classification des vascularites

1. Encadré par : Dr Bagazza Réalisé par : Dr merdaci Classification des Vascularites CHU DE BATNA service de médecine interne année universitaire: 2018-2017

2. PLAN • DEFINITION • INTERET DE LA QUESTION • ÉPIDÉMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • CLASSIFICATION • MANIFESTATIONS CLINIQUES / PARACLINIQUES • LES VASCULARITES PRIMITIVES / SECONDAIRES • PRONOSTICS • TRAITEMENT • CONCLUSION

3. DEFINITION

4. Les vascularites: - Groupe de maladies inflammatoires chroniques au cours desquelles la paroi des vaisseaux sanguins est la cible d’une réaction immune • Quelque soit le calibre et le type des Vx touchés et des mécanismes pathologiques qui en sont responsables. - Elles peuvent être : primaires: Aucune étiologie évidente secondaires: Induction par infection, néoplasie, collagénoses, médicaments

5. INTERET DE LA QUESTION * Groupe hétérogène rare ≈ des 30 formes * Les vascularites sont classées premièrement selon le calibre des vaisseaux * Les manifestations cliniques, biologiques et radiologiques ainsi que leur pronostic se different selon la vascularite . * Difficultés diagnostiques dépond la démographie de patient ,tropisme d’organe, nature d’inflamation, auto Ac …. * Chaque entité de vascularite dispose maintenant de critères de classification qui lui sontpropres * Leur gravité provient des complications qu’elles engendrent

6. ÉPIDÉMIOLOGIE

7. Age ,sex, ethnie , Géographie : sont des considerations importantesdansl’epidemiologie ,dg ,pronstic de chaquevasculatrites • Hérédité: cas rares familiauxsachantque la génétique des vascularitesestpolygénique et complexes • Agents infectieux: HBV,HCV, syphilis…. • Agents environnementaux Activités agricoles: Wegener Solvants organiques , tabac • Médicaments: hydralazine, inhibiteurs des leucotriènes, biotherapie , etc…

8. From Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C: Epidemiology of the vasculitides. Rheum DisClin North Am 27:729–750, 2001.

9. Pathogénie -L’infiltration leucocytaire de la paroi vasculaire: point de départ=adventice, extension = espace péri vasculaire -Destruction =partielle ou l’ensemble de la paroi -La nature des ç infiltrantes= variée, se modifie au cours de l’évolution de la vascularite - L’ inflammation de la paroi vasculaire entraîne : • une augmentation de la perméabilité vasculaire, avec parfois des phénomènes hémorragiques • une prolifération intimale avec des phénomènes de thrombose. -Cette inflammation peut aboutir à des anévrysmes des vaisseaux, à des ruptures avec des saignements,

10. Donc les vascularites systémique comprennent: - vascularitesnécrosantes (média = nécrose fibrinoide ) - vascularitesnon nécrosantes (infiltrat ç géantes + destruction ± étendue de la lamina élastique)

11. PHYSIOPATHOLOGIE

12. Les mécanismes pathogéniques des vascularites sont classés schématiquement en 3 types:

13. Formation des complexes immuns circulants • Le mécanisme d’action comme dans la maladie sérique • La déposition de complexes immuns circulants sur la paroi vasculaire produit un afflux de PNN facilité par le pouvoir chimiotactique de certaines amino-vasoactives et fractions du complément C5a • Les PNN activé libèrent leurs enzymes lysosomales et induisent la nécrose de la paroi

14. Productiondes ANCA - Les ANCA sont des auto anticorps dirigés contre le cytoplasme des PNN, plus précisément contre les composants des granules de sécrétion et des lysosomes des PNN, qui sont capables d’activer ces cellules et d’induire des lésions nécrotique. • La methode de détection des ANCA repose sur un test immunofluorescence indirecte sur les PNN fixés par l’alcool - on distingue alors: • Cytoplasmic–ANCA / Anti PR3 protéinase • Perinuclear–ANCA / Anti MPO myéloperoxydase

15. cANCApANCA - Frequency of antineutrophilcytoplasmic antibody (ANCA) reactivity in associated vasculitic conditions, ; RPGN, rapidly progressive glomerulonephritis.

16. c-ANCA et Wegener : 90% • p-ANCA et syndrome de Churg et Strauss ou polyangéite microscopique : 50% • p-ANCA et PAN (périartérie noueuse) : 10% • atypique-ANCA et autres : RCUH, Crohn, angéites non nécrosantes, connectivites, HIV, CBP… et certains médicaments

17. Pathogénie de Lymphocyte T / Formation des granulome -c’est la caractéristique des vascularitesgranulomateuses

18. Potential Mechanisms of Vessel Damage in Vasculitis Syndromes

19. CLASSIFICATION

20. La classification est un outil indispensable pour décrire les vascularites et de mieux comprendre leur pronostic et leur traitements • La plupart des classifications prennent en compte des critères cliniques et histologiques (Le calibre des vaisseaux atteints et le mécanisme de l’atteinte vasculaire) • la première description d’unevascularite a été la périartérite noueuse (PAN) par A. Küssmaul et K. Maïer en 1866

21. Considerations in the Classifications of Systemic Vasculitis • Size of predominant blood vessels affected • Epidemiologic features : • Age - Sex - Ethnic background • Pattern of organ involvement • Pathologic features : • Granulomatous inflammation • Immune complexdeposition versus pauci-immune histopathology • Linear staining along glomerular basement membrane • Presence of ANCA, anti-GBM antibodies, or rheumatoid factor in serum • Demonstration of a specific associated infection (hepatitis B / C)

22. Classification de Zeek -en 1952,C’est le 1 er système de nomenclature sommaire qui comprenait les 5 entités, : • (1) angiited’hypersensitivité • (2) angiiteallergiquegranulomateuse (Churg-Strauss syndrome) • (3) arteriterheumatique • (4) Périartéritenoueuse • (5) Artérite à cellules géantes

23. The First and Second Chapel -Hill Consensus Conferences (CHCC) on Nomenclature • La 1 ereen 1994 ,CHCC a permis de mieux classer la plupart des vascularites • qui repose sur des critères basés sur le calibre et le type des vaisseaux touchés par chacune des vascularites et pas sur l’intrication des facteurs pathogéniques ou des éléments immunologiques

24. Type de vascularites selon la nomenclature de Chapel Hill (1994) • Vascularites de l'aorte et des gros troncs • Maladie de Horton • Artérite de Takayasu • Vascularites des artères de moyen calibre • Périartérite noueuse • Maladie de Kawasaki • Vascularites de petits vaisseaux • Microvascularites associées aux ANCA • Granulomatose de Wegener • Micropolyangéite • Angéite granulomateuse de Churg et Strauss • Microvascularites sans ANCA • Purpura rhumatoide • Vascularitecryoglobulinémique(mixte essentielle) • Vascularite glomérulaire médiée par anti-MBG • Maladie de Behçet

25. La 2 aire , a publié 2013 : - introduire nouvelle nomenclature Granulomatose de Wegener ( Granulomatose avec Polyangiite) SdChurg Strauss (GranulomatoseEosinophilic avec Polyangiite) - ils ont ajouté de nouvelles catégories Vascularites de taille de vaisseau variable Vascularites limitées à un organe la vascularite lupique- la vasculariterhumatoide les vascularite secondaires

26. Names for Vasculitides Adopted by the 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature

28. Classification by blood vessel size

29. Critères de classification • The American College of Rheumatology Criteria -en 1990, ACRa établi des critères de classification (a ne pas être utilisés comme critères diagnostiques) -trèslargementutilisés - basés sur des données cliniques et paracliniques qui sont les plus caractéristiques , pour mettre des définitions opérationnelles -ils permettent de différencier les différentes maladies avec une bonne sensibilité et spécificité -pour faciliter les étudesépidémiologiques, thérapeutiques ou de recherche fondamentale de chaque vascularite

30. Il y’a 07 entités des critèresde classification(GPA, GEPA, PAN, Artérite à cellules géantes, maladie de Takayasu, vascularite à IgA et vascularite d’hypersensibilité) • Mais, ilexisted’autrescritères de classification ciblés sur une pathologie donnée largement utilisés. par example ;

31. Artérite de Takayasu: Critères de Sharma et coll. ( Critères reposant sur l'avis d'experts) • Périartérite noueuse: Algorithme de l’AEM (Différencie une PAN de GPA, PAM /GEPA) Critères du GFEV (Différencie une PAN d’autres vascularites ,Sensibilité et spécificitémodérées ) • Maladie de Kawasaki : Critères de l’ AHA ( Potentiellement difficilement applicable aux populations adultes) • Granulomatose avec polyangéite /Wegener: Critères ACR modifiés ( Modifications des critères ACR Différencieune GPA d’autres ) Algorithme de l’AEM (Différencie une GPA de PAM, GEPA/PAN)

32. Polyangéitemicroscopique: Algorithme de l’AEM(DifférencieunePAM de GPA, GEPA et PAN) • Granulomatoseéosinophilique avec polyangéite /Churg-Strauss: Critères de Lanham et coll.(Critères reposant sur l'avis d'experts Algorithme de l’AEM ( Différencie la GEPA de GPA, PAM ou PAN Critères de Cottin et coll. (Différencie GEPA de l’asthme éosinophilique avec manifestations systémiques) • Maladie de Behçet: Critères de l’ISG Meilleure spécificité , Critères de l’ICBD Meilleure sensibilité • cryoglobulinémie: Critères de De Vita et coll. • Vascularite à IgA /purpurarhumatoïde : Critères de Michel et coll. (Différencie la vascularite à IgA de la vascularited'hypersensibilité

33. EMEA Algorithm for classification of vasculitis

34. MANIFESTATIONS CLINIQUES -APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES VASCULARITES SYSTEMIQUES Professeur Emmanuel Andrès, Clinique Médicale B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - --www.vasculitis.org.uk

36. Signes généraux -Altération de l’état général : amaigrissement modéré ou ressemblant à une cachexie néoplasique, anorexie, asthénie… -Une fièvre allant de la simple fébricule à la fièvre élevée avec frissons mimant des décharges septiques (fièvre infectieuse) • Signes articulaires -Des arthralgies : asymétriques, touchant essentiellement les grosses articulations , volontiers inaugurales et migratrices -Des arthrites :rarement, non destructrices.

37. signes cutanés • Purpura vasculaire : déclive, infiltré (càd palpable), polymorphe , le signe important est le caractère nécrotique • Livedo racemosa ou reticularis(les petits vaisseaux superficiels sont visibles sous la peau sous forme d’un filet à mailles +/- larges) • Nodosités sous-cutanées : nodules, nouures… • Urticaire : moins fugace, moins prurigineux, polymorphe. Devant une urticaire, toujours penser à une vascularite d’autant plus que le patient ne se gratte pas et que l’urticaire est chronique et récidivante. • Ulcérations, gangrène, phlébite superficielle (très évocateur). • Autres : papules, vésicules, bulles…

39. signes musculaires : fréquente à l’origine de myalgie ,fatigabilité musculaire , parfois une myosite modérée surajoutée • L’atteinte rénale:(gravité+++) • Néphropathiesvasculaires (HTA, • Néphropathieglomérulaire (Pr -uré, hematuré , Sdnephroti.. • Insuffisance rénale aiguë et chronique • L’atteinte respiratoire: Touxtraînante, dyspnée , asthmerebelle , hémoptysies, hémorragiealvéolaire, SDRA… opacitéspulmes ,Pleurésies.

40. Signes neurologiques:(gravité+++) • Polynévrites, mono oumultinévrites. • Céphalées, AVC, paralysies des nerfscrâniens…. opacités du SNC au TDM cérébral… • Méningiteaseptique. • L’atteinte digestive: diarrhée, et dlr abdominal, hémorragies digestives, perforations ,parfoisSdischemique

41. Signes cardio-vasculaires: • IDM, péricardites, myocardites, endocardites (Libmann-Sachs)… • Claudication révélant une artérite, ischémie des membres , gangrène… • Phlébites superficielles ou profondes • ORL:sinusites , surdité , épistaxis , Nécrose du septum nasal, chondrite, sténose trachéale • Signes ophtalmiques:uveite , sclérite, atteinterétinienne , ischémieoptique

42. Les signes cliniques selon la taille des Vx

43. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : -Examens non spécifiques (FNS, CRP, VS… -Recherche d’une atteinte des organes cibles -Recherche d’un agent étiologique -Eléments du diagnostic positif de vascularite(ANCA, C3 ,C4 , CH50, L’artériographie ….)

44. -Eléments de diagnostic histologique ,4 éléments principaux (inconstants): • nécrose fibrinoïde qui est un facteur de gravité car elle correspond à une angéite nécrosante • réaction inflammatoire +/- polymorphe, +/- granulomateuses • cicatrice fibreuse • thrombus

45. Diagnostic tests used in evaluation of suspected vasculitis

46. Algorithm for the approach to a patient with suspected diagnosis of vasculitis Harrison's Principles of Internal Medicine (19th Ed)

47. Vascularites primitives

48. Vascularites des vaisseaux de gros calibre Artérite à cellules géantesmaladie de horton • Artéritegranulomateusetouchantprincipalementl’aorte et/ousesmajeurs branches ,surtout les carotides / vertebrales ( temporaleest la plus atteint) • fréquemment associée à une pseudo-polyarthriterhizomélique ( PolymyalgiaRheumatica). • incidence : 6.9 - 32.8 per 100,000 • Sex ratio F ≥ H • l’agemoy ≥50 ans

49. signescliniques Symptom Frequency (%) • Headache 76 • Weight loss 43 • Fever 42 • Fatigue 39 • Any visual symptom 37 • Anorexia 35 • Jaw claudication 34 • Polymyalgiarheumatica 34 • Arthralgia 30 • Unilateral visual loss 24 • Bilateral visual loss 15 • Vertigo 11 Modified from Smetana GW, Shmerling RH

50. ophthalmoscopic appearance of the acute phase of anterior ischemic optic neuropathy seen in patients with giant cell arteritis and loss of vision. The optic disc is pale and swollen, the retinal veins are dilated, and several flame-shaped hemorrhages and a cotton-wool spot (retinal infarct) are visible CT angiogram showing giant cell arteritis causing abrupt narrowing of segments of the left subclavian(arrowhead) and axillary (double arrowheads) arteries Temporal artery biopsy, showing segmental inflammation, including lymphocytes, histiocytes and multinucleated giant cells