Infection nosocomiale et information des patients P. PARNEIX * * C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux

1. Communication autour du risque infectieux nosocomial et Information du patientLa Réunion – 1er et 2 octobre 2008 Infection nosocomiale et information des patientsP. PARNEIX ** C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux

2. Infections rachidiennes à Mycobacterium xenopi:histoire d’une épidémie Pascal AstagneauC-CLIN Paris Nord

3. « Tous les chagrins sont supportables si l’on en fait un récit » ISBN : 2-84187-631-4

4. M. xenopi: caractéristiques générales • Schwabacher, 1959: mycobactérie non tuberculeuse isolée de Xenopus laevis- thermophile (42-45°C), réservoir hydrique - pseudo-épidémies nosocomiales (endoscopes, …)- opportuniste : respiratoire +++ ostéoarticulaire : 7 cas dont 4 rachis

5. M. xenopiAlerte • May 1993: un chirurgien orthopédiste identifie un cas de spondylodiscite (SPDC) à M. xenopi chez un patient opéré pour hernie discale plusieurs mois avant par nucléotomie percutanée dans sa clinique • Investigation: revue des dossiers + déclaration CNR => identification 8 autres cas similaires opérés dans la clinique (NPC ou microchirurgie)=> Enquête épidémiologique et audit des procédures

7. Procédures de désinfection des nucléotomes avant mai 93résultats de l’audit Patient 1 Patient 2 Séchage secousses manuelles Nettoyageeau du lave-mains + brossage PVI M. xenopi DésinfectionGA2% 10 mn Rinçagedans bac rempli d’eau du lave-mains

8. Spondylodiscites à M. xenopiEnquête environnementale: mai-juin 1993 • Prélèvements d ’eau: M. xenopi > 500 UFC/L - ballon d ’eau chaude- robinet du lave-mains chirurgical en amont et en aval du filtre - filtresPrélèvements = 0 en amont du compteur • Analyse génotypique (hybridation et champ pulsé)21 souches cliniques: 2 profils génotypiques18 souches environnement : 1 souche similaire

9. Investigation de l’épidémieM. xenopiInformation des patients Alerte 1: 9 cas Investigation +recommandations hygiène (C-CLIN, CSS, CNR) + expertise réseau(CRIPS, LHVP) Questionnaires envoyés par la Clinique (365 pts) Mai 93 Juin 95 à juin 97 Nouveaux casréunions DGS, ... Questionnaires #500 patients+100 médecinsenvoyés par la Clinique Alerte 2: nouveaux cas=> médiatisation Info + dépistage IRM=> 3500 pts (C-CLIN) Septembre 97

11. Spondylodiscites àM. xenopiInformation et dépistage des patients • Patients exposés: tout patient ayant eu une discectomie (NPC ou MC) à la clinique entre janvier 1988 et mai 1993. • Information par courrier à tous les patients exposés • Dépistage : IRM du rachisrelue par un radiologue expert

12. Résultats du mailing • 3320 patients exposés 92% informés 7% NPAI 1% DCD

13. Courbe épidémique selon la date de diagnostic Audit et recommandations dépistage

14. SPDC à M. xenopiCourbe épidémique selon la date d’intervention NPC MC

15. Leçons et réflexions… • Cette expérience a-t-elle contribué à améliorer le système de lutte contre les infections nosocomiales en France ?- signalement des IN - stérilisation des dispositifs médicaux- contrôle de l ’environnement

16. Loi démocratie sanitaireContenu • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1) • V titres, • 126 articles, • de multiples textes d’application publiés ou à venir.

17. Loi démocratie sanitaireObjectifs et contenu • La loi sur les droits des malades et la qualité du système de santé a pour ambition d’adapter notre système de santé aux attentes des malades et aux possibilités de la médecine moderne en privilégiant les relations contractuelles. Elle instaure une nouvelle relation entre les praticiens et les malades et ainsi répond à une aspiration massivement exprimée lors des Etats généraux de la santé. Ministère de la santé

18. Loi démocratie sanitaireObjectifs et contenu • Cette transformation qui tend à mettre l’individu au cœur des préoccupations, au centre de la législation, n’a d’autre objectif que de renforcer la confiance de nos concitoyens dans leur système de santé. Elle va également dans le sens d’une meilleure reconnaissance du rôle essentiel des professions de santé. Elle fait de la qualité et de la confiance les pierres angulaires du système de santé. Ministère de la santé

19. Loi démocratie sanitaireInfections nosocomiales • Article L 1111-2 • Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

20. Loi démocratie sanitaireInfections nosocomiales • Article L 1111-2 • Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. • Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. • La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

21. Loi démocratie sanitaireInfections nosocomiales • Article L 1111-2 • Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. • En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

22. Signalement des IN Organisation • Circulaire d’application (janvier 2004) • L’information du patient : • systématique à l’entrée • spécifique liée à l’état de santé du patient • individuelle chez un patient ayant contracté une infection nosocomiale • lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux

23. IN et responsabilitéCode de la Santé publique • Article L1142-4 (2002): • Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. • Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix.

24. Signalement des INCadre juridique • Loi de santé publique, 9 août 2004 article L. 1413-14  : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirablegrave lié à des soinsdoit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente…. ” article L. 1413-16 : la nature des infections qui doivent être déclarées, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil d’Etat. • Articles R. 6111- 12 à -17 et circulaire DHOS- DGS n° 21 du 22 janvier 2004 : modèle de fiche de signalement, exemples d’événements à signaler, organisation du signalement dans les établissements, constitution de cellule de crise

25. Spondylodiscite à E. coliHistorique • Signalement externe: • 28 février 2003 : signalement par une clinique : • 1 cas d’abcès périmédullaire à Escherichia coli et Streptococcus anginosus chez un patient opéré d’une nucléotomie le 7 février : • début des symptômes 36 heures après transfert en neurochirurgie, • données de la littérature très pauvres, usage de fluorescéine ?,

26. Spondylodiscite à E. coliHistorique • Signalement externe: • 15 juillet 2003 : nouveau signalement par la clinique : • 1 cas d’abcès périmédullaire à Streptococcus mitis chez un patient opéré d’une nucléotomie le 16 juin : • début des symptômes 48 heures après, • alerte du CCLIN à la DDASS en proposant une investigation plus poussée.

27. Spondylodiscite à E. coliHistorique • Signalement externe: • 23 juillet 2003 : réunion de crise sur place : • DDASS, CCLIN, CLIN et opérateur : • revue du cas 1 : «Le diagnostic porté a été celui de spondylodiscite avec abcès périmédullaire et tétraparésie. L’état de la patiente a nécessité un transfert au CHU en neurochirurgie puis une longue rééducation avec 4 mois d’antibiothérapie. Lors de la dernière consultation de rhumatologie en date du 23 juin 2003, la récupération a été jugée excellente sans déficit aux membres supérieurs et avec une marche possible»

28. Spondylodiscite à E. coliHistorique • Signalement externe: • 23 juillet 2003 : réunion de crise sur place : • DDASS, CCLIN, CLIN et opérateur : • revue du cas 1 : indemnisation par l’ONIAM en 2004, • réalisation d’une discographie pré-opératoire avec usage d’un produit de contraste servant pour trois actes : passage immédiat à un produit à patient unique, • audit de pratiques décidé.

29. Spondylodiscite à E. coliHistorique • Signalement externe (un an plus tard): • Vendredi7 janvier 2005 : appel du CCLIN au déclarant puis à la DDASS : • la DDASS demande à la clinique l’arrêt de l’activité concernant cette intervention (15 heures) : • mission d’enquête ordonnée par le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation • réunion de crise dans la clinique programmée le 11 janvier (DDASS, DRASS, CCLIN). • nouvelle recherche bibliographique,

30. Spondylodiscite à E. coliTechnique • Nucléotomie percutanée: abord postéro-latéral

31. Spondylodiscite à E. coliAnalyse • Mardi 11 janvier 2005 : réunion de crise : • hypothèse d’une perforation digestive évoquée par le chirurgien : • favorisée par la positon en décubitus latéral et l’absence de fixation du patient, • geste non réalisé entièrement sous amplificateur, • complication décrite dans la littérature, très cohérente avec la clinique et la microbiologie.

32. Spondylodiscite à E. coliAnalyse • Mardi 11 janvier 2005 : réunion de crise : • analyse des dossiers : • 4ème cas d ’infection à E. coli découvert soit pour 47 actes de ce type sur 3 mois un taux d’attaque de 8,5%, • pratique « d’antibioprophylaxie » systématique instaurée depuis septembre (augmentin 1 gr pendant 3 jours) pouvant masquer les premiers symptômes,

33. Spondylodiscite à E. coliAnalyse • Mardi 11 janvier 2005 : propositions des enquêteurs : • suspension de toute intervention de ce type dans l’attente d’une expertise concernant la technique et sa mise en œuvre. • rappel des patients des 3 derniers mois (VS, CRP et examen clinique puis scanner ou IRM si doute), un cas supplémentaire identifié, • Intensification de la vigilance au sein de la clinique (protocoles et recommandations relatifs à la prévention des IN) • Information des usagers sur l’événement et les mesures prises, par la clinique

34. ActualitésONIAM http://www.oniam.fr/rapports.php

35. Nombre de patients indemnisés par l’ONIAM pour infection nosocomiale ActualitésONIAM http://www.oniam.fr/rapports.php

36. ActualitésONIAM http://www.oniam.fr/rapports.php

41. Programme national LIN Mieux informer • Partager l’information avec le public : • Création de la mission IDMIN-HAS : • AM. Ceretti et L. Ricour, • écoute, conseil, orientation, conciliation, • forum de discussion, • documents pédagogiques (Acinetobacter baumanii…). http://www.infonosocomiale.com/ • 4 950 appels traités en 2006 • 30 256 visites sur le site

42. Programme national LIN Mieux informer • Partager l’information avec le public : • Transformation en mission MIDISS : http://www.securitesoins.com/

44. Programme national LIN Mieux informer • Bilan IDMIN 2006 : • Le contexte des dossiers sensibles : • La complexité du dossier en rapport avec une succession d’évènements indésirables (70% des cas), • la rupture complète ou l’absence de relation entre l’usager et les professionnels concernés,, • l’incompréhension réciproque, • l’agressivité brouillant les messages, • la composante émotionnelle.

45. Programme national LIN Mieux informer • Bilan IDMIN 2006 : • Savoir répondre aux attentes des victimes : • est-ce que vous allez m’écouter et prendre en compte mon histoire : • des excuses par rapport à l’évènement qui permettent au patient ou à la famille de retrouver l’estime de soi et la dignité, • une explication pour comprendre clairement ce qui s’est passé et pourquoi est-ce arrivé, • les derniers résultats de l’enquête interne ou externe.

46. Programme national LIN Mieux informer • Bilan IDMIN 2006 : • Savoir répondre aux attentes des victimes : • est-ce que mon expérience va servir à quelque chose : • quels changements pour que cela ne se reproduise pas, • un retour d’information rapide sur les axes de progrès définis par l’établissement en concertation avec les équipes concernées par l’évènement.

47. IN et responsabilitéLes contentieux – MACSF 2006

48. IN et responsabilitéRégimes juridiques • Quelques pistes pour le médecin : • Une prudence logique à avoir : • avoir une assurance en responsabilité civile, • mettre en place une traçabilité des actions, • conserver des traces écrites de vos démarches.

49. Programme national LIN Mieux informer • Bilan IDMIN 2006 : • Les difficultés de communication : • une prise de conscience insuffisante de l’importance de l’information délivrée au patient • un manque d’écoute et d’échanges, • une formation à la communication quasi inexistante dans le cursus universitaire des médecins.

50. IN et responsabilitéRégimes juridiques • Quelques pistes pour le médecin : • Une logique de comportement à adopter : • ne pas raisonner en juriste mais en médecin, • Intégrer la démarche bénéfice/risque dans son approche diagnostique et thérapeutique, • Connaitre et appliquer les référentiels de bonnes pratiques, • miser sur l’information, le dialogue et la transparence !!!!