; Ramaraju, Gopal A. MD; Garcia‐Amaro, Marcelo F. MD; Cwik, Michael J. PhD Anesthesiology: April 1998 - Volume 88 - Issue 4 - p 1071–1075 Laboratory Investigations Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest Rosenblatt, Meg A. M.D.*; Abel, Mark M.D.†; Fischer, Gregory W. M.D.†; Itzkovich, Chad J. M.D.‡; Eisenkraft, James B. M.D.§ Anesthesiology: July 2006 - Volume 105 - Issue 1 - pp 217-218 Case Reports

  35. Plazma lipid fazını uzatarak serbest ilaç seviyesini düşürür • Bupivakainkarnitinasiltransferazıinhibe eder, bu enzim ise yağ asitlerinin mitokondri membranından geçişi inhibe eder, lipid bu inhibisyonu engeller • Yağ asitleri miyozit kalsiyum seviyesini artırır. Cave G et al, AcEmergMed, 2009 Tedavi

  36. LA bağlı dolaşım kollapsının tedavisi zor olduğu için massifintravaskülerinjeksiyondan ve aşırı dozda ilaç vermekten kaçınmak gerekli. • Enjektörün negatif aspirasyonu her zaman intravasküler yerleşim olmadığını göstermez. Büyük dozlar yavaş ve giderek artan oranlarla verilmelidir. • EKG (QRS morfolojisinin, kalp hızının, ritmin değişmesi, ektopik atımlar) The Components of an Effective Test Dose Prior to Epidural Block Moore, Daniel C. M.D.; Batra, Manbir S. M.D. Anesthesiology: December 1981 - Volume 55 - Issue 6 - ppg 693-696 CLINICAL REPORTS

  37. Uygun doz • Epinefrin test dozu kullanımı • Aspirasyon • Aralıklı enjeksiyon Sonuç