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Declaración de conflicto de intereses:

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Sesión interactiva: Antiagregante-anticoagulante y anestesia Daniel Arnal Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Declaración de conflicto de intereses: SENSAR está patrocinado por Ministerio de Sanidad y Política Social, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Dragger Hispania.

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Sesión interactiva: Antiagregante-anticoagulante y anestesiaDaniel ArnalHospital Universitario Fundación Alcorcón
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Declaración de conflicto de intereses:

SENSAR está patrocinado por Ministerio de Sanidad y Política Social, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Dragger Hispania

incidente comunicado
Incidente comunicado
  • Paciente anticoagulada con SINTROM.
  • En consulta de anestesia previa a mastectomía se pauta sustitución por HBPM
  • Se ingresa días antes para sustitución
  • Analítica prequirúrgica:
    • TP 13.8 seg
    • AP 77.5%
    • INR 1.3
  • La sustitución es pautada por hematología, pero la pauta no está en la historia clínica informatizada (en ocasiones, el INR tampoco)
incidente comunicado1
Incidente comunicado
  • El residente de ginecología en antequirófano informa al anestesista de que la coagulación es normal
  • Anestesista se fía y no comprueba
  • Resto de analítica:
    • APTT 72.7 seg
    • Fibrinógeno 519 mg/mL
    • Ac Anti Xa 1.5 UI/mL
  • La noche de la cirugía avisan de planta por sangrado que requiere reintervención y 7CH
cu l debe ser la actitud del anestesi logo de guardia el que reinterviene
Cuál debe ser la actitud del anestesiólogo de guardia (el que reinterviene)
  • Suspirar, murmurar entre dientes y olvidarse del tema
  • Gritar, reprender a los presentes y quedarse con sus caras
  • Desahogar el estrés pasado con los compañeros en la cafetería al día siguiente
  • Ninguna de las previas
es importante comunicar incidentes
Es importante comunicar incidentes

Muerte

1

Daño severo

10 s

Severidad

Daño leve-moderado

100 s

Incidentes sin daño

1000 s

Frecuencia

slide10
Del anestesista que pautó la morfina
  • De la enfermera de planta, pues es su responsabilidad
  • De Zapatero, por no prever la crisis
  • ¿Y a quién le importa?
de qui n es la culpa de lo ocurrido
¿De quién es la culpa de lo ocurrido?
  • Del anestesista que no comprobó la analítica
  • Del residente de ginecología, que no sabía que el INR no lo es todo
  • De Zapatero, por no prever la crisis
  • Esa no es la pregunta adecuada
sistema tradicional vs an lisis de sistema

STOP

Sistema tradicional vs análisis de sistema

Error médico

Comunicación

Sistema cerrado

Sistema abierto

Asignación de culpa

a un individuo y/o institución

Análisis error

Diseño solución

Implantación

Monitorización

Retroalimentación

cu l debe ser la actitud del servicio de anestesia
Cuál debe ser la actitud del servicio de anestesia
  • Apertura de un expediente a la residente de ginecología
  • Suspender anticoagulación del todo en estos pacientes, pues la HBPM también hace sangrar
  • Es un caso aislado, mejor dejarlo pasar
  • Ninguna de las anteriores
an lisis de sistema
Análisis de sistema

RIESGO

DE

SANGRADO

SANGRADO

Reason JT. Human Error. Yew York: Cambridge University Press 1990

qu factores latentes podr amos describir
¿Qué factores latentes podríamos describir?
  • Ninguno, sigo pensando que si hay un error, hay que buscar al culpable
  • Sólo un problema de formación de residentes
  • Una combinación de factores de paciente, individuo, equipo de trabajo, diseño de tareas y organización institucional
  • Sin duda, ausencia de equipamiento. Si tuviésemos una tablet PC para poder ver la analítica más fácil, ésto se resuelve.
factores latentes identificados
Factores latentes identificados
  • Paciente:
  • Tarea:
  • Individuo:
  • Equipo:
  • Lugar de trabajo:
  • Organización:

Sí: Riesgos asociados a tto

Sí: Ausencia de protocolos

Sí: Conocimiento o exp.

Sí: Fallo en la comunicación entre médicos

No

Sí: Error en política de formación + fallo en cultura de seguridad

Vincent C et al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998; 316: 1154-7

medidas a aplicar
Medidas a aplicar

Paciente y Tarea

  • Elaboración de protocolo común con cirugía, hematología y anestesia de reversión de sintrom prequirúrgico.

Individuo y equipo 

  • Presentación en sesiónconjunta 

Organización:

  • Reunión comisión hospitalaria de quirófano
  • Difusión del protocolo
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Gracias

darnal@sensar.org