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Antidiabetici orali

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Antidiabetici orali. Uso razionale di vecchi e nuovi farmaci Dott. Giovanna calzolari Marzo 2012. Algoritmo prescrittivo. Per prescrivere occorre tener conto dei seguenti elementi fisiopatologici. L’iperglicemia è causata da :

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Presentation Transcript
antidiabetici orali

Antidiabetici orali

Uso razionale di vecchi e nuovi farmaci

Dott. Giovanna calzolari

Marzo 2012

per prescrivere occorre tener conto dei seguenti elementi fisiopatologici
Per prescrivere occorre tener conto dei seguenti elementi fisiopatologici

L’iperglicemia è causata da :

  • a) resistenza periferica all’insulina (determinata geneticamente e potenziata dall’obesità viscerale)
  • b) difettoso utilizzo tissutale del glucosio
  • c) deficit della produzione di insulina
  • d) aumentata produzione epatica di glucosio
aderenza del soggetto alla terapia compliance
Aderenza del soggetto alla terapia (compliance)
  • Livello di coincidenza tra il comportamento (stile di vita + assunzione farmaci) e le indicazioni mediche date.
  • Si misura con metodi autoriferiti (diari alimentari, autocontrollo ecc..), prescrizioni ritirate, conta dei farmaci assunti.
  • Viene influenzata dal livello di coinvolgimento nella gestione della patologia, dalle condizioni psicologiche e dalla complessità della terapia.
inerzia terapeutica
“inerzia” terapeutica
  • Pur nella consapevolezza del non raggiungimenti degli obbiettivi prefissati non si adottano interventi atti a risolvere il problema.
  • Cause:
  • Sovrastima della reale efficacia della cura
  • Motivazioni banali (il soggetto non “segue”, non è così grave ecc..)
  • Carenza organizzativa e culturale
metodi possibili
Metodi possibili
  • Non dilazionare nel tempo il passaggio a terapia insulinica (eventualmente si può sempre tornare indietro)
  • Condividere con il soggetto la strategia terapeutica
  • Porsi un obbiettivo a medio-breve termine per eventualmente modificare di nuovo la terapia
terapia non farmacologica
Terapia non farmacologica

Modifica dello stile di vita :

  • Corretta alimentazione (pasti piccoli, frequenti, un farinaceo a pasto, niente zuccheri semplici, poco alcol ed a bassa gradazione)
  • Attività fisica moderata e costante (40’ minuti di marcia od un’ora di bicicletta al giorno)
  • Non fumare
sulfoniluree
sulfoniluree

Usare sempre sulfoniluree di 2^ generazione

  • Glibenclamide/gliburide
  • Glimeperide
  • Gliclazide
  • Glipizide

Oppure

  • Derivati ac.benzoico  repaglinide
se nota la presenza di cardiopatia ischemica
Se è nota la presenza di cardiopatia ischemica
  • Si possono usare solo :
  • A) glimeperide
  • B) Repaglinide
  • C) Gliclazide (basse dosi)

Agiscono in maniera minore sulla chiusura dei canali di potassio a livello dei cardiomiociti

meccanismo di azione
Meccanismo di azione
  • Stimolano la secrezione di insulina da parte delle betacellule pancreatiche
  • È necessario che vi sia la capacità di rispondere alla stimolazione
  • Dopo molti anni di uso di tali farmaci il pancreas può andare incontro al “fallimento secondario” deficit di produzione
  • Attenzione alla funzione renale (creat.> 2  NO)
indicazione
indicazione
  • Diabetico tipo 2 non in sovrappeso
  • Prevalenza della insulinodeficienza sulla insulinoresistenza
  • Valutare sempre il contesto clinico del soggetto (anziano, politerapia, insufficienza renale, presenza di complicanze vascolari ecc…) per decidere il farmaco
  • Ricordarsi delle interazioni tra farmaci
rischio di fallimento secondario
Rischio di fallimento secondario
  • Nei soggetti con BMI <25 soprattutto nei primi due anni di terapia
  • Uso di sulfoniluree dalla diagnosi
  • Momento della diagnosi del diabete (se già instaurato da anni è più alto)
  • Sesso femminile,
  • Ex fumatori
  • Età < 50 anni
biguanide metformina
biguanide metformina
  • Inibisce la glucogenesi epatica
  • Aumenta la sensibilità insulinica a livello del muscolo
  • Riduce trigliceridi e LDL con lieve aumento di HDL
  • Assenza di rischio ipoglicemico
indicazioni controindicazioni
Indicazioni/ controindicazioni
  • Diabetico tipo 2 obeso o in sovrappeso in particolare nei soggetti con sindrome metabolica
  • Iniziare da basse dosi a salire (250 mg  3 gr) fin alla dose efficace.
  • Controindicata nella insufficienza renale anche lieve (creat. = > 2.0), nella acidosi metabolica acuta o cronica, nella insufficienza respiratoria
tiazolidinedioni glitazonici pioglitazone
Tiazolidinedioni  glitazonici pioglitazone
  • Farmaci insulinosensibilizzanti (azione mediante legame a recettori PPAR gamma) nel muscolo, nel fegato e nel tessuto adiposo (riducono grasso viscerale ed incrementano quello sottocutaneo riducendo gli acidi grassi liberi).
  • Azione antiinfiammatoria, antiateromasica, antiproliferativa.
  • Preservano la funzione betacellulare
tiazolidinedioni glitazonici pioglitazone1
Tiazolidinedioni  glitazonici pioglitazone
  • Farmaci con scarsa azione ipoglicemizzante in acuto
  • Ritenzione idrica
  • Costo elevato
  • Indicati in associazione alla metformina
  • Probabilmente il loro vero ruolo è nella prevenzione della comparsa di diabete mellito (passaggio dalle fasi prediabete  diabete)
acarbosio
acarbosio
  • Azione a livello dell’intestino prossimale
  • Riduce mediante blocco dell’alfa-glucosidasi, la digestione dei poisaccaridi
  • Riduce prevalentemente l’iperglicemia post-prandiale
  • Frequenti effetti collaterali gastrointestinali

Indicazione

  •  da soli per la modesta iperglicemia post-prandiale
  •  in associazione con gli altri (attenzione con metformina per ulteriore rischio effetti collaterali gastrointestinali) per casi più complessi.
le incretine
le incretine
  • Exenatide / liraglutide agonista del peptide 1 glucagono-simile (GLP-1)
  • Pramlintide  agonista dell’amilina

Entrambi devono essere somministrati per via sottocutanea in associazione a terapia orale

Riducono l’iperglicemia post-prandiale

Sopprimono la secrezione di glucagone

Rallentano la motilità gastrointestinale

Riducono moderatamente il peso corporeo

Nessun rischio di ipoglicemia, frequente nausea e diarrea

le incretine1
le incretine
  • La secrezione insulinica post-prandiale è determinata per il 60% da ormoni gastrointestinali (soprattutto GIP e GLP-1)
  • GIP (polipeptide inibitorio gastrico) è secreto da cellule K duodenali in risposta ad ingestione di glucosio e grassi
  • GLP-1 (peptide glucagono simile-1) è secreto da cellule L dell’ileo e colon in risposta ad ingestione pasto misto o glucosio
glp 1
GLP-1
  • Potenzia la secrezione insulinica glucosio-dipendente da parte della Beta cellula pancreatica legandosi a recettore di membrana
  • Inibisce la secrezione di glucagone
  • Migliora i “ sensori” per il glucosio
  • Inibisce la secrezione acida e lo svuotamento dello stomaco indotti dal pasto
  • Induce sazietà anche per azione centrale
glp 11
GLP-1
  • In modelli sperimentali oltre gli effetti stimolatori a lungo termine favorisce un aumento della massa Beta-cellulare:
  • Per aumento proliferazione
  • Inibizione della apoptosi
  • Formazione di nuove betacellule

la terapia con analoghi GLP-1 deve essere eseguita per via im

inibitori della dipeptidil peptidasi 4
Inibitori della dipeptidil-peptidasi-4
  • Possibilità di intervenire sul catabolismo del GLP-1 per ritardarne la degradazione
  • Sostanze  sitagliptina, vidagliptina e saxagliptina
meccanismo d azione di saxagliptin
Meccanismod’azionediSaxagliptin

Glucosio dipendente

Insulina

(GLP-1 eGIP)

  • Captazione

di glucosio

  • nei tessuti periferici

Assunzione di cibo

Pancreas

Rilascio di

Incretine attive

GLP-1 e GIP

β cellule

α cellule

Tratto GI

  • glicemia

a digiuno

e post-prandiale

Glucosio-

dipendente

X

Enzima DPP-4

Saxagliptin

(Inibitore del DPP-4)

produzione

epatica di glucosio

Glucagone

(GLP-1)

GLP-1

inattivo

GIP

inattivo

  • Gli ormoni incretine GLP-1 e GIP sono rilasciati dall’intestino durante il giorno e i loro livelli aumentano in risposta ai pasti.

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evidenze su inibitori della dpp 4
Evidenze su Inibitori della DPP-4
  • Effetto trofico sulla beta cellula
  • Stimolano solo in presenza di ipeglicemia
  • Inibiscono la secrezione post-prandiale di glucagone (responsabile di ipeglicemia)
  • Migliorano il controllo metabolico senza aumentare il peso corporeo
  • Effetto positivo sui lipidi
  • Possono essere assunti per via orale con monosomministrazione
conclusioni incretine
Conclusioni incretine
  • Le incretine influenzano positivamente l’omeostasi del glucosio contribuendo a regolare fisiologicamente:
    • la secrezione di insulina dalle β cellule attraverso un meccanismo glucosio-dipendente
    • la secrezione di glucagone dalle a cellule attraverso un meccanismo glucosio-dipendente
    • Purtroppo il limite attuale è un costo elevato e una prescrizione solamente specialistica con “paletti” rigidi e per soggetti che forse “non ne hanno più bisogno”

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conclusioni
Conclusioni
  • Insulino-resistenza, disfunzione β-cellulare ed una elevata produzione epatica di glucosio rappresentano i 3 difetti fisiopatologici alla base del diabete mellito di tipo 2
  • Per portare i soggetti all’obbiettivo terapeutico potrebbe essere necessario trattare tutti e 3 i difetti di base e l’ iperglicemia sia a digiuno che post-prandiale

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antidiabetici orali1

Antidiabetici orali

Grazie per l’attenzione

Dr R.Andreini