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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

IP ALEJANDRO ELGUEA Dr. Daniel Cortés M R2 GO Dr. Manuel Dosal. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. Implantación Cambios hormonales Hematoma interdeciduotrofoblástico Alteraciones cervicales Infecciones Tumores benignos Aborto Embarazo ectópico

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HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

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Presentation Transcript

  1. IP ALEJANDRO ELGUEA Dr. Daniel Cortés MR2GO Dr. Manuel Dosal HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

  2. Implantación Cambios hormonales Hematoma interdeciduotrofoblástico Alteraciones cervicales Infecciones Tumores benignos Aborto Embarazo ectópico Neoplasia trofoblástica gestacional Etiología

  3. ABORTO • PÉRDIDA DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN • ANTES DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN. • PRODUCTO < 500 g de peso

  4. La OMS clasifica las muertes fetales en: • Muerte fetal temprana: antes de la 20ª semana • Muerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanas • Muerte fetal tardía: después de la 28ª semana • El peso determina la viabilidad del feto, por lo que se habla de: • Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramos • Feto inmaduro: 500-900 gramos • Feto prematuro: 1.000-2.500 gramos

  5. Marco Legal

  6. Causales de aborto legal en México (% de estados)

  7. ARTÍCULO PRIMERO.- Se reforman los artículos 144, 145, 146 y 147 del Código Penal para el Distrito Federal, para quedar como sigue: Artículo 144. Aborto es la interrupción del embarazo después de la décima segunda semana de gestación. Artículo 145. Se impondrá de tres a seis meses de prisión o de 100 a 300 días de trabajo a favor de la comunidad, a la mujer que voluntariamente practique su aborto o consienta en que otro la haga abortar, después de las doce semanas de embarazo. Artículo 146. Aborto forzado es la interrupción del embarazo, en cualquier momento, sin el consentimiento de la mujer embarazada. Para efectos de este artículo, al que hiciere abortar a una mujer por cualquier medio sin su consentimiento, se le impondrá de cinco a ocho años de prisión. Si mediare violencia física o moral, se impondrá de ocho a diez años de prisión. Artículo 147. Si el aborto o aborto forzado lo causare un médico cirujano, comadrón o partera, enfermero o practicante, además de las sanciones que le correspondan conforme a este capítulo, se le suspenderá en el ejercicio de su profesión u oficio por un tiempo igual al de la pena de prisión impuesta

  8. ARTICULO SEGUNDO.- Se adiciona un tercer párrafo al artículo 16 Bis 6, y se adiciona el artículo 16 Bis 8 a la Ley de Salud del Distrito Federal, para quedar como sigue: Artículo 16 Bis 6. …. Las instituciones públicas de salud del gobierno del Distrito Federal atenderán las solicitudes de interrupción del embarazo a las mujeres solicitantes aún cuando cuenten con algún otro servicio de salud público o privado. Artículo 16 Bis 8. La atención de la salud sexual y reproductiva tiene carácter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de los hijos.

  9. EPIDEMIOLOGÍA

  10. Incidencia anual estimada de abortos inseguros por 1,000 mujeres entre 15 a 44 años, 2000 Fuente: OMS, 2004

  11. Epidemiología CONSULTA DE MORTALIDAD FETAL INEGI 2008

  12. ETIOLOGÍA • FACTORES EMBRIONARIOS / FETALES • FACTORES MATERNOS • FACTORES INMUNOLÓGICOS

  13. Etiología.- Causas fetales • Aumenta con el # de embarazos y edad de los padres • Anomalías cromosómicas 50-70 % • Más frecuente la trisomía autosómica secundaria a translocaciones balanceadas generalmente (13,16,18,21 y 22) • La monosomía X (45) sigue en frecuencia • Anomalías del trofoblasto • Mutaciones genéticas aisladas

  14. Etiología.- Causas maternas • Infecciones. TORCH • Enfermedades crónicas graves • Endocrinopatías • Enfermedades autoinmunes • Incompetencia cervical • Desnutrición grave (vit A, ac fólico) • Tabaquismo Riesgo 2:1 • Alcohol : Incremento aunque el consumo sea moderado 2:1 y 3:1 • Trauma físico

  15. Etiología.- Factor uterino Miomas Sdm Asherman Malformaciones uterinas • Adquiridos : • Defectos del desarrollo de los conductos de Müller: Espontáneos Inducidos (DEB)

  16. Clasificación a) Período: • precoz: antes de la 12ª semana • tardío: 12ª-20ª semana b) Intervención: • espontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria encaminada a producirlo • provocado: se interrumpe deliberadamente la gestación c) Aborto de repetición: Por segunda ocasión d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5 alternos

  17. FORMAS CLÍNICAS • Categorías.- • Espontáneo.- • Amenaza aborto • Aborto inevitable • Aborto incompleto • Aborto diferido • Aborto completo

  18. AMENAZA DE ABORTO • Tratamiento.- • Reposo • Abstinencia sexual • Sangrado persistente.- Valorar viabilidad: • Fracción beta + Progesterona + USG vaginal: • Anillo gestacional bien formado y con ecos centrales: productos de la concepción sanos • Saco gestacional + B-hCG <1000.- Menos probable • Progesterona sérica <5-10.- Embrión muerto

  19. ABORTO INEVITABLE • Tratamiento.- • Reposo en cama • Vigilancia: Fuga de líquido, hemorragia o dolor • Después de 48hrs sin evidencia, continuar vida diaria • Presencia de síntomas: evacuación uterina

  20. ABORTO DIFERIDO ABORTO INCOMPLETO • Tratamiento.- Legrado

  21. ABORTO COMPLETO

  22. COMPLICACIONES • Hemorragias • Coagulopatía intravascular diseminada • Aborto séptico • Insuficiencia renal aguda • Síndrome de Asherman • Traumatismos

  23. Aborto habitual VALORACIÓN Y TRATAMIENTO Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guidelines N° 17 (B J Obstet Gynaecol, 2003)

  24. GENERALES • Estudio global y completo • No iniciar medidas terapéuticas. • Instaurar medidas anticonceptivas. • Historia clínica exaustiva. • Examen clínico y ginecológico. • Contención emocional.

  25. FACTORES GENETICOS • Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente. • En parejas con aborto recurrente, ante una nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto.

  26. FACTOR UTERINO • En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina. • El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía

  27. FACTORES ENDOCRINOS • La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas. • No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo • No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hCG para prevenir un aborto espontáneo

  28. FACTORES INMUNOLOGICOS • Anticuerpos antitiroideos No está recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes. • Síndrome antifosfolipídico Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.

  29. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO • A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF. • El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos.

  30. INFECCIONES • El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente. • El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana, en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.

  31. ABORTO PROVOCADO a) Daño directo al trofoblasto: antagonistas del ácido fólico (aminopterina y metotrexate); b) Antagonismo de la progesterona: - inhibidores de la síntesis hormonal (epostano) - antagonistas del receptor (mifepristona); c) Estimulación directa de la contractilidad uterina: prostaglandinas y sus derivados sintéticos (misoprostol).

  32. DUDAS ?

  33. Blastocisto que se implanta fuera del endometrio de revestimiento de la cavidad uterina Más frecuentes los de implantación tubárica y ovárica EMBARAZO ECTÓPICO

  34. FACTORES PREDISPONENTES • Salpingitis • Adherencias peritubáricas • Anormalidades de trompas • Ectópico previo • Cirugia tubaria previa • Tumores • Movilidad tubárica alterada (DIU, minipill) • Reproducción asistida

  35. SIGNOS Y SÍNTOMAS • Amenorrea con goteo (60-80%) • Dolor cólico abdominal bajo(95%) • Abdomen hipersensible • Dolor exquisito a la movilización del cérvix • Sx Gastrointestinales (20%) • Masa pélvica (20%) • Vértigos y cefalea leve (58%)

  36. Diagnóstico • Historia clínica y exploración física • Laboratorio y ecografía. • USG abdominal.- • Datos muy sugestivos: • Ausencia de saco intrauterino • Prueba embarazo positiva • Líquido libre en fondo de saco • Masa pelviana anormal

  37. Diagnóstico • USG vaginal.- • Sensibilidad y Especificidad • Líquido libre.- Del 96% al99% • Masa tubaria.- Del 81 al 99% • Sacos visibles en 50% .- • Con 1,000 mUI /ml de B-hCG • Criterios dx de embarazo intrauterino: • Saco de 1-3 mm , excéntrico • Reacción coriónico decidual. • Doppler pulsado Patrón de “Anillo de Fuego”

  38. Diagnóstico • Embarazo normal.- • B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG abdominal • B-hCG de 1,000-2,000 + con USG vaginal con Saco Gestacional Intrauterino • Embarazo ectópico.- • B-hCG mayor 6,000 + USG abdominal • B-hCG 1,000-2,000 +USG vaginal con cavidad uterina vacía

  39. Diagnóstico • Aborto espontáneo.- • B-hCG menor 6,000 + USG abdominal • B-hCG menor de 1,000-2,000 + USG vaginal con Saco Gestacional Intrauterino definido • Diagnóstico dudoso • B -hCG menor de 6,000 + USG abdominal • B-hCG de 1,000-2,000 + USG vaginal con útero vacío

  40. TRATAMIENTO

  41. Tratamiento Salpingostomía lineal

  42. Tratamiento Salpingotomia

  43. Tratamiento Reseccion segmentaria Y anastomosis

  44. BIBLIOGRAFIA • Williams. Ginecología y Obstetricia • Danfhort • Manual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08. GINECOLOGIA • Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 1, 2003 • Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2004 • Deyanira González de León-Aguirre, El aborto y la educación médica en México, Salud pública de méxico/ vol. 50, no. 3, mayo-junio de 2008 • Gaceta Oficial del DF DÉCIMA SÉPTIMA ÉPOCA, 26 DE ABRIL DE 2007, No. 70

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