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fabienne
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LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE

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    1. LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE

    2. 30/01/07 2 INTRODUCTION Les soins pr-opratoires ont pour but damener le patient lintervention chirurgicale dans les meilleures conditions possibles de scurit et de confort Demander au patient si un vnement mdical imprvu en rapport ou non avec la future intervention est survenu depuis les consultations (anesthsie et chirurgie) (problme vu avec les mdecins; chirurgie repousse si non urgente)

    3. 30/01/07 3 PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (1) La relation soignant-soign est base sur lcoute, le dialogue et la disponibilit Important : dire au patient que sa famille pourra demander des nouvelles lquipe soignante mais quil sera prfrable de dsigner un interlocuteur unique de faon viter la rptition des communications tlphoniques

    4. 30/01/07 4 PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (2) Le patient doit pouvoir tout moment exprimer ses craintes et son manque de connaissance LIDE comme lAS doit expliquer le droulement des soins ainsi que leur objectif La relation de confiance tablie permettra au patient de verbaliser ses angoisses et de poser les questions ventuelles

    5. 30/01/07 5 PREPARATION PSYCHOLOGIQUE (3) LIDE est souvent le relais entre le patient, sa famille et le chirurgien Les craintes du patient peuvent tre lies lanesthsie (peur de ne pas se rveiller), et la maladie (peur de linconnu tel que le cancer) Le patient sera rassur sil obtient des rponses claires et cohrentes (dialogue dans lquipe, transmissions cibles prcises crites et orales)

    6. 30/01/07 6 LE BILAN PREOPERATOIRE Comporte lensemble des examens ncessaires que le patient a eu ou doit avoir lors de son arrive avant son intervention Les examens demands sont prescrits par le chirurgien ou lanesthsiste Pour la chirurgie lourde des patients fragiles, il peut tre ncessaire de les hospitaliser quelques jours plus tt pour les prparer (alimentation parentrale, kin respiratoire)

    7. 30/01/07 7 BILAN BIOLOGIQUE Raliser le bilan sanguin : NFS : ventuelle anmie, hyper leucocytose, thrombopnie IONO : fonction rnale, troubles ioniques Protides : dnutrition CRP : surveillance de linflammation TP, TCA : surtout si anticoagulant Groupe sanguin (2 dterminations), RAI

    8. 30/01/07 8 BILAN RADIOLOGIQUE Rcuprer ou faire raliser les examens demands : Radio pulmonaire TOGD, lavement opaque Scanner abdominal

    9. 30/01/07 9 BILAN COMPLEMENTAIRE Rcuprer ou faire raliser les examens demands ECG si antcdents cardio, plus de 45 ans, ou traitement mdicamenteux cho cur si ATCD cardio EFR si ATCD pneumo

    10. 30/01/07 10 PREPARATION DU DOSSIER Vrification du dossier du patient la veille au soir de lintervention Le rle de lIDE nest pas seulement de raliser les bilans et de ranger les rsultats dans le dossier mais aussi de regarder sil y a des anomalies et de communiquer les rsultats au mdecin (chirurgien ou anesthsiste)

    11. 30/01/07 11 PREPARATION DU PATIENT (1) Informer le patient sur la prise en charge de la douleur post-opratoire, lui montrer le fonctionnement dune PCA sil est susceptible den avoir une en post-op (souvent pour les interventions lourdes type gastrectomie ou colectomie)

    12. 30/01/07 12 PREPARATION DU PATIENT (2) Prparation cutane en fonction de la voie dabord (champ opratoire); Dpilation la tondeuse chirurgicale Ablation du vernis ongles Douche propratoire ou bain de lit avec un antiseptique (Btadine scrub*1/2 flacon par douche) Signaler au patient quil doit insister sur certaines parties du corps : lombilic+++ les plis et les parties gnitales

    13. 30/01/07 13 PREPARATION DU PATIENT (3) Prparation colique : administration (bien donner les explications au patient) dun lavement par Normacol* pour toutes les interventions de proctologie pour vider lampoule rectale; vrifier la bonne prise par le patient et son efficacit Administration de la prparation colique par voie orale et vrification de son efficacit

    14. 30/01/07 14 PREPARATION DU PATIENT (4) Prise des constantes Informer le patient quil devra rester jeun partir de minuit (ni boire, ni manger, ni fumer, ni chewing-gum ou bonbon) Informer le patient de lheure possible de son intervention Administrer la prmdication pour calmer lanxit (anxiolytiques, anti-histaminiques) par voie orale (pas de traumatisme de lIM)

    15. 30/01/07 15 LE JOUR OPERATOIRE (1) Avant le dpart au bloc Rveiller le patient Sassurer quil soit bien jeun Prise des constantes Douche propratoire ou bain de lit Brossage des dents Donner du linge de toilette propre Habillage avec la tenue de bloc

    16. 30/01/07 16 LE JOUR OPERATOIRE (2) Rfection de lit complte avec du linge propre Vrification ultime du champ opratoire et de ltat cutan du patient Faire uriner le patient juste avant le dpart au bloc Lui demander de retirer les prothses dentaires et auditives, les lentilles oculaires, les bijoux et percings

    17. 30/01/07 17 LE JOUR OPERATOIRE (3) Administration de la prmdication Vrification ultime du dossier Mettre un bracelet didentification au poignet droit Remplir la feuille de liaison bloc-service Si le patient est arriv en urgence, la dmarche sera identique sauf quil faudra dbuter et planifier le traitement prescrit Patient descendu au bloc sur appel

    18. 30/01/07 18 LE JOUR OPERATOIRE (4) Avant le retour du bloc Prparation de la chambre Arer et faire lentretien quotidien de la chambre Installer le dbit-litre oxygne Installer le rgulateur de dpression suivant le type dintervention Prvoir les tubulures ncessaires Mettre un pied perfusion, un bassin ou un urinal

    19. 30/01/07 19 LE JOUR OPERATOIRE (5) Le retour du bloc Prendre connaissance du compte rendu de lintervention, des prescriptions post-opratoires, des mdicaments dj reus avant son retour dans le service

    20. 30/01/07 20 LE JOUR OPERATOIRE (6) Installation du patient : Donner la sonnette Le prvenir quil ne doit pas se lever seul la premire fois mme sil se sent bien Lui laisser les barrires jusqu son rveil complet Lui proposer de fermer le store pour quil se repose mieux car la luminosit peut tre dsagrable

    21. 30/01/07 21 LE JOUR OPERATOIRE (7) Installer le patient en dcubitus dorsal plat ou lgrement demi-assis pour les laparotomies. Pour les coelioscopies, installation du pied du lit un peu surlev pour limiter les douleurs des paules (lies au pneumopritoine) Procder au branchement des diffrents appareils : oxygne, aspiration gastrique sur prescription mdicale

    22. 30/01/07 22 LE JOUR OPERATOIRE (8) Surveillance neurologique : tat de conscience, motricit Surveillance hmodynamique : pouls, TA, coloration des muqueuses Surveillance respiratoire : recherche dune cyanose, dun encombrement bronchique Frquence et amplitude respiratoire (surtout si morphine) Surveillance de la coloration des tguments

    23. 30/01/07 23 LE JOUR OPERATOIRE (9) Surveillance de la douleur : EVA ou autre mode dvaluation de la douleur Pour la proctologie, important de prvenir que la douleur peut tre due au pansement qui comprime la zone opre (souvent douleur similaire lenvie daller la selle) Souvent 2 3 antalgiques sont prescrits systmatiquement quelque soit la douleur; un antalgique supplmentaire est prescrit si besoin le plus souvent

    24. 30/01/07 24 LE JOUR OPERATOIRE (10) Surveillance du risque hmorragique : surveillance de labdomen, du pansement (dcoll, tch,) de la perfusion et du point de ponction (rougeur, chaleur, douleur), des diffrents drainages (quantit, aspect et couleur du liquide ) Pour la proctologie, des saignements peuvent survenir; en gnral, ils sont de faible abondance et ncessitent une rfection du pansement

    25. 30/01/07 25 LE JOUR OPERATOIRE (11) Surveillance des drainages : installation des drainages en dclive (redon, poche de drain), surveillance de la quantit, de la couleur et de laspect du liquide de drainage (bile, sang pur)

    26. 30/01/07 26 LE JOUR OPERATOIRE (12)

    27. 30/01/07 27 LE JOUR OPERATOIRE (13)

    28. 30/01/07 28 LE JOUR OPERATOIRE (14) Surveillance de la fonction rnale : diurse, couleur et aspect des urines Pour la proctologie, le risque de rtention urinaire post-opratoire est important, mme transitoire; il est en gnral matris par la prise de mdicaments dcontracturants; en cas de persistance, la sonde vsicale est utile pour 2 3 jours; son ablation sera faite lors de la reprise de transit

    29. 30/01/07 29 LE JOUR OPERATOIRE (15) Surveillance des signes dinfection : temprature, aspect de la cicatrice, surveillance des liquides de drainage Surveillance des troubles digestifs : nauses, vomissements, pouvant tre des effets secondaires des antalgiques, ou un dysfonctionnement du matriel daspiration gastrique

    30. 30/01/07 30 LE JOUR OPERATOIRE (16) Surveillance biologique : sur prescription mdicale, rare le jour mme de lintervention (NFS, TP TCA, ionogramme, BH, troponine) Protection gastrique : prescrits pour plusieurs raisons : Risque dulcre de stress Traitement par AINS Patient jeun Sonde gastrique irritative pour la muqueuse

    31. 30/01/07 31 LE JOUR OPERATOIRE (17) Traitement antibiotique : soit curatif soit prophylactique Traitement anticoagulant : le plus souvent en prventif sauf en cas danticoagulant antrieur (curatif) Lever prcoce pour diminuer le risque thrombo-embolique, les escarres et les pneumopathies

    32. 30/01/07 32 LE JOUR OPERATOIRE (18) Le premier lever doit tre ralis en prsence dune IDE et se fait J1 post op, parfois le jour mme pour favoriser les mictions En cas danticoagulant par HBPM, une prescription de NFS doit tre faite deux fois par semaine pour le taux de plaquettes (thrombopnie lhparine avec risques de phlbite)

    33. 30/01/07 33 LE JOUR OPERATOIRE (19) Traitement anti-mtique : souvent associ au traitement antalgique afin dinhiber son effet secondaire; il peut tre associ dans la mme seringue ou prescrit en si besoin Lhydratation : systmatiquement prescrite en post-op; dure variable selon la chirurgie, 24 heures plusieurs jours voire semaines pour les interventions lourdes

    34. 30/01/07 34 LE JOUR OPERATOIRE (20) Une nutrition parentrale est associe pour les interventions lourdes de type gastrectomie, oesophagectomie, DPC, rsection rectale ou colique La reprise de lalimentation peut avoir lieu le soir tenant compte de lheure de retour du bloc, de ltat du patient, de la prescription mdicale, de la contre-visite (de bouillon-dessert lger voire normal)

    35. 30/01/07 35 LE JOUR OPERATOIRE (21) Les hernies, cholcystectomies par coelioscopie, peuvent tre raliments le soir (bouillon-dessert lger) Les appendicectomies peuvent boire le soir parfois Pour les interventions plus lourdes, la ralimentation se fera la reprise du transit Ralisation de la planification des soins pour 24 heures

    36. 30/01/07 36 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (1) Au cours des premiers jours post-opratoires, les soins vont contribuer au rtablissement du patient et son adaptation la nouvelle situation cre par lintervention LIDE aura un rle primordial dans la prvention et la dtection des ventuelles complications

    37. 30/01/07 37 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (2) Surveillance des constantes Pouls, TA, temprature, saturation si patient sous O2 De J1 jusqu la fin du sjour Surveillance de la douleur EVA afin dadapter le traitement antalgique et le faire modifier par le mdecin si ncessaire De J1 la fin du sjour Expliquer la prise des antalgiques et donner des horaires de prise

    38. 30/01/07 38 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (3) Surveillance de la diurse Diurse des 24h pour tous les patients perfuss (bilan entres-sorties), voire diurse horaire si ncessaire (traitement diurtique, oedmes ou troubles de la diurse) Surveillance de la sonde vsicale pour les interventions lourdes Ablation de la SV sur prescription mdicale Quand le patient est dperfus sauf traitement particulier ou troubles persistants En procto, ablation aprs transit normal

    39. 30/01/07 39 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (4) Surveillance de la reprise du transit Reprise des gaz et des selles (dlai variable en fonction de lintervention) Pour la procto : un traitement par laxatifs est dbut ds J1 pour faciliter lvacuation; apport hydrique ncessaire (2 l par jour en dehors repas) Si J3 pas de selles, 1 l de PEG sera donn Troubles locaux de perception du passage des selles peuvent persister pour un mois; rassurer le patient, ils disparatront avec la cicatrisation

    40. 30/01/07 40 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (5) Surveillance des diffrents drainages Quantification des drainages (redons, lames, drains, etc) Surveiller la couleur et laspect du liquide) Le tout jusqu ablation Lablation ou la mobilisation sera faite sur prescription mdicale

    41. 30/01/07 41 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (6) Surveillance de la sonde naso-gastrique Quantit, aspect et couleur du liquide Vrifier le bon fonctionnement de la sonde et du matriel daspiration Effectuer les soins de sondes (nettoyer la narine, fixer la sonde), afin dviter les escarres A raliser jusqu lablation Celle-ci se fera sur prescription mdicale, elle dpendra de la quantit quotidienne, de laspect du liquide et de la reprise du transit

    42. 30/01/07 42 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (7) Surveillance de labord veineux Il peut tre priphrique ou central Surveillance du point de ponction Surveillance du dbit de la perfusion Changement du cathlon et de ligne de perfusion suivant le protocole Lablation se fera sur prescription mdicale

    43. 30/01/07 43 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (8) Surveillance des pansements Vrifier quil soit en place et occlusif Les refaire J1 sils sont tchs puis remettre un pansement sec Les refaire J3 puis mettre la cicatrice lair si elle nest pas suintante Refaire les pansements de drainages si ncessaire Les oprs dune hernie inguinale ont parfois un pansement compressif, il sera retir J1 Un slip serr est recommand aux hommes pour limiter le risque dhmatome

    44. 30/01/07 44 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (9) Pour les oprs dventration, une ceinture de contention abdominale est prescrite soit en consultation (le patient vient avec) soit en post-opratoire (mesures prises par lIDE) et lordonnance remise la famille Apprendre au patient mettre correctement sa ceinture

    45. 30/01/07 45 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (10) Pour la procto, 2 types de soins possibles : Bains de sige pour les oprs dhmorrodes ou de fissures anales (4 6 fois par jour) Donner le matriel et les explications (cuvette pour le bain de sige, compresses non striles, tube de thronothane ou osine) Pansements au tulle gras ou aux alginates pour les patients oprs de fistules anales ou de kyste pilonidal

    46. 30/01/07 46 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (11) Important de signaler au patient que les plaies ne sont pas sutures (milieu septique) Parfois des fils longs sont laisss en place pour les hmorrodectomies trs difficiles, ces fils sont coups J1 par le chirurgien ou par linfirmire Surveillance biologique Sera ralise sur prescription mdicale de lanesthsiste ou du chirurgien

    47. 30/01/07 47 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (12) Les soins de nursing Aide la toilette pour certains patients Soins de bouche pour ceux qui doivent rester jeun longtemps Rfection du lit, hygine du lit Prvention descarres 1er lever prcoce J1 post-op en prsence de linfirmire

    48. 30/01/07 48 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (13) Reprise de lalimentation : sur prescription Prcoce et normale pour la chirurgie paritale Plus lgre et progressive pour les cholcystectomies et appendicectomies Plus tardive la reprise du transit pour les rsections digestives La ditticienne intervient ds le dbut de la ralimentation pour informer le patient du rgime et lduquer Conseiller larrt des aliments fermentation et boissons gazeuses

    49. 30/01/07 49 LES SOINS INFIRMIERS A PARTIR DE J1 (14) Information du patient lors de sa sortie Informer la famille du patient : communiquer la date de sortie (le patient le fait le plus souvent) Se proccuper du transport (en semaine, rle de la secrtaire, en week end, rle de lIDE), la famille du patient peut venir le chercher Remettre les papiers de sortie et leurs explications Redonner les conseils sur lhygine, les pansement, lalimentation (consignes comprises par le patient et sa famille) Pas de port de charges lourdes pendant 3 sem

    50. 30/01/07 50 LE ROLE EDUCATIF (1) Education du patient pour les soins dhygine au niveau de sa cicatrice; linformer quil peut prendre une douche, pas de bains pendant 3 semaines ducation pour les bains de sige ducation pour lappareillage des stomies (en coordination avec les stomathrapeutes)

    51. 30/01/07 51 LE ROLE EDUCATIF (2) Explications et ducation pour les prises mdicamenteuses (antalgiques, traitement de la constipation, etc) ducations pour lalimentation et le respect du rgime prescrit par le chirurgien. Lintervention de la ditticienne devra se faire ds le dbut de la ralimentation

    52. 30/01/07 52 LES COMPLICATIONS POST-OP (1) Tout patient peut prsenter une complication locale ou gnrale dans les suites dune intervention Les facteurs de survenue sont Le geste opratoire Lanesthsie Lalitement Ltat gnral du patient

    53. 30/01/07 53 LES COMPLICATIONS POST-OP (2) Elles sont domines par les problmes infectieux et mcaniques Elles peuvent avoir un retentissement local ou gnral pouvant compromettre la gurison voire le pronostic vital, do limportance de les dpister rapidement grce une surveillance post-op rigoureuse et une parfaite connaissance des complications

    54. 30/01/07 54 LES COMPLICATIONS POST-OP (3) Certaines manifestations sont transitoires : Irritation de la muqueuse oro-pharynge due lintubation ou la sonde gastrique Troubles digestifs et nauses Certains troubles neurologiques chez le sujet g (dsorientation transitoire, somnolence et tat dagitation)

    55. 30/01/07 55 LES COMPLICATIONS POST-OP (4) Complications respiratoires La principale cause est le syndrome infectieux pleuro-pulmonaire; Sont favorises par lanesthsie, linhibition de la mcanique ventilatoire (douleur, distensions abdominale), par un sepsis pr ou post-op (pritonite, abcs profond), ou par linhalation de liquide gastrique Le kin aura un rle important, de la kin respiratoire sera prescrite par les mdecins

    56. 30/01/07 56 LES COMPLICATIONS POST-OP (5) Complications cardio-vasculaires Elles peuvent tre cardiaques, hmorragiques ou thrombo-emboliques Les complications cardiaques sont des troubles du rythme, un OAP, une pousse dinsuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde, une crise dangor Elles surviennent en gnral chez des sujets ayant un pass cardiologique

    57. 30/01/07 57 LES COMPLICATIONS POST-OP (6) La thrombose veineuse est une complications qui peut compromettre le pronostic vital en raison du risque dembolie pulmonaire Cest la raison pour laquelle un traitement prventif est mis en place ds le post-op immdiat Une douleur du mollet associ un fbricule 38 doit lvoquer et le patient doit rester allong jusqu lavis du mdecin Elle peut tre favorise par le terrain (obsit, insuffisance cardiaque)ou la chirurgie (cancer, infection profonde)

    58. 30/01/07 58 LES COMPLICATIONS POST-OP (7) Complications hmorragiques Elles peuvent tre dues des problmes techniques (sutures, lsions dartrioles), des troubles de lhmostase (hmophilie, traitement anticoagulant, allergie lhparine, autres) Elles peuvent tre internes ou extrioriss par la cicatrice ou les drainages Elles peuvent ncessiter une rintervention

    59. 30/01/07 59 LES COMPLICATIONS POST-OP (8) Pour la procto : lhmorragie secondaire aprs hmorrodectomie peut survenir entre le 8me et le 15me jour post-op Pour les kystes pilonidaux, le saignement peut tre tardif, li la chute descarres aprs coagulation; parfois il est ncessaire de mettre un point dhmostase

    60. 30/01/07 60 LES COMPLICATIONS POST-OP (9) Complications intra-pritonales Infectieuses : pritonite post-op localise (abcs) ou gnralise (fistule, infection dun panchement ou dun hmatome) Hmorragique Occlusion prcoce Pancratite ractionnelle Autre pathologie se dcompensant (cirrhose)

    61. 30/01/07 61 LES COMPLICATIONS POST-OP (10) Complications urinaires Le plus souvent, infections urinaires secondaires la prsence dune sonde vsicale Rtention aigu durines (mdicamenteuse, lie la douleur, un fcalome) Insuffisance rnale (circulatoire sur bas-dbit, infectieuse ou mdicamenteuse)

    62. 30/01/07 62 LES COMPLICATIONS POST-OP (11) Complications paritales Hmatomes de paroi, qui peuvent sinfecter (parfois pose dun drain sous scanner) Abcs de paroi localiss la cicatrice; le plus souvent, le traitement local est suffisant : enlever des agrafes et mcher; le drainage sous scanner est rare (sous-cutan profond, intervention relativement ancienne) Dsunions ou viscrations lies une infection locale ou le plus souvent profonde

    63. 30/01/07 63 LES COMPLICATIONS POST-OP (12) Autres complications : Les complications de dcubitus (sujets affaiblis et dnutris, alitement prolong) Complications psychiques (tat dagitation post-op delirium tremens de lalcoolique, sevrage des benzodiazpines, dpression) Dsordres mtaboliques dus une dcompensation dun diabte, des troubles hydro-lectrolytiques

    64. 30/01/07 64 LES SOINS RELATIONNELS (1) Le soin relationnel dbute ds larrive du patient (accueil patient, famille+++) Il faut tablir une relation de confiance Le dialogue doit tre possible ds que le patient exprime le besoin (infos mdicales, administratives ou aide psychologique) En cas dindisponibilit momentan de lIDE, expliquer quelle a bien compris lattente et proposer den discuter plus tard

    65. 30/01/07 65 LES SOINS RELATIONNELS (2) En post-op, le patient va avoir son image corporelle modifie (nouveau schma corporel reconstruire) Si intervention simple, tape rapide car la seule trace visible sera la cicatrice Si intervention lourde ou mutilante, passage du patient par la phase dacceptation de la perte dun organe ou dune fonction

    66. 30/01/07 66 LES SOINS RELATIONNELS (3) Cette phase est plus longue et douloureuse psychologiquement Le patient peut traverser plusieurs phases : le refus (aggressivit ou passivit), le dni (pouvant aller jusqu la dpression) puis lacceptation et la reconstruction. Une relation daide pourra alors tre ralise

    67. 30/01/07 67 LES SOINS RELATIONNELS (4) LIDE et lAS seront les personnes proches du patient, leur regard et leurs remarques vis vis de lui auront de limportance (recherche de la modification du corps travers leur regard); le patient exprimera ses craintes par rapport lavenir Savoir couter et aider reprendre confiance pour quil se prenne en charge Tenir compte de la vie future familiale et professionnelle et de la sortie prvisible

    68. 30/01/07 68 LES SOINS RELATIONNELS (5) Lannonce du diagnostic est faite par le chirurgien soit au patient seul soit avec la famille. Il est important que lIDE soit prsente, ou doit tre informe par le chir afin davoir connaissance de ce qui a t dit (faire transmissions crites et orales) Attention particulire accorder au patient le jour de lannonce

    69. 30/01/07 69 LES SOINS RELATIONNELS (6) Le patient peut redemander des explications, ou exprimera son angoisse Parfois il nen parlera pas spontanment et il faut essayer dengager le dialogue Un psychologue pourra galement intervenir dans les situations difficiles

    70. 30/01/07 70 LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS INFIRMIERS (1) Douleur aigu Douleur chronique Constipation Diarrhe Vomissement Manque de connaissance Hypo ou hyperthermie Altration de la mobilit physique Atteinte de lintgrit de la peau ou de la muqueuse buccale

    71. 30/01/07 71 LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS INFIRMIERS (2) Anxit Perte despoir Perturbation de limage corporelle Incapacit de sadapter un changement dans ltat de sant Perturbation de la dynamique familiale Fatigue Perturbation des habitudes de sommeil