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Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P. Alfonzo Guerra Instituto de Nefrología La Habana 2003

Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P. Alfonzo Guerra Instituto de Nefrología La Habana 2003. EMBARAZO NORMAL. RVP TA. Sintesis de Prostacidina ON. RESISTENCIA:. ANGIOTENSINA II NOREPINEFRINA ENDOTELINA.

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Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P. Alfonzo Guerra Instituto de Nefrología La Habana 2003

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  1. Hipertensión y embarazoDr. Jorge P. Alfonzo GuerraInstituto de NefrologíaLa Habana2003

  2. EMBARAZO NORMAL RVP TA Sintesis de Prostacidina ON RESISTENCIA: ANGIOTENSINA II NOREPINEFRINA ENDOTELINA

  3. EMBARAZO NORMAL VALORES ACEPTADOS DE LA TA 1er Trimestre Sistólica 103 ± 11 mm/Hg Diastólica 56 ± 10 mm/Hg Hasta la semana 32 125 / 75 PAM 90 mm/Hg Después de la semana 32 125 / 85 PAM 97 mm/Hg

  4. EMBARAZO / HIPERTENSION EPIDEMIOLOGIA HTA 6 - 10 % de embarazos • definición de HTA • nivel de atención • composición racial • edad Varia con PRE - ECLAMPSIA Embarazadas sin riesgos 1 % Embarazadas con reisgos 2 - 22 %

  5. EMBARAZO / HIPERTENSION PRE - ECLAMPSIA EPIDEMIOLOGIA • Responsable de 1/6 del total de la mortalidad materna • Dobla la mortalidad perinatal • 25 % de las hospitalizaciones por embarazos complicados • Impacto del embarazo sobre: • - La enfermedad renal • - HTA cronica

  6. PRE - ECLAMPSIA - HIPERTENSION HTA RVP • TAS en 30 mm/Hg • TAD en 15 mm/Hg • Aumento de la mortalidad perinatal • PAM > 82 mm/Hg ( mitad embarazo ) • PAM > 92 mm/Hg ( inicio 3 trimestre ) • TA > 125 / 75 mm/Hg ( antes 32 semanas ) • TA > 125 / 85 mm/Hg ( después 32 semanas ) er Colegio americano de obstetricia y ginecología

  7. PRE - ECLAMPSIA. HIPERTENSION AUMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATAL 1) PAM > 90 mmHg 2) Con el de 5 mmHg en la PAM 3) PAM a la mitad del embarazo > 82 mmHg 4) Al inicio de 3 trimestre PAM > 92 mmHg er

  8. PRE - ECLAMPSIA FACTORES DE RIESGO -HTA previa ( 10 / 1 ) - nulípara - Diabetes mellitus - embarazo gemelar - Enfermedad renal (20 / 1) - antecedentes famil. - Mola hidatoforme - edad < en jovenes > > 40 años - obesidad - síndrome antifosfolípido - enfermedad vascular

  9. Hipertensión y embarazo Clasificación • Hipertensión asociada al embarazo (hipertensión crónica). • Hipertensión producida por el embarazo. • Pre-eclampsia-eclampsia • Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica • Hipertensión gestacional (HTA transitoria) Committee on Terminology of the American College of Obstetric and Gynecology (1972) NIH Working Group on Hypertension in Pregnancy

  10. Precede al embarazo Puede ser de causa primaria • enfermedad renal secundaria • endocrina • otras menos frecuentes Hipertensión y embarazo Hipertensión asociada al embarazo (Hipertensión crónica)

  11. Hipertensión y embarazo Hipertensión producida por el embarazo Elevación de la presión arterial con compromiso multiorgánico que ocurre preferentemente en nulíparas con debut después de las 20 semanas, caracterizada por proteinuria > 300mg/día, disfunción de células endoteliales, hipersensibilidad a sustancias presoras y alteraciones de la coagulación. pre-eclampsia

  12. Hipertensión y embarazo Hipertensión producida por el embarazo Eclampsia Pre-eclampsia que se acompaña de convulsiones.

  13. Hipertensión y embarazo Hipertensión producida por el embarazo. Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica. La asociación de la HTA crónica con la pre-eclampsia. Empeoramiento de la hipertensión con aparición de proteinuria > 300mg/día, hiperuricemia > 5.5mg/dl y trombocitopenia.

  14. PRE - ECLAMPSIA Características Generales • Gasto cardiaco. ( Variable ) • FSR ( 62 % ) • FG ( 84 % ) • Ac. Urico Plasmatico ( > 5.5 mg / 100 ml ) • brusco de peso • Edema • Permeabilidad capilar a las proteinas • Retención de sodio • Excreción Ca Urinario • Volumen Plasmático Funcional • Proteinuria ( < 500 mg/24 h )

  15. PRE - ECLAMPSIA CARACTERISTICAS • Cambios variables del gasto cardiaco • FSR ( 62 % ) • FG ( 84 % )

  16. PRE - ECLAMPSIA - CARACTERISTICAS AUMENTO DEL ACIDO URICO Acido Urico Plasmático ( > 5.5 mg / 100 ml ) NO por en la producción  Hiperuricemia es : - Indicador de FSR - Aclaramiento uratos HIPERURICEMIA COMO INDICE DE : - severidad de la pre - eclampsia - lesión histológica renal - supervivencia fetal

  17. PRE - ECLAMPSIA CARACTERISTICAS • Brusco de peso • Retención de Na • Edema ( cara y M. sup. ) • ( similitud al edema angioneurotico ) • Cambios en la permeabilidad capilar a las proteinas • Calcio Urinario • Volumen Plasmático funcional

  18. INICIO INSIDIOSO Cefalea alteraciones visuales dolor epigastrico aprehensión 1 TRIMESTRE patognomónico de mola hidatiforme menos frecuente la toxemia en fumadoras ( ? ) er PRE - ECLAMPSIA CLINICA

  19. PRE - ECLAMPSIA CLINICA Peso Edema HTA PROTEINURIA Cuadro clínico más frecuente 32 semanas + mujeres jovenes + nulíparas + viejas multíparas + otros factores de riesgo

  20. PRE - ECLAMPSIA LABORATORIO • Acido Urico ( > 5.5 mg / dl ) • + / - Creatinina • Proteinuria ( < 500 mg / 24 h ) • Anemia Hemolítica Microangiopática • células rojas fragmentadas • dehidrogenasa láctica • trombocitopenia • ENZIMAS HEPATICAS

  21. PRE - ECLAMPSIA EXAMEN FISICO • Edema cara y manos • HTA Diastólica > Sistólica • FO. estrechamiento arteriolar seg. • edema retiniano • raro: exudado / hemorragias • Edema Pulmonar • SNC excitabilidad • toma de la conciencia.

  22. PRE - ECLAMPSIA PRINCIPALES COMPLICACIONES Trombocitopenia Anemia Microangiopática con Hemolisis Síndrome Hellp HTA Hemolisis Enzimas Hepáticas Trombocitopenia Hígado Graso Agudo Insuficiencia Renal Aguda Diabetes Insipidus Transitoria

  23. TEORIAS FISIOPATOGENICAS Sensibilidad anormal de la capa muscular de los vasos a las sustancias vasopresoras Desequilibrio en la producción de Prostaglandinas y Tromboxano A Capacidad reducida de sintetizar ON Respuesta inmunológica anormal de la madre Utero / Placenta 2 Madre

  24. Respuesta Inmunológica Anormal Isquemia Utero - Placentaria PGI Fibronectina F. Von WIL Endotelina ON Alteración del Endotelio Vascular 2 Activación Plaquetaria TXA PGI Agregación Plaquetaria 2 2 Trombosis Vasoespasmo Hipoperfusión Distal

  25. HIPOPERFUSION UTERINA DISFUNCION CELULAS ENDOTELIALES Sintesis de PGI Acumulación de Lípidos Fibronectina + Factor VIII Endotelina (?) ON (?) SENSIBILIDAD A LA ANGIOTENSINA ATEROSIS PLACENTARIA HTA RESISTENCIA VASCULAR FLUJO SANGUINEO UTERO - PLACENTARIO EDEMA ANGIONEUROTICO SECRECION RENINA RENAL AGREGACION PLAQUETARIA TXA 2 VOLUMEN PLASMATICO SECRECION ALDOSTERONA DEPOSITO DE FIBRINA SECRECION PRO-RENINA UTERINA DISTRES FETAL CNS HIGADO HEMATOLOGICO RIÑÓN HIPEREXCITABILIDAD CONVULSIONES HIGADOGRASO TROMBOCITOPENINA HEMOLISIS COAGULOPATIA DE CONSUMO FG PROTEINURIA REABSORCION DE SODIO Ferris TF, 1995 EDEMA

  26. Hipertensión y embarazo HTA crónica y pre-eclampsia • Consideraciones maternas: • prevenir secuelas de una hipertensión severa (cardio y cerebrovascular). • reducir la incidencia de pre-eclampsia sobreañadida. • Consideraciones fetales: • disminuir pérdidas fetales. • prevenir prematuridad. • Prevenir el retardo del crecimiento fetal intra uterino.

  27. Hipertensión y embarazo Pre-eclampsia- repercusión sobre el feto (Rey & Courtier Am. J. Obst. Gynecology, 1994)

  28. Hipertensión y embarazo Datos clínicos a favor de laHTA-crónica en el embarazo. • Mayor edad y multiparidad. • HTA presente ante de las 20 semanas o pre-concepción. • La presión arterial puede ser baja o inclusive normal a mitad del embarazo. • 15 – 25% de riesgo de tener pre-eclampsia superpuesta.

  29. Hipertensión y embarazo Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo. Proteinuria > 300mg/día Origen pre-renal, renal y post-renal • Durante el primer trimestre • glomerulonefritis primaria • enfermedad sistémica con daño renal • secreción en la luz tubular: IgA, Tamm-Horsfall • mecanismos sobre el flujo: Bence Jones

  30. Hipertensión y embarazo Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo. Proteinuria > 300mg/día Origen pre-renal, renal y post-renal • Durante el segundo y tercer trimestre • Puede indicar: pre-eclampsia o HTA-crónica mas pre-eclampsia • Para una adecuada evaluación se necesita: • - anamnesia • - conocer el comportamiento de la TA • - análisis de orina • - anormalidades bioquímicas

  31. Hipertensión y embarazo Hipertensión crónica y embarazo. Diagnóstico diferencial

  32. Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... • si existe daño en órgano diana. • descartar posibles causas de HTA secundaria. • consejo médico. • valorar tipo de hipotensor (es).

  33. Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... • si existe daño en órgano diana. • descartar posibles causas de HTA secundaria. • consejo médico. • valorar tipo de hipotensor (es).

  34. Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... Buscar daño en órgano diana (Ej. HVI) Identificar factores de riesgo cardiovascular Si la HTA es: de larga evolución severa requiera mas de un hipotensor Buscar F.O HVI Vascul. Obst. Etc. Feocromocitoma Aldosteronismo HTA-VR nefropatía Daño en órgano diana HTA secundaria diagnóstico tratamiento

  35. Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... • si existe daño en órgano diana. • descartar posibles causas de HTA secundaria. • consejo médico. • valorar tipo de hipotensor (es).

  36. Hipertensión y embarazo al planificarse un embarazo evaluar ...Consejo médico: • por lo general embarazadas con HTA en estadio I y II tienen un embarazo normal. • descenso físico lógico de la TA durante la 1ra. mitad del embarazo es signo de buen pronóstico. • importancia de la medición periódica de la TA y el control médico mensual. • ajustar el estilo de vida. - reducción de la actividad física - incorporar horas adicionales al reposo - no ejercicios aeróbicos intensos - no reducción brusca de peso

  37. PRE - ECLAMPSIA ASPIRINA ¿ A quién ? ¿ Cuando ? ¿ Cuanto ?

  38. ¿ A QUIEN ? A embarazadas con certeza de factores de riesgo Con factores de riesgo sin tratamiento vs aspirina 20 % más de pre-eclampsia

  39. jóvenes Edad > 40 años ¿ COMO IDENTIFICARLAS ? Factores de Riesgos • HTA previa Mola hidatiforme • Diabetes Mellitus Nulíparas • Enfermedad Renal Antecedentes familiares • Pre - eclampsia • previa • PAM > 90 mm/Hg Obesidad • en el 2 trimestre • Embarazo gemelas Síndrome antifosfolípido • Enfermedad vascular do PRUEBAS • ) Prueba de sensibilidad a la Ang II • ) Rollover test • ) Análisis multivariable de índices de Doppler de arterias uterinas

  40. ¿ CUANTO ? ¿ CUANDO ? 60 mg / día al levantarse 150 mg / día mediodía > 100 mg / día al acostarse a partir de la semana 12 - 14

  41. DOSIS BAJAS DE ASPIRINA (60 mg / día) Acción • Inhibe la sintesis de tromboxano • por las plaquetas • la síntesis de PGI endotelial • TX > PGI 2 Reduce la incidencia de la Pre - eclampsia Poco efecto sobre control de la HTA ¿ abrupto placentae? Indicada en embarazos con riesgo Abruptio placentae Hemorragia post parto Hemorragia intraventricular Bajo peso / edad gestacional Incidencia pre - eclampsia Prematuridad Niños con bajo peso Mortalidad peri natal Posibles Complicacioens Utilidad

  42. TRATAMIENTO CON ASPIRINA 60 mg/día/Placebo Incidencia de PRE-ECLAMPSIA en Nulíparas en relación a la presión arterial al inicio del embarazo Sibai BM et al N. Eng J Med 1993

  43. Efecto del tratamiento con aspirina (60 mg/d) en la incidencia de PRE-ECLAMPSIA en embarazada con alto riesgo Curtis S et al. New Eng J Med 1998: (11); 701-05

  44. Resultados del tratamiento de la PRE-ECLAMPSIA en varias series * Vinika L. 1993 ** Ceritis S. 1998

  45. PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. ) • Reduce la TA en mujeres sin embarazo • Peligros durante el embarazo: • la respuesta a la Ang II • sintesis endotelial de PGI • Hipercalciuria Litiasis • Constipación 2

  46. PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. ) • Reduce la TA en mujeres sin embarazo • Peligros durante el embarazo: • la respuesta a la Ang II • sintesis endotelial de PGI • Hipercalciuria Litiasis • Constipación 2

  47. Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... • si existe daño en órgano diana. • descartar posibles causas de HTA secundaria. • consejo médico. • valorar tipo de hipotensor (es).

  48. Hipertensión y embarazo al planificarse un embarazo evaluar ...Empleo de hipotensores • interrumpir los I-ECA y BRA AngII • los diuréticos no están contraindicados hay consensus en reducir dosis o frecuencia en su administración. • ¿bloqueadores de canales de calcio? • hipotensores preferidos: metildopa beta bloqueadores

  49. Hipertensión y embarazo Guías para el tratamiento durante el 1er. y 2do. trimestre. Recordar que hay un descenso fisiológico de la TA durante la primera mitad. Por lo general no existe HTA sistólica Importancia de la medición periódica de la TA • Si PAD entre 90 – 100mmHg utilizar hipotensores y/o diurético a dosis reducida con incremento según respuesta (mantener TAD < 90mmHg) • Si PAD > 100mmHg el tratamineto es mandatorio • buscar signos y alteraciones de laboratorio de pre-eclampsia • emplear hipotensores que con eficacia, tolerancia y seguridad para el feto han sido demostrados • disminuir actividad física y  reposo

  50. Hipertensión y embarazo Metildopa • hipotensor que por mas tiempo se ha utilizado. • comprobada utilidad y ausencia de efecto sobre el feto. • no es un potente hipotensor. • Puede producir tendencia al sueño o a la depresión.

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