Download
1 / 35
E N D
ปัญหาในการให้รหัส TMI 2013
วิทยากร พันเอก กนธีร์ สังขวาสี แพทยศาสตร์บัณฑิต คณะแพทยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดี วุฒิบัตรสาขาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา อนุมัติบัตรสาขามะเร็งนรีเวชวิทยา อนุมัติบัตรสาขาเวชศาสตร์ครอบครัว ประกาศนียบัตรนักบริหารการแพทย์และสาธารณสุข ระดับสูง ประกาศนียบัตรแพทย์เวชศาสตร์การบิน คณะทำงานพัฒนารหัส ICD-10-TM วิทยากรหลักการให้รหัส ICD-10-TM กระทรวงสาธารณสุข บรรณาธิการหนังสือ Standard Coding Guidelines คณะทำงานพัฒนารหัสการแพทย์แผนไทย และแผนจีน ผู้ตรวจสอบเวชระเบียนอิสระ ปัจจุบัน: นายทหารปฏิบัติการ ประจำกรมแพทย์ทหารบก หัวหน้าศูนย์ตรวจสอบภายใน รพ.พระมงกุฎเกล้าโทรศัพท์081 844 0737 E-mail:skondhee@gmail.com
ปัญหาส่วนใหญ่ของการให้รหัส อยู่ที่ไหน รหัสที่มีปัญหาส่วนใหญ่เป็นรหัสผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยนอกมีจำนวนมากกว่าผู้ป่วยใน บันทึกผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่ขาดรายละเอียดที่สำคัญ การตรวจสอบรหัสผู้ป่วยนอกทำได้ลำบาก ผู้ให้รหัสผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่ไม่ทราบหลักการให้รหัส
ทำไมโรงพยาบาลต้องบังคับให้แพทย์ ทำไมโรงพยาบาลต้องบังคับให้แพทย์ ให้รหัสโรคสำหรับผู้ป่วยนอกด้วย
หน้าที่แพทย์ที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก:หน้าที่แพทย์ที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก: ตรวจผู้มารับบริการ บันทึกผลตรวจ วินิจฉัยโรค บันทึกการวินิจฉัย สั่งการรักษาโรค บันทึกการรักษา ทำไม ผอ.ต้องให้หมอ ลงรหัสด้วยฟะ
รหัสโรคใช้แทนการวินิจฉัยโรคไม่ได้ เช่น • แพทย์วินิจฉัย: • Atrophy of scrotum • Hypertrophy of scrotum • Edema of scrotum • Ulcer of scrotum • Stricture of vas deferens • Urethroscrotal fistula ให้รหัสเดียวกัน: N50.8 Other specified disorders of male genital organs
ผู้บริหารและแพทย์ควรเข้าใจตรงกันว่า:ผู้บริหารและแพทย์ควรเข้าใจตรงกันว่า: แพทย์มีหน้าที่บันทึกการวินิจฉัยโรค เพราะได้ศึกษาวิธีวินิจฉัยโรคมาแล้ว แพทย์ไม่มีหน้าที่บันทึกรหัสโรค เพราะไม่เคยศึกษาวิธีให้รหัสโรค ถ้าแพทย์ต้องการให้รหัสโรค แพทย์ต้องเรียนรู้วิธีให้รหัสโรคเสียก่อน
ผลที่ตามมาของการให้แพทย์ลงรหัสโรคผลที่ตามมาของการให้แพทย์ลงรหัสโรค
Coder สามารถให้รหัสของโรคร่วมและ โรคแทรกที่แพทย์บันทึกใน Progress note แต่ไม่ได้สรุปใน Discharge summary ได้หรือไม่
การให้รหัส เริ่มต้นจากคำวินิจฉัยที่แพทย์บันทึกไว้ใน Discharge summary ซึ่งจำเป็นต้องปรากฏหลักฐานสนับสนุนบันทึกไว้ในเวชระเบียน Clinical evidence Diagnosis Discharge summary Coding
Standard Coding Guidelines 2011 ระบุไว้ว่า “การให้รหัสโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมทุกรหัส ต้องมีการวินิจฉัยโรคอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรของแพทย์ผู้ดูแล หรือร่วมกันรักษา เป็นหลักฐานรับรองการบันทึกรหัสเสมอ ผู้ให้รหัสไม่สามารถนำผลการตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอื่นใดที่มิใช่คำวินิจฉัยโรคของแพทย์มาตีความเป็นการวินิจฉัยร่วมเองโดยพลการ หากมีข้อสงสัยว่าผู้ป่วยจะมีโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมอื่นใดที่แพทย์ลืมบันทึก ผู้ให้รหัสควรส่งเวชระเบียนให้แพทย์พิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมได้ก่อนให้รหัส”
ผู้ป่วยนอกมารับการรักษาหลายโรค ผู้ป่วยนอกมารับการรักษาหลายโรค แพทย์วินิจฉัย DM, HT, DLP, Gout ให้รหัสโรคใดเป็นโรคหลัก โรคใดเป็นโรคร่วม / โรคแทรก
Standard Coding Guidelines 2011 ระบุไว้ว่า “ในผู้ป่วยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพร้อมกันตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้เลือกโรคที่ได้ทำการรักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรคพร้อมกันให้เลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก หากโรคที่รักษาพร้อมกันหลายโรคมีความรุนแรงใกล้เคียงกันให้เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุดเป็นการวินิจฉัยหลัก”
Standard Coding Guidelines 2011 ระบุไว้ว่า “โรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วม เป็นโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง” “โรคแทรก เป็นโรคที่เกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว แต่ผู้ป่วยนอกมิได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จึงไม่มีทั้งโรคร่วมและโรคแทรก โรคอื่นนอกจากโรคหลัก คือ โรคอื่นๆ
ผู้ป่วยแท้งเอง 1 เดือนก่อน ไม่ได้ขูดมดลูก วันนี้แพทย์นัดมาตรวจภายในหลังแท้ง ไม่พบความผิดปกติ วินิจฉัยว่า Normal postabortion check-up ให้รหัสอะไร
Post complete abortion check-up มิใช่ Postpartum check-up X และมิใช่ Post-operative check-up X น่าจะใช้รหัส
หญิงวัย 20 ปี ขาดประจำเดือน 2 เดือน แพทย์ตรวจไม่พบว่าตั้งครรภ์ จึงจ่ายยากระตุ้นให้มีประจำเดือน แพทย์วินิจฉัยว่า Amenorrhea ถูกหรือไม่
Amenorrhea: Primary amenorrhea: failure of menarche to occur before 16 years of age. Secondary amenorrhea: cessation of menses for at least 12 months in a postmenarchal woman.
การวินิจฉัยที่เหมาะสมคือการวินิจฉัยที่เหมาะสมคือ Negative pregnancy test
ผู้ป่วยเคยทำหมันไปแล้ว อยากมีลูกอีก แพทย์รับมาทำผ่าตัด Tuboplasty สรุปว่า Female fertility need ให้รหัสอะไร
การไม่สามารถมีบุตรได้หลังทำหมันไม่ใช่โรค หรือความผิดปกติ Standard Coding Guidelines 2011 ระบุว่า “ในกรณีที่ตรวจไม่พบโรคหรือความผิดปกติ แพทย์ควรบันทึกชนิดของการให้บริการตรวจเป็นการวินิจฉัย”
ในวันที่มาขอรับบริการต่อหมัน ควรให้รหัส ในวันที่รับบริการต่อหมัน ควรให้รหัส
Standard Coding Guidelines 2011 ก็มีที่ผิด ซึ่งจะได้แก้ไขในฉบับต่อไป รหัส N97.1 Female infertility of tubular origin ใช้เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าภาวะมีบุตรยากเกิดจากความผิดปกติของท่อนำไข่ (fallopian tube) เช่น ตีบ หรือตัน รหัสนี้ใช้กับภาวะเป็นหมันของสตรีเนื่องจากได้รับการทำหมันที่ท่อนำไข่ไม่ว่าโดยวิธีใดก็ตามด้วย
ผู้ป่วยมาพบแพทย์ที่ OPD เพราะนอนไม่หลับ แพทย์วินิจฉัย Insomnia จ่ายยานอนหลับ ให้รหัส F51.0 ถูกหรือไม่
กรรมวิธีมาตรฐานในการค้นหารหัส คือ เปิด Index ขั้นตอนต่อไป คือ ตรวจสอบรหัสที่ค้นพบกับบัญชีรหัส
ผู้ป่วยอายุ 77 ปี มี Erectile dysfunctionมาคลินิกชายวัยทอง แพทย์วินิจฉัย LOH (Late onset hypogonadism) ให้รหัส E29.1 Testicular hypofunction ถูกหรือไม่
hypogonadism decreased functional activity of the gonads, with retardation of growth, sexual development, and secondary sex characters Dorland’s Medical Dictionary Male hypogonadism is a condition in which the body doesn’t produce enough testosterone, the hormone that plays a role in masculine growth and development during puberty Mayo Clinic, Minnesota, USA
Testosterone level ลดลงเมื่ออายุเพิ่มขึ้น
การทำหน้าที่ของ testis ที่ลดลงเมื่ออายุสูงขึ้นนั้น เป็นไปตามธรรมชาติ มิใช่โรคหรือความผิดปกติ
เมื่อมิใช่โรค ต้องบันทึกอาการสำคัญ ที่ทำให้ต้องมาพบแพทย์ เป็นการวินิจฉัยแทน
รหัสในกลุ่ม P05.- Slow fetal growth and fetal malnutrition กับ P07.- Disorders related to short gestation and low birth weight, NOS ใช้ร่วมกันได้หรือไม่
น้ำหนักแรกเกิด น้อย น้ำหนักแรกเกิด น้อยและตัวสั้น • ขาดสารอาหารแต่ ไม่ระบุหรือไม่พบ ว่าน้ำหนักแรกเกิด น้อยหรือตัวสั้น ทารกเติบโตช้า ในครรภ์ แต่ไม่ ระบุรายละเอียด
ทราบน้ำหนักแรกเกิด +อายุครรภ์ ทราบน้ำหนักแรกเกิด +อายุครรภ์ ทราบเฉพาะอายุครรภ์ ทราบเฉพาะอายุครรภ์
สรุปหลักการให้รหัส ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าทารกแรกเกิดอายุครรภ์น้อย โดยระบุน้ำหนักแรกเกิด ให้รหัส P07.0 หรือ P07.1 โดยไม่ต้องให้รหัส P07.2 หรือ P07.3 ร่วมด้วย ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าทารกแรกเกิดอายุครรภ์น้อย โดยไม่ระบุน้ำหนักแรกเกิด ให้รหัส P07.2 หรือ P07.3 ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าทารกแรกเกิดอายุครรภ์น้อย โดยไม่ระบุน้ำหนักแรกเกิด แต่ระบุว่าขาดสารอาหาร หรือเติบโตช้าในครรภ์ ให้รหัส P07.2 หรือ P07.3 ร่วมกับ P05.2 หรือ P05.9 ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย เนื่องจากเติบโตช้าในครรภ์หรือขาดสารอาหาร ให้เฉพาะรหัส P05.- โดยไม่ต้องให้รหัส P07.0 หรือ P07.1
