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  1. Durango, Durango. 22 de enero, 2009 Cáncer de Mama Retos y Respuestas Felicia Marie Knaul Héctor Arreola-Ornelas, Héctor Gómez Dantés, Gustavo Nigenda, Rafael Lozano, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y Julio Frenk

  2. Guión 1. De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para América Latina y el Caribe y países en vías de desarrollo 3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

  3. Guión De la anécdota a la evidencia: Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho Prioridad: países en vías de desarrollo México: Tendencias en la mortalidad Detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Conclusiones Octubre del 2007

  4. Guión De la anécdota a la evidencia: Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho México: Tendencias en la mortalidad Detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Conclusiones

  5. Cáncer de mama ALyC:mitos y realidades • Es una prioridad en países en vías de desarrollo • Afecta a mujeres adultas de todos los niveles. • Es la segunda causa de muerte entre mujeres de 30-54 en México • A partir de 2006, más mujeres mexicanas mueren de cáncer de mama que cualquier otro cáncer. • Es una enfermedad de países desarrollados • Es una enfermedad de las mujeres de altos ingresos • Es una enfermedad de las mujeres de edad avanzada • En los países en vías de desarrollo el cáncer más común entre mujeres es de cérvix.

  6. Guión 1. De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para América Latina y el Caribe (ALyC) y los países en vías de desarrollo 3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

  7. La epidemia del CaMa: Reto emergente para la salud en países en desarrollo “Cada año, alrededor de 45% de los más de un millón de casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados, y más de 55% de las muertes por esta causa, ocurren en países de recursos bajos y medios.* El desafío para estos países es detectar y tratar con efectividad una enfermedad que antes se consideraba tan poco común que no merecía la asignación de recursos financieros para el cuidado de la salud.” • Fuente: Porter, P. (2007). "Westernizing” Women’s Risks? Breast Cancer in Lower-Income Countries." New England Journal of Medicine 358(3):4 • Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al., eds. Cancer incidence in five continents. France: International • Agency for Research on Cancer, 2007.

  8. Comparación del número de muertes y AVISAs perdidos por cáncer de mama y cérvico-uterino 9.7% 10% 7.5% 7.4% 8% 6.4% 6% 5.1% 4.4% 4% 2% 1.2% 0.8% 0% Países de ingresos medios y bajos Países de ingresos altos Países de ingresos medios y bajos Países de ingresos altos Defunciones • AVISAsperdidos Cáncer cérvico - uterino Cáncer de mama Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York, Oxford University Press/The World Bank.

  9. % de AVISAS perdidos por cáncer de mama, cérvix, y próstata, de todos los cánceres 10 Cáncer de Mama 8 6 Cáncer de Cervix 4 Cáncer de Próstata 2 0 Europa y Asia Central Asia del sur Este asiático y el pacífico América Latina y el Caribe África del norte y medio oeste África Sub-Saharariana Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York, Oxford University Press/The World Bank.

  10. Edad de la detección de cáncer de mama según grupo de edad en ALyC, 2002 50% 25% 0 CR NIC BEL SAL HAI COL PAR ECU BOL SUR BRA VEN CUB ARG GUY CHIL GUA URU HON PAN PERU RDOM MEXICO 15-44 45-54 Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.

  11. Mortalidad por cáncer de mama por grupo de edad en América Latina y el Caribe, 2002 Haití Perú Chile Cuba México Brasil Belice Bolivia Guyana Ecuador Surinam Costa R. Uruguay Paraguay Colombia Panamá Honduras Argentina Nicaragua Venezuela Rep. Dom. Guatemala El Salvador 65+ 55-64 45-54 15-44 50% 20% Fuente: GLOBOCAN, 2002

  12. Mortalidad por Cáncer de Mama y de Cérvix en ALyC, 2002 Uruguay Argentina Brasil Chile Cuba Costa Rica R. Dominicana Surinam Panamá Venezuela México TM CAMA / TM CACU Guatemala Hondura Colombia Perú Ecuador Paraguay Guyana Belice Nicaragua Bolivia El Salvador -2.0 -1.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.

  13. Guión 1. De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para ALyC 3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

  14. Posición del CaMa en la mortalidad de las mujeres entre 30 y 59 años Posición en la Mortalidad Posición en la mortalidad IMSS /2 2a. 30 – 59/1 3a. ISSSTE /2 2a. Inst. 30 – 54/1 2a. Sin derech. 6a. Grupo de edad 30 – 49/1 2a. 30 – 44/1 2a. Jalisco /2 2a. 30 – 39/1 2a. N. León /2 2a. Edo. D.F. /2 2a. Durango 3a. Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud. /1 La 1ª. Diabetes Mellitus y 2ª. Cardiopatías isquémicas. /2 La 1ª. Diabetes Mellitus.

  15. Mortalidad por cáncer de mama y cérvix en México 1955-2007 Edad promedio (años) 18 Tasa por 100,000 mujeres Ajustadas por edad 62 16 60 14 12 58 10 56 8 CACU 54 6 CAMA 4 52 2 50 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2007 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2007 A partir del 2006 y por primera vez desde la mitad de los cincuenta, la mortalidad por cáncer de mama excede a la de cérvix. Desde principios de los años ochenta, la edad promedio de las mujeres que mueren por cáncer de mama es menor que las que mueren por cáncer de cérvix. Hoy la brecha es casi de dos años. Fuente:Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Méndez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud, con base en datos de la OMS y la Secretaría de Salud de México.

  16. 12 Cáncer de Mama Mortalidad por Cáncer de Mama y Cervicouterino según grupos de edad en México, 1955-2006 75+ 10 60-75 Tasa por 100,000 mujeres 8 6 45-59 4 2 30-44 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 25 Cáncer Cervicouterino El incremento en el riesgo de morir por Cáncer de Mama se observa en todos los grupos de edad, en contraste con el importante descenso en el riesgo de morir por cáncer de cérvix. Tasa por 100,000 mujeres 20 15 10 5 Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud. 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 30-44 45-59 60-75 75+

  17. Mortalidad por Cáncer de Mama y Cérvix, (México 1980 y 2006) 80 TM CACU / TM CAMA, 1980 y 2006 70 1980 3.0 2.5 60 2006 2.0 50 1.5 40 1.0 Tasa por 100,000 mujeres 30 0.5 20 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 10 En 1980 el riesgo de morir por CACU era dos veces mayor que por CAMA en todas las edades. En 2006 las mujeres menores de 65 años presentan un riesgo mayor de morir por CAMA que por CACU. 0 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 edad en años La mortalidad por cáncer de mama en México en los últimos 30 años se incrementó en todas las edades. Los aumentos más notorios se observan entre los 40 y los 59 años y después de los 70 años Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008. Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

  18. Mortalidad por CaCu y CaMa en cuatro Entidades Federativas, 1979-2006 1980 1980 1980 1985 1985 1985 1990 1990 1990 1995 1995 1995 2000 2000 2000 2005 2005 2005 2006 2006 2006 1979 1979 1979 Distrito Federal Nuevo León TM x 100,000 mujeres TM x 100,000 mujeres 16 16 12 12 8 8 cérvix 4 4 mama 0 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 1979 2006 TM x 100,000 mujeres TM x 100,000 mujeres 25 30 Oaxaca Tabasco 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

  19. Mortalidad por CaCu y CaMa en Durango, 1979-2006 25 CACU 20 CAMA 15 TM x 100,000 mujeres 10 5 0 1980 1979 1985 1990 2006 1995 2000 2005 Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

  20. Muertes evitables 65% de los muertes por cáncer de mama se consideran evitables Equivale a >11,000 vidas • Fuente: Secretaría de Salud.2006. Dirección General de Información en Salud, Franco Marina F., Lozano R., Villa B., Soliz P., La Mortalidad en México, 2000-2004”Muertes Evitables :magnitud, Distribución y tendencias”. México D.F.,

  21. Detección tardía enMéxico • La detección en estadios 0 – 1: • En los Estados Unidos el ~60% (ACS) • En México ~ 5-10% • Durango, mujeres en tratamiento • ~ 15% en I o II (Serv Salud SSA, Durango 2006) Fuente: American CancerSociety. BreastCancerFacts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American CancerSociety, Inc., y Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de mama. México, D.F.

  22. Detección y sobrevida:los EEUU Fuente: American CancerSociety. BreastCancerFacts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American CancerSociety, Inc., y Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de mama. México, D.F.

  23. Detección y sobrevida: Matriz de transición a 5 años IMSS, México Nota: La cohorte consistió de 1904 pacientes diagnosticadas en el IMSS en 2002 seguidas hasta 2006. En 2006 se pierden 729 pacientes, es decir se identificó a 1,175. Fuente: Knaul, Arreola-Ornelas, Dorantes, Velázquez, Méndez, Avila. A. El costo del Cáncer de máma en México. Documento de trabajo, 2008.

  24. Costo por estadio, CaMa(IMSS, 2005; pesos mexicanos) Fuente: estimaciones propias de los autores con base en datos del IMSS: SIMO: SUI-7 y 13.

  25. Detección tardía=más gasto + menos AVISA Fuente: Groot et al, 2006. TheBreastJournal

  26. 18% 16% 14% Evolución de los egresos hospitalarios en el IMSS 100% (Mujeres de 15 o más años 1986-2003) 80% 80% 60% 40% 20% 3.4% 4% 0 2% -20% - 0 -40.0% Enfermedad isquémica Enfermedades de las Vías respiratorias superiores CaCu CaMa Diabetes mellitus En el IMSS, los egresos hospitalarios relacionados con CaMa representan el 3.4% del total. La tasa de crecimiento de1986 y 2003 fue superior al 80% entre las mujeres adultas, por encima de otras enfermedades Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD. *Estimaciones con base en datos del Sistema de Información Médico Operativa del IMSS, SUI-13, 2006.

  27. Evolución de la detección según etapa (IMSS:1992, 2002, 2006) 50 40 30 20 10 0 1992 2002 2006 Etapa 1 Etapa 2 Etapas 3 y 4

  28. Cobertura de la detección del CaMa en México por grupos de edad 25 2000 Preguntas: ENSA, 2000 Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para: detección de cáncer de mama (exploración clínica) ENSANUT, 2006 Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para: detección de cáncer de mama (mastografía) 2006 19% 20 15 % 13% 10 5 - - - - - - 0 30-69 45-49 50-54 55-59 60-64 80 y + 65-69 40-44 75-79 70-74 20-24 25-29 30-34 35-39 Grupo de edad Fuente:Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.

  29. Evolución de la prevalencia en la detección del CaMama en México por estado y marginación DISTRITO FEDERAL + marginación CHIAPAS NUEVO LEON 25 GUERRERO BC OAXACA COAHUILA 20 VERACRUZ AGUASCALIENTES 15 HIDALGO BCS SAN LUIS POTOSI CHIHUAHUA 10 PUEBLA JALISCO 5 SONORA 2000 CAMPECHE 0 2006 TABASCO TAMAULIPAS MICHOACAN COLIMA YUCATAN MEXICO ZACATECAS QUINTANA ROO GUANAJUATO MORELOS NAYARIT TLAXCALA SINALOA QUERETARO DURANGO Fuente:Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.

  30. Barreras equidad calidad Protección financiera

  31. Barrera 1: falta de equidad en acceso y aseguramiento Porcentaje de mujeres que en los últimos 12 meses acudieron a un módulo de medicina preventiva para detección del cáncer de mama por quintil de ingresos 28.1% 30% 23.6% 22.2% 21.6% 21.3% 20% 16.2% 10% 0% + Pobre Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV • Pobre • Quintil V Total Fuente: ENSANUT, 2006

  32. Barrera 2: Calidad. Trato del personal de salud Una de cada 2 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama señaló problemas en la atención médica en el proceso de detección de la patología. • No les realizan exploración mamaria en su examen anual de rutina de papanicolao • El médico le resta importancia a los signos y síntomas manifestados por la mujer y la envía a casa sin diagnóstico • Tanto prestadores del primer nivel como especialistas reconocieron la poca sensibilidad del personal de salud ante las demandas de las mujeres RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO Nigenda et al

  33. Barrera 2: Calidad. Capacitación y entrenamiento del personal de salud • El médico de primer contacto (general/pasante o ginecólogo) no cuenta con el entrenamiento clínico para la detección temprana del cáncer de mama • El médico con mucha frecuencia diagnostica patología benigna: “bolas de grasa” o de “leche”. No se envían a estudio y se prescriben anti-inflamatorios por períodos prolongados RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO Nigenda et al

  34. Barrera 3: falta de Protección Financiera Costos de la detección, sistema publico (nivel 1 y 3): Nivel 1 Nivel 3 Mamografía $ 7 usd $26 usd Biopsia $ 5 usd $16 usd Est. Patología $11 usd $17 usd Total $23 usd $59 usd Salario mínimo mensual: $144 usd La detección del cáncer de mama equivale al 16% (nivel 1) a 41% (nivel 3) del salario mínimo

  35. Guión De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para ALyC 3. El caso de México: mortalidad, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

  36. Recomendaciones: evidencia • Registro de cáncer – casos y etapa • Identificación de barreras de oferta y demanda • Factores causales: genómica, nutrición • Monitorear la utilización de servicios • Evaluación de todos los programas tanto de detección como de tratamiento incluyendo seguimiento de casos (estudios longitudinales)

  37. Consideraciones: políticas y programas • Tamizaje y detección temprana • Marco amplio: ´salud del seno´ • Enfoques para todas las mexicanas • Involucrar a la familia y especialmente la pareja • Aprovechar la red de Oportunidades y ONGs • Aprovechar la red de proveedores de la salud nivel básico • Ampliar la capacidad de leer mamografía • Avanzar en fases: modelo del BHGI • Evidencia: registro de cáncer; evaluación de programas • Normatividad – NOM • Tratamiento y detección: derecho por el Seguro Popular • Respuesta social articulada • Prioridad en salud materno-infantil y reproductiva

  38. SALUD DE LA MUJER: PRIORIDAD. INVERTIR EN LA PREVENCIÓN. ESPECIALMENTE EN MOMENTOS DE CRISIS ECONÓMICA.

  39. Sociedad Mexicana de Salud Pública Reunión anual Tampico, Tamaulipas 20 de noviembre, 2008 Cáncer de Mama Retos y Respuestas Felicia Marie Knaul Héctor Arreola Ornelas, Héctor GómezDantésGustavoNigenda, Rafael Lozano,, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y Julio Frenk