1 / 47

Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova

Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova. Dr. Nives Gojo Tomić klinički farmakolog KB Dubrava. Antibiotici. štetni ukoliko nisu indicirani potencijalne nuspojave koje izazivaju poremećaj ravnoteže crijevne flore moguća toksičnost (bubrezi, jetra, sluh...)

taima
Download Presentation

Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Smjernice za primjenu antimikrobnih lijekova Dr. Nives Gojo Tomić klinički farmakolog KB Dubrava

  2. Antibiotici • štetni ukoliko nisu indicirani • potencijalne nuspojave koje izazivaju • poremećaj ravnoteže crijevne flore • moguća toksičnost (bubrezi, jetra, sluh...) • pretjerana primjena može biti štetna za bolesnika, pridonosi razvoju i selekciji rezistentnih mikroorganizama

  3. Antibiotici • prevelika potrošnja-česta nedjelotvornost • otežano liječenje bolesnika • moguć nestanak djelotvornih antibiotika budućim generacijama • →potrebno je izbjeći nepotrebnu uporabu tih lijekova

  4. Smjernice za antibiotsku terapiju • jedan od opće prihvaćenih načina unapređivanja antimikrobne terapije • sastavljaju se na temelju kliničkih studija i lokalne mikrobiološke flore • nisu zamjena za kliničko prosuđivanje • okvir unutar kojeg se nalazi većina bolesnika, ali ne svi

  5. Rezistencija antibiotika • Od trenutka otkrivanja prvog antibiotika, penicilina, i njegove široke upotrebe pa do danas, bakterije su razvile niz “strategija” kojima se zaštićuju od lijekova • male promjene u genomu (točkaste mutacije) (npr. geni za beta laktamaze) • velike promjene u genomu (umetanje ili gubitak insercijskih sljedova) • unos vanjske DNA (horizontalno širenje gena rezistencije čak i između bakterija različitih rodova)...

  6. Rezistencija bakterija • rezistencija u pojedinim zemljama ovisi o potrošnji antibiotika • skandinavske zemlje “disciplinirane”-najniža rezistencija • istraživanje povezanosti potrošnje antibiotika i rezistencije- Europska komisija-2 projekta: • European Antibiotic Resistance Surveillance System (EARSS) • European Antibiotic Comsumption Surveillance (ESAC)

  7. Praćenje potrošnje • problem metodologije podaci za cijelu državu podaci na uzorku uz ekstrapolaciju • podaci o veleprodaji u Hrvatskoj (ne ovise o broju osiguranih osoba, uključuju i lijekove bez recepta) • potrebno praćenje i informiranje (Francuska je kroz kampanju smanjila potrošnju antibiotika za 25%)

  8. Potrošnja antibiotika u Hrvatskoj 90% izvanbolnička potrošnja 10% bolnička potrošnja podaci European Surveillance of Antibiotic Consumption (ESAC) projekta

  9. Potrošnja antibiotika u Hrvatskoj • najveća u Zagrebu, Puli, Osijeku • najniža u Čakovcu i Koprivnici (prema prikupljenim podacima dr. A. Tambić Andrašević, predsjednica ISKRA-e) • antibiotici najčešće propisivani kod respiratornih infekata i uroinfekata • 95% infekcija dišnog sustava su VIRUSI • bolesnici često vrše pritisak na liječnika • ne uzimati antibiotike na svoju ruku, bez savjeta liječnika

  10. Potrošnja antibiotika • Vijeće Europske unije dalo je preporuke svim zemljama • 18.11. Europski dan svjesnosti o antibioticima • u skladu s preporukama MZ je osnovalo Interdisciplinarnu sekciju za kontrolu rezistencije na antibiotike (ISKRA)-smjernice za uroinfekcije, grlobolju, kiruršku profilaksu, liječenje infkecije MRSA-om

  11. Antimikrobni lijekovi u stomatologiji

  12. nije opravdana primjena antibiotika nakon rutinskih stomatoloških zahvata • Gram-pozitivni koki, u uznapredovaloj fazi odontogene infekcije ANAEROBI • lokalna terapija: trepanacija zuba, incizija i drenaža, ekstrakcija p.p.

  13. Odontogene infekcije • penicilin lijek izbora (+/- metronidazol) i empirijski ga treba propisivati u početnoj fazi upale • antibiotska terapija je DODATNA • amoksicilin+klavulanska kiselina • u alergičnih na penicilin klindamicin (+/- metronidazol)

  14. Infekcije mokraćnog sustava

  15. među najčešćim bakterijskim infekcijama • oko 50% žena bar jednom u životu ima infekciju mokraćnog sustava • čine oko 50% svih bolničkih infekcija • cilj terapije je nestanak simptoma i iskorjenjivanje infekcije, sprječavanje recidiva

  16. Infekcije mokraćnog sustava • liječiti treba simptomatske IMS, asimptomatsku bakteriuriju u odabranih osoba (predškolska djeca sa VUR, trudnice, invazivni urološki ili ginekološki zahvat..) • empirijska ili ciljana terapija • Escherichia coli >80% nekompliciranih IMS • urinokultura (srednji mlaz)-obvezna u trudnica, DM, recidivirajućih i kompliciranih IMS... • signifikantna bakteriurija

  17. Akutni cistitis • jedna od najčešćih bakterijskih infekcija u žena • E. coli (85%), Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus, Staph. saprophyticus • ascendentni put ulaska • klinička slika: učestalo mokrenje, dizurija, nagon na mokrenje, hematurija

  18. Akutni cistitis • obilna hidracija • antimikrobno liječenje-prevencija ascedentne infekcije bubrega • liječenje kroz (1), 3 ili 7 dana

  19. Akutni cistitis (žene u premenopauzi koje nisu trudne)

  20. trodnevna terapija-učinkovitija od jednokratne, manje potencijalnih nuspojava od sedmodnevne terapije • cefalosporini prve generacije, amoksicilin+klav. kiselina, TMP+SMX • raste R na TMP+SMX (nije lijek 1. izbora u slučaju rez>15%) • za liječenje nitrofurantoinom, treba primjena tijekom 7 dana, norfloksacinom tijekom 3 dana

  21. Akutni uretritisi • najčešći uzročnici Chl. trachomatis i U. urealyticum • th: azitromicin 1x1,0 gr. jednokratno, doksiciklin 2x100 mg p.o./7 dana, eritromicin 4x500 mg/7 dana.

  22. Akutni nekomplicirani pijelonefritis • E. coli>80% • anatomski i funkcionalno normalni urotrakt, odsutnost komorbiditeta • moguća hospitalizacija (temp.>38,5, retencija urina, nemogućnost peroralne th) • terapija tijekom 10-14 dana • amoksicilin/klav. kiselina (niska R E. coli 4%, dvojba oko doze, ipak preporuka 2x1 gr) • cef II/III generacije, amoksicilin/klav. kiselina, kiselina, gentamicin...

  23. Komplicirane infekcije mokraćnog sustava • komplicirajući čimbenici: opstrukcija (tumori, litijaza, ciste...) strana tijela (urinarni kateter, proteze...) metaboličke i druge bolesti (šećerna bolest, imunosupresija, renalna insuficijencija...) funkcionalne abnormalnosti (VUR, neurogeni mjehur) ostalo (trudnoća, operacijski zahvati na urotraktu, muški rod, dob>65g, bolnička infekcija...)

  24. Komplicirane infekcije mokraćnog sustava • česti relapsi i recidivi • E. coli, Proteus mirabilis, Klebseilla, Citrobacter, Pseudomonas spp, Candida spp... • liječenje prema antibiogramu • ukloniti ili staviti pod kontrolu čimbenike koji IMS čine kompliciranom • th: amoksicilin+klav. kiselina (u hospitaliziranih +/- gentamicin..), cef II/III, kinoloni

  25. Rekurentne infekcije mokraćnog sustava • dva ili više puta/6 mjeseci • tri ili više puta/1 god. • češće reinfekcije, rjeđe relapsi • relapsi se javljaju unutar 2 tjedna nakon završene th inicijalnog uroinfekta, isti uzročnik • reinfekt>2 tjedna <3 mjeseca nakon th, različiti uzročnik

  26. Rekurentne infekcije mokraćnog sustava • antimikrobna profilaksa • 6 mjeseci i duže, svaku večer ili 3x/tjedno ili neposredno nakon spolnog odnosa • estrogenska vaginalna krema u postmenopauzi je jednako profilaktički učinkovita kao antimikrobni lijek-ne rutinski • intravag. primjena suspenzije laktobacila- u fazi ispitivanja • profilaktička djelotvornost primjene soka od brusnice (antiadherentno djelovanje) • opće mjere: >2L tekućine, mokrenje svaka 2-4 sata, tuširanje umjesto kupanja...

  27. Profilaksa

  28. Infekcije mokraćnog sustava u trudnica

  29. produžena terapija niskim dozama antibiotika vjerojatno selektira R bakterije i treba poticati alternativne oblike profilakse

  30. Akutna upala dišnih putova

  31. najčešće infekcije suvremenog čovječanstva • 2/3 svih infekcija • odrasli obole u prosjeku 3-5x/godiinu • djeca češće (4-7x/godinu) • djeca u kolektivima i do 10x/godinu • u Hrvatskoj se registrira 2,5 milijuna bolesnika s akutnom respiratornom infekcijom/godinu

  32. Akutne respiratorne infekcije • više od 500 antigenski različitih tipova mikroorganizama mogu uzrokovati akutnu upalu dišnih putova • najčešći uzročnici su respiratorni virusi >85% svih upala dišnih putova je VIRUSNO • najčešći razlog propisivanja antibiotika, glavni razlog izbivanja s posla i iz škole • 30% zdr. potrošnje

  33. Akutne respiratorne infekcije • za liječenje se troši oko 70% peroralnih oblika antibiotika • nepotrebno liječenje virusnih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava nekritičnom primjenom antibiotika • više od 30% sojeva S. pneumoniae umjereno rezistentno na penicilin i makrolide • H.influenzae, M. catarrhalis izlučuju beta-laktamaze-R na beta-laktamske antibiotike • M. catarrhalis gotovo svi sojevi R na ampicilin, H. influenzae još ne

  34. Akutne infekcije GORNJIH dišnih putova • -obična prehlada, febrilni respiratorni katar, influenca-NE liječiti antibiotikom , simptomatsko liječenje • komplikacije-bakterijske superinfekcije: otitis, sinusitis (S. pneumoniae, H. influenzae, M catarrhalis) –liječiti antibiotikom-amoksicilin, ampicilin, doksiciklin, amoksicilin+klav.kis. • u sredinama s visokim postotkom H. influenzae i M. catarrhalis rezistentnim na amoksicilin, prednost dati amoksi+klav.kis. ili cefuroksim aksetilu • streptokokna angina –liječiti antibiotikom

  35. Akutne infekcije DONJIH dišnih putova • akutni bronhitis • egzacerbacije KOPB-a • pneumonije

  36. Liječenje akutnog bronhitisa • najčešći uzročnici su rinovirusi i koronavirusi, virus influence i adenovirusi, u djece RSV i v. parainfluence • antibiotska terapija nije indicirana • gnojni iskašljaj u sklopu ak. bronhitisa nije indikacija za antibiotike

  37. Liječenje egzacerbacije KOPB-a • u iskašljaju najčešće S. pneumoniae i H. influenzae, M. catarrhalis, Chl. pneumoniae • virusi su uzročnici u oko 25-50% slučajeva egz. • korist antibiotske terapije kod akutne egzacerbacije • izbor lijeka ovisno o lokalnoj rezistenciji • ponegdje R na penicilin i do 40% S. pneumoniae, u Hrvatskoj niska R (srednja oko 13%) • R H. influenzae na amoksicilin u Hrvatskoj do 30% • 90% M. catarrhalis R na amoksicilin (β-laktamaza)

  38. Liječenje egzacerbacije KOPB-a • najčešći uzročnik S. pneumoniae, R na penicilin rel. niska, povoljna cijena---preporuča se amoksicilin • za rezistentne sojeve azitromicin, amoksicilin s klavulanskom kiselinom, noviji makrolidi (djeluju na sva 3 uzročnika, znatno skuplji) • ostale mjere: prekid pušenja, pneumokokna vakcina, cijepljenje protiv gripe

  39. Pneumonija • akutna upala plućnog parenhima • relativno česta bolest, u Hrvatskoj godišnje oko 60 000 oboljelih • od pneumonija u prosjeku svaki čovjek oboli bar jednom tijekom života-česti problem liječničke prakse • akutna, potencijalno teška bolest, isprva potrebna empirijska terapija bez etiološke dijagnoze

  40. Ambulantne pneumonije (u prethodno zdravih) • uzročnici: Streptococcus pneumoniae >70%, M. pneumoniae 15%, Chl. pneumoniae 10%, virusi, Leg. pneumophiila, H. influenzae • raste broj Mycoplasmae pneumoniae • tipična /nagli početak, visoka temperatura, zimica, tresavica, kašalj, bol/ i atipična pneumonija /prodromalni simptomi, bez boli/ • empirijska terapija penicilinom G/ peroralno amoksicilinom (postižu dostatne MIK za liječenje umjereno, pa i znatno R sojeva)

  41. Terapija ambulantne pneumonije • kod alergije na penicilin-može eritromicin • terapija pneumokokne pneumonije 3-5 d nakon pada temperature na normalu • ATIPIČNA PNEUMONIJA • kod sumnje dodati azitromicin, u odraslih može doksiciklin

  42. Ambulantne pneumonije • djeca od 4 mj. do 3-4 godine-H. influenzae- CEF II/ev.III generacije, azitromicin • nejasna klinička slika- uz amoksicilin dodati azitromicin • sam azitromicin izliječit će i pneumokoknu pneumoniju, ali zbog niske serumske koncentracije nije idealan zbog čestih bakteriemija

  43. Komplikacije pneumonija • rizični čimbenici: >65 godina, hospitalizacija u proteklih 12 mjeseci, promijenjeno stanje svijesti, hipotermija, frekvencija disanja>30/min. • većinom se komplicira klasična bakt. pneumonija, rijetko atipična (Mycoplasma) pneumonija. • ako nema kl. odgovora nakon 48-72h, bolesnik se hospitalizira, te se daje cef III i makrolid ili kinolon

  44. Ambulantne pneumonije (u prethodno bolesnih) • kronične bolesti (KOPB, alkoholizam, DM, KRI, imunosupresivna th...) • S. PNEUMONIAE 20-60% • empirijska terapija-ab široki spektar, CEF II s azitromicinom u standardnim dozama ili beta-laktamski antibiotik s inhibitorom beta laktamaze s makrolidom ili bez

  45. Aspiracijska pneumonija • češća kod alkoholičara, bolesnika s neurološkim bolestima koje dovode do smetnji gutanja i remete refleks kašlja, promjene stanja svijesti... • uzročnici su oralne, anaerobne bakterije • penicilin G lijek izbora/10 dana • amoksicilin/klavulanska kiselina • klindamicin za alergične na penicilin

  46. Bolnička pneumonija • nastala bar 72 sata nakon hospitalizacije • visoka smrtnost (bolesnici s nekoliko kroničnih bolesti, imunokompromitirani, dg i th zahvati...) • uzročnici: Gram neg. bacili: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis, MRSA... • započeti empirijsku terapiju-najčešće cef III generacije (ceftriakson, ceftazidim...) ili ciprofloksacin (Pseudomonas a.) • karbapenemi • inzistirati na mikrobiološkoj dg

  47. Mjere sprječavanja bolničkih pneumonija • izbjegavanje nepotrebnu uporabu antibiotika • higijena ruku, nošenje rukavica • uzdignuto uzglavlje bolesnika • higijena usne šupljine.. • u budućnosti se razmatra primjena vakcine-procjena djelotvornosti

More Related