Лопатина Т.Н. Красноярск, 2013

1. ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздрава РоссииФармацевтический колледжЭпидемиология и профилактика малярии, завозных трансмиссивных инфекцийЛекция № 24 Лопатина Т.Н. Красноярск, 2013

2. План лекции • Малярия, распространенность инфекции. • Этиология. • Эпидемиология. • Клинические проявления. • Противоэпидемические мероприятия в очаге. • Профилактика. • Информация о мероприятиях по предупреждению завоза болезней на территорию РФ.

3. Малярия • группа антропонозныхпротозойных трансмиссивных болезней, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется поражением эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки, анемией, склонностью к рецидивам.

4. Распространение малярии • Малярия регистрируется в 101 стране мира. • Африканский регион: в 42 странах (Танзания, Кения, Замбия и др.) риск заражения преимущественно тропической малярией. • Американский: в 21 стране (Бразилия, Мексика, Колумбия и др.) риск заражения трехдневной(70%), 30%-тропической. • Средиземноморский регион: Сомали, Судан, Афганистан (риск заражения малярией) • 90 % случаев регистрируется в Африке, из остальных — 10 % случаев приходится на Индию, Бразилию, Шри-Ланку, Вьетнам, Колумбию и Соломоновы Острова.

5. Юго-Восточная Азия: в 8 из 10 стран регистрируется малярия (Индия, Бангладеш и др.) Тихоокеанский регион (страны Восточной Азии и Океании): Вьетнам, Малайзия, юг Китая и др. Европейский регион: Турция, Азербайджан, Таджикистан.

6. Некоторые данные… • В районах распространения малярии проживает 2,4 миллиарда человек, или 40 % населения мира. • Ежегодно от 300 до 500 миллионов человек заражается малярией, и, согласно ВОЗ, это число ежегодно возрастает на 16 %. • 90 % случаев регистрируется в Африке, из остальных — 70 % случаев приходится на Индию, Бразилию, Шри-Ланку, Вьетнам, Колумбию и Соломоновы Острова. • Ежегодно от 1,5 до 3 миллионов человек умирает от малярии (в 15 раз больше, чем отСПИДа). • За последнее десятилетие с третьего места по числу смертельных случаев за год малярия вышла на первое среди инфекционных заболеваний. • Каждый год около 30 000 людей, посещающих опасные районы, заболевают малярией, 1 % из них умирает.

7. Заболеваемость малярии среди моряков. • 2005-2009 годы – 27 завозных случаев малярии, из них 19 случаев граждане Украины. • 9 месяцев 2010 года 5 завозных случаев малярии, из них 2 летальных. • Все заболевшие обращались за медицинской помощью позже 4 дня с момента заболевания.

8. Симптоматика, течение и прогноз заболевания отчасти зависят от вида плазмодия, который является возбудителем данной формы болезни. Возбудитель тропической малярии — P. falciparum. Вызывает наиболее опасную форму, часто протекающую с осложнениями и имеющую высокую смертность. Эта же форма наиболее широко распространена (91 % всех случаев малярии в 2006 г). Возбудитель четырехдневной малярии — Plasmodiummalariae. Приступы происходят обычно через 72 часа. Возбудители трехдневной малярии и похожей на неё овале-малярии — соответственно, Plasmodiumvivax и Plasmodiumovale. Приступы происходят через каждые 40-48 часов. Эти формы малярии различаются также по длительности инкубационного периода, продолжительности разных стадий жизненного цикла плазмодиев, симптоматике и течению.

9. Пути заражения: трансмиссивный(через укус комара), трансплацентарный (от матери плоду), трансфузионный (переливание крови), парентеральный(мед. инструментарий).

10. Источник инфекции: больной человек или паразитоноситель, в крови которых имеются гаметоциты. При тропической форме гаметоциты появляются на 9-10 день болезни.

11. Окончательный хозяин - комар рода Anopheles (половое размножение паразитов), промежуточный хозяин человек(бесполый цикл развития) В организме человека в клетках печени этап тканевой шизогонии, после разрушения гепатоцитовмерозоиты выходят в кровь, проникают в эритроциты, где идет эритроцитарная шизогония.

12. В процессе эритроцитарной шизогонии малярийные плазмодии проходят последовательные стадии развития: стадию юного трофозоита, стадию развивающегося трофозоита, зрелого трофозоита, стадию развивающегося шизонта, зрелого шизонта. Шизонт - это делящиеся стадии паразита, идет образование дочерних паразитарных клеток (мерозоитов), после разрушения эритроцита мерозоиты поступают в кровь, цикл ЭШ повторяется.

13. В крови так же идет цикл гаметоцитогонии (образование половых клеток - мужских и женских гаметоцитов). Длительность эритроцитарной шизогонии при Plasmodiumvivax, Plasmodiumfalciparum, Plasmodiumovale - 48 часов, для Plasmodiummalariae-72 часа.

15. Симптомы • лихорадка, • ознобы,  • артралгия (боль в суставах),  • анемия, вызванная гемолизом, • гемоглобинурия (выделение гемоглобина в моче), • спленомегалия, • гепатомегалия, • нестерпимая головная боль, ишемия головного мозга.

16. Стадии лихорадки • Период подъема температуры – теплопродукция превышает теплоотдачу • Период стояния на высоких цифрах – теплопродукция равна теплоотдаче • Период снижения температуры – теплоотдача превышает теплопродукцию Снижение температуры критическое (кризис)

17. Трехдневная малярия • Инкубационный период от 12-17 дней(короткая инкубация), 6-30 месяцев (длительная инкубация). • Течение длительное, доброкачественное. • Типичный малярийный приступ начинается с резкого озноба, озноб сменяется чувством жара(от 2 до 6 часов), снижение температуры тела сопровождается повышенным потоотделением. • Приступы через день, между 11 и 16 часами.

18. Овале малярия • Инкубационный период от 16-18 дней(короткая инкубация), 6-15 месяцев и более (длительная инкубация). • Течение доброкачественное, лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы.

19. Эпидемиологическая классификация случаев и очагов малярии • Случай малярии - лицо у которого при микроскопическом исследовании обнаружены малярийные паразиты вне зависимости от наличия или отсутствия клиники. • Эпидемиологическое обследование - сбор информации для становления, каким путем, где, когда и от кого произошло заражение. • Эпидемиологический диагноз- определение категории к которой принадлежит случай: -первичный, завозной(из-за рубежа, из РФ), -вторичный от завозного, - местный. • Формы проявления: - ранние, - поздние, - рецидив, - паразитоносительство.

20. Сезон эффективной заражаемости комаров: период года, в течение которого температурные условия допускают развитие плазмодиев в организме комара (среднесуточные температуры 16градусов и выше для P. vivax, для остальных форм 18 градусов).

21. Сезон передачи малярии: период года в течение которого возможна передача возбудителя малярии от комара к человеку. Псевдоочаг- населенный пункт, где передача невозможна по климатическим условиям. Потенциальный очаг - передача возможна, есть только завозные случаи, свежих местных случаев нет Новый активный очаг- имеется передача, появились местные случаи от завозных. Остаточный неактивный очаг-передача прекращена, в течение 2 лет нет больных. Остаточный активный очаг- имеется передача малярии и свежие местные случаи.

22. Порядок проведения мероприятий • Прием и регистрация экстренных извещений, по уточненному диагнозу заполнение формы № 2. • Внеочередное донесение на каждый случай заболевания (смерти) малярии, паразитоносительства в ФГУЗ, в ТО. • По распоряжению ТО проведение расследования или участие в проведении расследования. • Представление карты эпидемиологического расследования в ФГУЗ « Центр гигиены и эпидемиологии в Красноярском крае», ТО в установленные сроки.

23. Эпиданамнез: посещение эндемичных территорий в последние 3 года, время пребывания, дата выезда, болел ли ранее, получал ли химиопрофилактику, каким препаратом, медицинские манипуляции (переливание крови, роды и др.), посещение других территорий во время болезни, анализ данных амбулаторной карты при обращении в ЛПУ, клинические симптомы, даты забора крови, где проведено исследование, когда получен результат, дата отрицательного результата обследования, даты проведения лечения, каким препаратом, дата выписки.

24. Паразитологическая диагностика малярии осуществляется КДЛ ЛПУ, имеющих лицензию. 2. По показаниям(клиника, эпиданамнез) при первичном отрицательном результате кровь исследуют повторно в течение 2 суток через каждые 6-12 часов. От одного пациента готовят не менее 2-3 стекол с толстой каплей и 2-3 стекла тонких мазка крови. 3.Препараты крови исследуются в день забора крови, ответ дается не позднее чем через 2 часа после поступления. Отрицательные препараты хранят 3 месяца, положительные бессрочно. В 100% сомнительные и положительные препараты, а так же 10% от числа отрицательных направляются для контроля в лаборатории ФГУЗ. При положительном результате – указывается родовое латинское название(P. vivax), возрастные стадии, наличие или отсутствие половых форм, интенсивность паразитемии. В период лечения больного препараты крови исследуют в 1, 4 и последний день лечения(при трехдневной), при тропической ежедневно(с 1 по 7 день).

25. Направления деятельности Основные направления деятельности в отношении малярии – это профилактические мероприятия, направленные на: • раннее выявление источников инфекции в поликлиниках, стационарах, на вызовах скорой медицинской помощи; • снижение численности переносчиков малярии и предупреждение образования мест их выплода; • информация населения о мерах профилактики; • подготовка медицинских работников по клинике, диагностике, лечению и профилактике малярии.

26. Основными показателями эффективности работы медицинской сети являются сроки выявления больных малярией. Для достижения элиминации они должны быть короткими, поскольку в этот период позднее выявление больных или паразитоносителей наиболее опасно. Анализировать сроки выявления следует поэтапно: ● от заболевания до обращения или активного выявления; ● от обращения до взятия препарата крови; ● от взятия препарата крови до поступления его в лабораторию; ● от поступления препаратов крови до исследования в лаборатории; ● от установления лабораторного диагноза до экстренного сообщения о больном малярией или паразитоносителе; ● от сообщения о больном или паразитоносителе до госпитализации; ● от госпитализации до начала лечения и установления окончательного диагноза.

27. Эффективность клинической и лабораторной диагностики малярии. • О качестве клинической диагностики судят по своевременному обследованию на малярию лиц по показаниям в поликлиниках и стационарах, наличию грифа «выезжал в тропики» в амбулаторных картах возвратившихся из-за рубежа, расхождениям первичного и окончательного диагнозов у больных малярией. • Качество паразитологической диагностики определяют по правильности окраски препаратов крови, описания обнаруженных видовых форм и уровня паразитемии, по подтверждению диагноза в контрольной лаборатории вышестоящего центра Роспотребнадзора. • Эффективность выявления источников инфекции непосредственно зависит от обеспеченности учреждений медицинской сети кадрами медицинских работников и уровня их знаний в отношении малярии.

28. Алгоритм действий эпидемиолога и энтомолога: • Обследование очага малярии в первые сутки после получения извещения. • Классификация случая малярии и типа очага (эпид. диагностика). • Составление списка лиц, подвергшихся риску заражения, находившихся вместе с заболевшим в очаге и результатов лабораторного исследования препаратов крови. • Энтомологическое обследование жилых и хозяйственных помещений в очаге (или в микроочагев условиях городов), а также анофелогенных водоёмов. • Заключение по результатам.

29. Независимо от типа очага и степени риска появления местной передачи малярии) проводятся: • госпитализация и радикальное лечение больного (или паразитоносителя) в течение 17-ти дней при трёхдневной малярии и 7-ми дней при неосложнённой тропической; • опрос в очаге, выявление и обследование лиц, подозрительных на эти заболевания; • предварительное лечение лихорадящих лиц в очаге однократной дозой хлорохина или хлоридина после взятия препаратов крови (только в сезоне передачи малярии); • инсектицидная обработка помещений, где находился больной или паразитоноситель, синтетическим пиретроидом для уничтожения комаров.

30. Требования по предупреждению заносаи распространения болезней • Инкубационный период чумы и желтой лихорадки следует считать - 6 дней, холеры - 5 дней, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок - 21 день, малярии - до 1 года. • Морское, воздушное судно, железнодорожный и автодорожный транспорт, в том числе иностранные, по прибытии считают зараженными болезнями, если на транспортном средстве: - находится больной или подозрительный на болезнь; - обнаружен зараженный чумой грызун.

31. Транспортные средства по прибытии считают подозрительными на заражение болезнями в случаях: - если нет больного, однако случай болезни среди пассажиров или членов экипажа (бригады) имел место во время рейса в течение предшествовавших дней, равных инкубационному периоду; - обнаружения падежа грызунов от неустановленной причины; - обнаружения на транспортном средстве, вышедшем из энзоотичного по болезни района, грызунов, а также насекомых - переносчиков болезней; - при наличии среди пассажиров или экипажа (бригады) лица, подвергшегося опасности заражения болезнью и не прошедшего обсервации перед выездом (вылетом), если с момента его контакта с источником заражения не прошло время, соответствующее инкубационному периоду болезни.

32. При выявлении больного (подозрительного) Болезнью на морском судне в рейсе проводят следующие мероприятия: - изоляцию до прибытия в ближайший пункт назначения, где имеются условия для его госпитализации и лечения. Место изоляции должно быть не доступно для комаров; - до начала лечения осуществляют забор материала у больного для бактериологического исследования (соответственно подозреваемой болезни - кровь, мокроту, смыв из зева, по возможности - пунктат из бубона), который помещают в стерильные герметически закрывающиеся емкости, сохраняемые до прибытия в порт, где могут быть проведены эти исследования; - лиц, бывших в тесном контакте с больным, изолируют в каютах или других помещениях. За всеми лицами, общавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение. По эпидемиологическим показаниям лицам, общавшимся с больными, проводят экстренную профилактику; - на судне проводят дезинфекцию, а при обнаружении грызунов или насекомых-переносчиков - дератизацию и дезинсекцию. Обнаруженных павших грызунов сохраняют для бактериологического исследования.

33. При обнаружении больного в самолете, автобусе, железнодорожном вагоне принимают меры для его временной изоляции в свободном отсеке или на заднем сиденье самолета, салона автобуса, в купе поезда до прибытия в ближайший пункт назначения по пути следования, где есть условия для его госпитализации и лечения. За лицами, общавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение во время рейса и далее по месту их постоянного или временного жительства до окончания инкубационного периода.

34. По прибытии транспортного средства на территорию Российской Федерации, считающегося зараженным болезнью, проводят следующие санитарно-эпидемиологические (профилактические) мероприятия: отведение транспортного средства на санитарный причал, стоянку, тупик, площадку; временную изоляцию больного (подозрительного) в медицинском изоляторе или в специально приспособленном помещении с последующей госпитализацией в лечебно-профилактическую организацию на срок, необходимый для исключения диагноза болезни, а при его подтверждении - до полного излечения болезни; медицинское наблюдение за пассажирами и членами экипажа (бригады) на срок инкубационного периода с момента прибытия, или изоляцию их и назначение экстренной профилактики по эпидемическим показаниям. Изоляция и наблюдение могут быть отменены, если с транспортного средства снято подозрение на заражение болезнью; дезинфекцию предметов и помещений транспортного средства, считающихся зараженными, в том числе багажа, постельных принадлежностей и одежды больного (подозрительного) и лиц, общавшихся с ним; дератизацию и дезинсекцию - в случае обнаружения грызунов и насекомых - переносчиков болезней.

35. Нормативно-методические документы • «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03» • «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации». СанПиН 3.2.1333-03. • «Паразитологическая диагностика малярии» МУК 3.2.987-00. • «Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями» МУ 3.2.1756-03. • Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в РФ. Москва 2000 г. • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.02.2009 г. № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» • Приказ № 218 от13.07.2009 г. «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера на территории Красноярского края» • Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 25.12.2007 г. № 94 «Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в РФ»

36. Литература • Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология. ГЭОТАР – Медиа». Москва. 2009г.816с.