بسم الله الرحمن الرحیم

بسم الله الرحمن الرحیم

تأثیربرنامه توانبخشی بر شدت ادم لنفاوی اندام فوقانیدر زنان بعد از جراحی سرطان پستان. طاهره السادات خوش نظر عضوهیئت علمی دانشکده پرستاری شهید بهشتی رشت

سرطان پستان • در ایران نیز شایع ترین نوع سرطان در میان زنان ایرانی است • 26% از موارد سرطان های زنان را به خود اختصاص می دهد. • در استرالیا از هر 11 زن 1 نفر، در ایالات متحده از هر 8 زن 1 نفر، از هر 10 زن ایرانی یک نفر. • تدابیر پزشکی در سرطان پستان پیچیده بوده وغالبا ترکیبی از چند نوع درمان است جمله برداشتن پستان، برداشتن گره های لنفاوی زیر بغل، حفظ پستان و در مان های مکمل از جمله رادیوتراپی، شیمی درمانی و هورمون درمانی است(sandra2008,edward2000,clark2005)

خستگی درد بی خوابی ضعف اندام عوارض بعد از درمان استرس های جسمی، روانی التهابات پوستی اختلالات روانپزشکی و روانی-اجتماعی محدودیت دامنه حرکتی شانه ادم لنفاوی شایع ترین پیامد به دليل اختلال در تخليۀ لنف و به دنبال تجمع مايع سرشار از پروتئين در بافت زيرجلدي 49-10% خطر ابتلا، با هر شدت و در هر دوره از زندگی

ادم لنفاوی بیماری پیشرونده ومزمنی است که با تجمع مایع سرشار ازپروتئین در بافت های نرم بخصوص اندام های انتهایی در نتیجه درمان سرطان پستان و آسیب به سیستم لنفاوی ایجاد شده،شناخته می شود. این بیماران در هر زمان از دوره زندگی حتی هفته ها، ماه ها و سالها بعد از جراحی یا پرتودرمانی ، در اوایل دوران بعد از عمل یا حتی30 سال بعد ایجاد می شود.

شیوع ادم لنفاوی 32% از زنان ممکن است طی 3-5 سال بعد از جراحی به درجاتی از لنف ادم مبتلا می شوند. شیوع در بین زنان ایرانی 30% گزارش شده است تقریبا از هر 5نفر که از سرطان پستان نجات می یابد 1 نفرمبتلا به ادم لنفاوی می شود. (Engel et al, 2003; Paskett et al, 2007حقیقت 1388.)

عود تومور درجه‌ بیماری تومورهاي ربع فوقاني خارجي پستان افزایش سن تعداد غدد لنفاوی درگير و وسعت تخليۀ غدد زير بغل شيمي درماني حجم تودۀ بدنی زیاد عوارض بعد از جراحی مسائل طبی پرتو درمانی زیر بغل عدم مراقبت صحیح از دست عوامل خطر ساز ادم لنفاوی (ACS)

تشخیص علایم اولیه و زودرس ادم لنفاوی ورم بدون درد دستها و پاها ، که ممکن است در طول روز بدتر و در شب بهتر می شود. با بالا بردن عضو بهبود می یابد. افزایش سایز عضو قرمزی ، گرم و دردناک بودن عضو مبتلا احساس ناراحتی ، سنگینی ،سفتی، سوزش ، گزگز و مور مور یا ضعف در اندام مبتلا تنگ شدن دستبند و انگشتر • Lacovara & Yoder, 2006

انواع ادم لنفاوی: • نوع اولیه: به علت اختلالات ژنتیکی یا مادرزادي ساختاري در عروق، دریچه یا سيستم لنفاتيک. در هر سنی. شامل: "تیپ یک"، "تیپ دو زودرس، "تیپ دو دیررس”. • نوع ثانویه: به علت انسداد و يا تخريب سيستم لنفاوي پس از جراحی، درمان سرطان ها، در رفتگی مفصلی، عفونت قارچی، باکتریایی و انگلی. شايع و دارای درجات مختلف.

انواع ادم لنفاوی ثانویه: • ادم لنفاوی حاد: موقت و کمتر از 6 ماه، ادم گوده گذار. • خفیف ترین نوع ادم لنفاوی حاد: چند روز بعد از جراحی، بدون درد و با بالا نگه داشتن اندام یا با فعالیت عضلانی ملایم، طی یک هفته برطرف. • نوع شدیدتر ادم لنفاوی حاد: 6-4 هفته بعد از جراحی، دردناک. درمان شامل؛ بالا نگه داشتن عضو و داروهای ضد التهاب. • ادم لنفاوی مزمن: 24-18 ماه یا حتی چند سال بعد از جراحی، بدون درد و در برخی موارد نشانۀ رشد مجدد بیماری.

Stages of lymphedema::

نحوه اندازه گیری میزان حجم ادم حجم سنجی اندازه گیری محیطی

انواع درمان بالابردن عضو 1- limb elevation داروها 2-(Benzopyrones: Coumarin, Diuretics, Selenium) 3- Pneumatic compression pump پمپ های فشاری 4- Arm sleeves دستکش های فشاری 5- Compression bandaging بانداژ کم کش مداخلات جراحی6-Surgical interventions 7- Low Level Laser Therapy درمان با لیزر 8-Complete Decongestive Therapy درمان احتقان زایی ترکیبی

یکی از امید بخش ترین درمان هایغیر دارویی در کاهش میزان ادم با ماهيت بازتوانی، "درمان تکمیلی احتقان زداییCDT است. - ماساژ تخلیه لنف با دست(MLD) ویاSLDیکبار در روز - مراقبت از پوست و ناخن مداوم - برنامه ورزشی روزانه - استفاده از دستکش وبانداژ فشاری روزانه می باشد.

هدف کلی تعیین تاثیر برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل بر شدت ادم لنفاوی در زنان بعد ازجراحی سرطان پستان

اهداف اختصاصی • تعیین و مقایسه میزان درصد کاهش حجم ادم اندام فوقانی قبل، یک ماه، و دو ماه بعداز (پیگیری) انجام برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل در زنان بعداز سرطان پستان مراجعه کننده به مرکز بیماری های پستان . • تعیین و مقایسه میزانعلایم بالینی اندام فوقانی قبل، یک ماه، و دو ماه بعداز (پیگیری) انجام برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل در زنان بعداز سرطان پستان مراجعه کننده به مرکز بیماری های پستان .

فرضيه : برنامه توانبخشی بر بهبود ادم لنفاوي موثر است.

مواد و روش ها • از نوع نیمه تجربی تك گروهه قبل و بعد • نمونه برابر جامعه بوده و شامل کلیه زنان با ادم لنفاوی خفیف يكطرفه (درجه اول)در ناحیه دست كه توسط پزشك متخصص درجه آن مشخص مي گردد(ادم خفیف ادمی است که، اختلاف حجمی بین دو دست کمتر از 200 سی سی باشد و عضو درگیر دارای بافت خیلی نرم، بدون فیبروز و دارای ادم گوده گذار باشد وبا بالا نگهداشتن عضو، میزان ادم کاهش یابد • بعد از جراحی سرطان پستان • بالای 18 سال • - زنان مراجعه کننده به کلنیک لنف ادم جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران. • ساکن تهران • تعداد نمونه 16

ابزار گرداوری داده ها: پرسشنامه بررسی اطلاعات دموگرافیک بیمار تانک حجم سنج حجم ادم= حجم دست سالم - حجم دست مبتلا اندام سالم به عنوان شاهد جهت مقایسه با عضو مبتلا در نظر گرفته شد. مقياس بررسی دیداری درد (VAS)

برنامه توانبخشی مبتنی بر منزل برنامه توانبخشی مبتني بر منزل مشتق از برنامه درمانی CDT است که مشتمل بر موارد زیر مي باشد : الف) آموزش ماساژبه شخص بيمارجهت تخليه لنف توسط خود SLD)) در منزل ب) آموزش رفتارهاي پيشگيري كننده از ادم دست ج) انجام ورزش د) پيگيري در منزل از طريق تلفن ه)ارائه بروشور آموزشی مربوط به جلسات آموزشی اجراء شده.

ماساژ تخلیه دستی لنف(Manual Lymph Drainage Massage) تخلیه لنفاوی با دست شکلمخصوصیازماساژ پوستی است که با حرکات دستیسبک و ملایم بر روی پوست راهی موثر برای فعال کردن سیستم لنفاوی است. هدف این روش تحریک و تخلیه مایع لنف به داخل کانال های لنفاتیکی پروگزیمال (مناطق لنفاوی تنه)، باز شدن عروق لنفاوی جانبی سطحی ،تسهیل تخلیه لنف و در نهایت کاهش ادم است.

ورزش: ورزش های دامنه حرکتی شامل ورزش درمانی دست وبازوست که به جریان یافتن لنف و ورید و بازجذب پروتئین کمکمیکند. منظور انجام حرکات ورزشی که روزی یک بار وهر حرکت 8-10 بار تکرار شود ، می باشد این حرکات شامل: بالا بردن دست و قلاب کردن در بالای سر راه بردن دست روی دیوار : ورزش با میله : جمع کردن (چرخش) شانه : فشردن توپ یا خمیر بازی

آموزش رفتار های پیشگیری کننده از ادم لنفاوی: آموزش و رعایت عملی روزانه در 4 حيطه از جمله: حيطه پیشگیری از عفونت، پیشگیری از جراحات، پيشگيري از وارد آمدن فشار به دست مبتلا و تسريع تخلیه لنفاوی می باشد.

26 کد اخلاقی مربوط به مداخلات بالینی رعایت شد. ملاحظات اخلاقي

محدودیتهای پژوهش • تفاوتهاي فردي • نمونه های مقیم تهران • عدم وجود گروه شاهد

روش تجزیه و تحلیل داده ها: • نرم افزار اس پی اس اس 16 • امار توصیفی : جداول توزیع فراوانی ، میانگین وانحراف معیار • آمار تحلیلی : آنالیز با اندازه گيريهاي مكرر

نتایج پژوهش

توزیع متغیر های دموگرافیک بیماران بعد از سرطان پستان دچار ادم لنفاوی خفیف

ادامه

مقايسه ميانگين حجم ادم و علایم بالینی در سه زمان مختلف (قبل،1ماه و 2ماه بعد)

کاهش حجم ادم دو ماه بعد از درمان 12/43 ±77/72 % قبل از درمان

احساس سنگینی، گزگز و مورمور • 25 درصد از بیماران قبل از مداخله دچار احساس سنگینی شدید، دوماه بعد از مداخله، 8/43 درصد دچار احساس سنگینی خفیف بوده اند و 2/31 درصد نیز دچار احساس سنگینی نبوده اند. 25 درصد دچار احساس گزگز ومورمور متوسط بودند که دو ماه بعد از مداخله 8/18 درصد دچار احساس خفیف گزگز ومورمور و 2/18 درصد نیز دچار احساس گزگز ومورمور نبوده اند.

بحث ونتیجه گیری : نظر به اینکه ادم لنفاوی یک اختلال پیشرونده و مزمن و مادام العمر است، و اساس کنترل بیماری های مزمن بر ‏ارتقاء دانش و عملکرد مددجو نسبت به پیشگیری از بروز عوارض استوار است، ‏لذا پرسنل درمانی باید با اقدامات پیشگیری کننده ‏از بروز و پیشرفت ادم پیشگیری نماید ضمناً این برنامه به عنوان یک مداخله غیر تهاجمی با داشتن قابلیت اجراء آسان ، اثربخش ،موثر،کم هزینه، جهت کاهش ادم لنفاوی اندام فوقانی در خط اول درمان قرار بگیرد ‏.

با تشکر از : • سرکار خانم دکتر فرحناز محمدی • سرکار خانم دکتر شهپر حقیقت • جناب آقای دکتر حمیدرضا خانکه • دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی • با همکاری مرکز بیماری های پستان جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران

با تشکر

بسم الله الرحمن الرحیم