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Hipertensión Arterial. Manejo en el Área Urgencias. Pinna Diego Martín Servicio de Clínica Médica Hospital Privado de Comunidad Noviembre de 2013. Definiciones. Hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva ( EMERGENCIA HIPERTENSIVA )
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Hipertensión Arterial Manejo en el Área Urgencias Pinna Diego Martín Servicio de Clínica Médica Hospital Privado de Comunidad Noviembre de 2013
Definiciones • Hipertensión maligna y encefalopatía hipertensiva ( EMERGENCIA HIPERTENSIVA) • Hipertensión severa asintomática ( URGENCIA HIPERTENSIVA)
EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Aumento de la TA ≥180/120 mmHg • Asociada a hemorragia retinal, exudados o edema de papila y/o daño renal( Hipertensión Maligna) • TAD ≥ 120 • Hipertenso Conocido • Presencia de signos/síntomas de edema cerebral (Encefalopatía Hipertensiva) • TAD ≥ 100 • Hipertenso NO conocido FONDO DE OJO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Hipertensión Maligna: • Ptehipertenso de larga data que dejó (o cambió) la medicación , o comió con sal, o aumentó los líquidos. • O TODO JUNTO Hemorragias retinales – exudados – edema de papila – hematuria - proteinuria
EMERGENCIA HIPERTENSIVA • ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA • Ptehipertenso no conocido, que se presenta con • Nauseas – vómitos • Síntomas neurológicos NO focales • Agitación – Ansiedad – Confusión • Convulsiones – Coma Si el paciente tiene FOCO NEUROLÓGICO , entonces debe pensarse en Hemorragia intraparenquimatosa, Hemorragia subaracnoidea, ACV isquémico, situación que NO VA A MEJORAR CON EL MANEjO AGRESIVO DE LA HTA, sino que el manejo de la misma es PARTE del tratamiento del ACV. NEUROIMAGEN
EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Requiere internación para el manejo • Nitroprusiato : infusión endovenosa con dosis inicial de 0,25 a 0,50 mcg/kg/min, y dosis máxima de 8 a 10 mcg/kg/min • Labetalol: • bolo ev 20 mg y luego 20 a 80 mg cada 10 min hasta dosis de 300 mg • Infusión 0,5 a 2 mg/min.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Objetivo: • bajar la TAD a 100 – 105 mmHg, dentro de las 2 hs (max 6 hs), con una caída inicial que no supere los 25 mmHg. • Alcanzado el objetivo pasar a medicación oral, hasta llegar en el manejo a TAD 80-85 mmHg en 2 a 3 meses de tto.
Urgencia Hipertensiva • Hipertensión severa, definida por TAS ≥ 180 y/o TAD ≥ 120 mmHg, SIN síntomas (excepto a veces, cefalea leve) ni signos de lesión de órgano blanco. • Hipertensos conocidos que no adhieren al tto, o buenos adherentes que aumentan la ingesta de sal o líquidos. Menos probablemente, hipertenso no conocido o conocido no tratado. Objetivo: descenso lento de la TA ≤ 160/100 mmHg, en horas a días.
Urgencia Hipertensiva • Aumentar la dosis de los medicamentos que está usando o agregar un segundo agente. • Restituir la medicación que estaba utilizando • Quitar la sal y el exceso de líquido • Si el paciente se presenta con clara ganancia hídrica entonces agregar un diurético
Urgencia Hipertensiva • Medicación: • IECA (enalapril 5- 10 mg) • ARA II (losartan 50 mg – candesartan 8- valsartán 80) • Bloqueantes canales de calcio ( nifedipina oros 30 – amlodipina 5 mg) • Beta Bloq ( bisoprolol 2,5 – atenolol 25 ) • Diureticos : • Tiazidas (salvo GOTA o IRC): HCT 25 mg • Furosemida 20 a 40 mg
NUNCA • Nifedipina sublingual • Furosemida EV
Insuficiencia Cardíaca Congestiva • Edema agudo de pulmón de origen cardiogénico. • Aumento de la presión hidrostática intrapulmonar que lleva al pasaje de líquidos sin proteinas, dentro del espacio alveolar. • Aumento de la presión venosa pulmonar secundaria a aumento de la presión de fin de diástole del VI y aumento de la presión de la AI
Reconocimiento • Disnea – taquipnea – disminución de la saturación ( SaO2 ≤ 90) • Ortopnea y DPN • Tos con expectoración mucosa blanquecina • Ingurgitación yugular – Reflujo hepatoyugular • Congestión hepática • Edemas periféricos fríos • R3 con ritmo de galope • Soplo de EA o IM • Rales y Roncus - Sibilancias
¿Qué debo hacer? INICIO del TTO en paralelo con el algoritmo diagnóstico • Oxígeno • Morfina EV • Nitritos • Furosemida EV ( bolo de 1 ampolla o 2 amp en 250/500 ml SF en goteo, rápido y variable) • Si tiene ascitis, agregar 25 mg de HCT.
¿Qué debo hacer? • Vasodilatadores : de elección bloqueantes de los canales de calcio, sólo si TAM ≥ 100 FIN del tratamiento en el Área Urgencias
¿Qué debo solicitar? • Ecg • RxTx • Troponina T • Rutina • Perfil (si SaO2 ≤ 90%) • Orina completa • ECO Cardiograma
¿Cuándo debo internar al paciente? • Jamás el paciente debe ser internado en Clínica Médica si aún no mejoró • Si no logro estabilización en la primera media hora, y el paciente NO TIENE un INFARTO, entonces debo LLAMAR A LA UCI Cuando… ¡se estabilizó!
