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Cas clinique

Cas clinique. Rachel FUNK Rouen, le 20 juin 2009. Mme M. 36 ans. Tuméfaction cervicale sous digastrique gauche découverte 1 mois auparavant, suite à 1 épisode infectieux rhinopharyngé Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?. ATCD : Appendicectomie

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Cas clinique

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique Rachel FUNK Rouen, le 20 juin 2009

  2. Mme M. 36 ans • Tuméfaction cervicale sous digastrique gauche découverte 1 mois auparavant, suite à 1 épisode infectieux rhinopharyngé • Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

  3. ATCD : Appendicectomie • Tabagisme sevré depuis 5ans ( estimé < 10 PA) • Examen: • Tuméfaction d’environ 5 cm de diamètre • Bord antérieur du SCM • Bien limitée, légèrement sensible, non inflammatoire • Rénitente • Peu mobile • Non pulsatile • Reste de l’examen RAS (oropharynx, rhinopharynx, pharyngo-larynx, otoscopie)

  4. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

  5. Hypothèses diagnostiques • Hémopathie (lymphome) • ADP métastatique : • Carcinome épidermoïde • Mélanome • Thyroïde • Infectieux : • Adénophlegmon, maladie des griffes du chat … • tuberculose • VIH • Glande salivaire (sub-mandibulaire, pôle inférieur de parotide) • Kyste amygdaloïde • Tumeur vasculo-nerveuse

  6. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

  7. Examens complémentaires • Analyses biologiques : • Hb : 12,5 g/dl • GB : 5750 • VS : 14 • CRP : < 10 • MNI test : négatif • VIH : négatif • Toxo : négatif

  8. Examens complémentaires • Echographie : • Structure hypo-échogène, hétérogène • A contenu liquidien • Dans la région sous digastrique gauche • 4 cm de diamètre de grand axe • Quelques petites ADP • Pas de lésion suspecte des glandes salivaires par ailleurs • Pas de lésion controlatérale

  9. Examens complémentaires • TDM cervico-thoracique : • Contenu liquidien • Sous digastrique et latérocervicale gauche • 25 x 34,5 mm de diamètre • Pas d’autre anomalie cervicale, notamment pas d’adénomégalie • Pas d’anomalie thoraco-pulmonaire

  10. Au vu de l’imagerie, à quoi pensez-vous ? • Conduite à tenir ?

  11. Diagnostic • Kyste de la 2ème fente branchiale gauche

  12. Conduite à tenir • Exérèse chirurgicale pour examen anatomo-pathologique • Cervicotomie exploratrice • Masse arrondie • La ponction per-opératoire ramène un liquide trouble • Dissection du kyste dont la partie profonde est au contact de la VJI gauche • Envoi du kyste et de qq gg sous-digastriques en anapath

  13. Anapath : • Ponction du kyste : liquide trouble renfermant un matériel inflammatoire et hémorragique • Le kyste : • Paroi épaissie de façon homogène • Épithélium malpighien non kératinisé ne présentant par de caractère atypique

  14. Kyste amygdaloïde (rappel) • La + fréquente des lésions congénitales du cou • Enfant ++ • Défaut de résorption du sinus cervical (sur le trajet de la seconde fente branchiale)

  15. Kyste amygdaloïde • Découverte : • tuméfaction latéro-cervicale inflammatoire apparaissant lors d’un épisode infectieux • Tuméfaction ovalaire, rénitente, mobile par rapport à la peau • Sous les plans superficiels, en avant et en dedans du SCM, à proximité de la bifurcation carotidienne, en position sous-hyoïdienne

  16. Kyste amygdaloïde • Ce kyste reste borgne ou communique par fistulisation : • En dedans : au niveau de la région amygdalienne (amygdale palatine, bord postéro-supérieure à proximité de la fossette de Rosenmüller ou bord libre du voile, pilier amygdale) • En dehors : au niveau cutané (fistule cutanée externe. Petite dépression ponctiforme à bords nets au 1/3 inf de la face ant du SCM) • Le kyste amygdaloïde est sur le trajet fistuleux

  17. Kyste amygdaloïde • Complications : • Surinfections (parfois fistulisation cutanée externe) parfois seulement à l’âge adulte • Cancérisation (rare mais qq cas décrits)

  18. Examens complémentaires • Echo cervicale : • apprécier la nature kystique de la tuméfaction • Ses limites et rapports avec les gros vaisseaux et les parties molles • ADP associées, malformation éventuelle • Trajet fistuleux • TDM : idem • Fistulographie : extension en profondeur du trajet fistuleux (cathétérisation possible, pas de remaniement par des ép. Infectieux répétés)

  19. Traitement • > 2 ans • A distance d’un épisode infectieux • TTT chirurgical : exérèse de l’orifice cutané externe, la fistule, le kyste situé sur le trajet fistuleux (s’il existe). Dissection du trajet fistuleux s’effectue strictement à son contact et le plus haut possible, à proximité du pharynx (après la bifurcation carotidienne).

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