Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun : La question des ressources humaines Dr. Christia

1. Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun :La question des ressources humaines Dr. Christian Laurent

2. Number of people receiving ARV therapy in low- and middle-income countries, 2002—2006

3. Geographical Region Number of people receiving ARV therapy Estimated need Coverage Sub-Saharan Africa 1 340 000 4 800 000 28% Latin America and the Caribbean 355 000 490 000 72% East, South and South-East Asia 280 000 1 500 000 19% Europe and Central Asia 35 000 230 000 15% North Africa and the Middle East 5 000 77 000 6% Total 2 015 000[1.8 – 2.2 million] 7 100 000 [6.0 – 8.4 million] 28% [24 – 34%] Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2006

4. Approche de référence actuelle • Suivi biologique +++ • Charge virale • CD4 • Bilan de tolérance • Médecins

5. Contraintes persistantes • Indisponibilité et coût • Charge virale VIH-1 • CD4 • Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides • Manque de médecins • 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun • Surtout en milieu rural • 1 médecin / 30 000 habitants

6. Approche alternative proposée (OMS) • Tous les niveaux de la pyramide sanitaire • Hôpitaux nationaux, régionaux, de district • Centres de santé • Critères simplifiés • Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables • Bilan de tolérance limité • Critères cliniques ++ • Personnel • Médecins • Infirmiers • Agents de santé communautaires

7. Controverse • Stratégie dangereuse ? • Patients traités • Collectivité (résistances) • Préférable ? • Approche de référence seulement

8. 7 4 4 5 3+3 5 4 11+1 5 5 Programme camerounais UPEC ET CTA TUTEURS Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) dans hôpitaux de district Charles Kouanfack

9. Province du Centre Programme national camerounais Projet ESTHER appui à l’intervention Projet ANRS recherche

10. Equipement

11. Formation / Supervision

12. Essai STRATALL ANRS 12110Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral en Afrique :Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district ruraux selon une approche de santé publique

13. Objectifs • Objectif principal • Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district • Objectifs secondaires • Comparer entre les 2 approches • L’efficacité virologique et clinique • La tolérance clinique et biologique • L’observance • L’émergence de résistances virales • L’impact sur la vie quotidienne des patients • L’acceptabilité pour les patients et les soignants • Les performances coût-efficacité

14. Schéma d’étude • Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité • 9 hôpitaux de district ruraux (province du Centre au Cameroun) • Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres • 2 x 215 patients • Durée du suivi : 24 mois • Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

16. Critères d’inclusion • Age >= 18 ans • Infection à VIH-1 groupe M • Répondant aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district • Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux • Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux ≤ 1200/mm3

17. Approche de référence Charge virale CD4 Critères cliniques Stade III ou IV Approche de santé publique Critères cliniques Stade III ou IV Evaluation de l’efficacité

18. Examens biologiques

19. Approche de référence Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12, M15, M18, M24 Approche de santé publique Médecins PI, J0, M1, M6, M12, M18, M24 Infirmiers DE J15, M3, M9, M15, M21 Consultations cliniques

20. Consultations par les infirmiers • Sous la responsabilité des médecins • Référence du patient au médecin • Signes évocateurs d’une intolérance ou d’une nouvelle infection opportuniste

21. Personnels impliqués • Dans chaque hôpital de district • 2 médecins • 4 infirmiers • 2 infirmiers impliqués dans les consultations cliniques • 2 infirmiers impliqués dans la dispensation des ARV • 2 techniciens de laboratoire • 2 agents de relais communautaires

22. Difficultés liées aux ressources humaines • Manque de formation et d’expérience du personnel médical et paramédical • Infection par le VIH • Prise en charge • ARV • Recherche • Mobilité du personnel des hôpitaux de district • Mutations internes et externes • Médecins +++, infirmiers, techniciens de laboratoire, agents de relais communautaires • Absences du personnel des hôpitaux de district • Médecins +++ • Formations, séminaires, autres activités médicales…