NEFROLOJİ BİLİM DALI

1. NEFROLOJİ BİLİMDALI Doç. Dz. Tbp. Alb. Müjdat YENİCESU 19. ULUSAL NEFROLOJİ HİPERTANSİYON DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON KONGRESİ 19 Eylül 2002

2. HEMODİYALİZ HASTALARINDA KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ VE BUNLARIN KONTROLÜ KRONİK BÖBREK HASTALIĞI OLGULARINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIK RİSK FAKTÖRLERİ NASIL AZALTILABİLİR?

3. AMAÇLAR • KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) OLGULARINDA KARDİYO VASKÜLER HASTALIK (KVH) RİSK FAKTÖRLERİNE YÖNELİK UYGULAMALARIN DEĞERLENDİRMESİ. • KBH OLGULARINDA KLASİK KVH RİSK FAKTÖR AZALTILMASININ ÖNEMİ. • KBH İLİŞKİLİ KVH RİSK FAKTÖR AZALTILMASININ ÖNEMİ.

4. DİYALİZ TEDAVİSİNDEKİ SDBY OLGULARI VE GENEL POPÜLASYONDAKİ YILLIK MORTALİTE GP E Yıllk mortalite (%) GP K GP AA GP B Dx E Dx K Dx AA Dx B Yaş (yıllar) Foley RN, Am J Kidney Dis. 1998 Kasım; 32(5 Suppl 3): S112-9

5. USRDS (%) Beş yıl sürvi EDTA Japonya Tassin Diabetik Nondiabetik

6. KARDİYOVASKÜLER HASTALIK (KVH), KBH OLGULARI DİYALİZE BAŞLAMADAN ÖNCE GELİŞMİŞ OLAMAZ MI? • Diyalize (Dx) başlayan Kanada’lı KBH olgularının %38 de semptomatik koroner arter hastalığı (KAH), %35 de kalp yetmezliği belirleniyor. (Barret BJ. AJKD 29:214-22;1997) • Dx yeni başlayanlar EKO ile değerlendirildiğinde olguların ancak %16 ı normal değerlere sahip bulunmuştur. (Parfrey PS. NDT 11:1277-85;1996) “KBH nın erken evrelerinde KVH ve KVH-risk faktörleri yaygın bir şekilde bulunur.”

8. FRAMINGHAM KALP ÇALIŞMASI KADINLARDA BÖBREK FONKSiYON DURUMUNA GÖRE KVH-RİSK FAKTÖRLERİNİN PREVALANSI Hafif BY Hipertansiyon Normal Scr DM Aktif sigara T Kol>200 mg/dl HDL Kol<35 mg/dl Gürbüz (overweight) % Culleton BF. Kidney International 56:2214-9;1999

9. KLASİK İLERİ YAŞ ERKEK CİNSİYET HİPERTANSİYON SVH LDL-K , HDL-K  DM SİGARA İNAKTİVİTE MENOPOZ GENETİK KBH İLİŞKİLİ RAS AKTİVİTESİ VOLÜM ARTIŞI ANORMAL Ca/Pi ANEMİ MALNÜTRİSYON /İNFLAMASYON OKSİDATİF STRES  HOMOSİSTEİN TROMBOJENİK FAKTÖRLER KBH DA KVH RİSK FAKTÖRLERİ

10. GENETİK İLERİ YAŞ ERKEK CİNSİYET HİPERTANSİYON SVH LDL-K , HDL-K  DM SİGARA İNAKTİVİTE MENOPOZ DEĞİŞTİRİLEMEZ Yaş, cinsiyet, genetik DEĞİŞTİRİLEBİLİR Hipertansiyon SVH LDL-K , HDL-K  DM Sigara İnaktivite Menopoz KVH KLASİK RİSK FAKTÖRLERİ

11. KBH OLGULARINDA KVH RİSKLERİNİ KONTROL ETMEK BAKIMINDAN YETERLİ EFORU GÖSTERİYOR MUYUZ, YOKSA TERAPÖTİK BİR NİHİLİZM İÇİNDEMİYİZ?

12. OLMASI GEREKEN Mİ?Örnek I • Kanada’da 4 merkezin 304 hastası; başvuru sırasında; “Ccr=31 ml/dk, %39 u önceden KVH lıklı, %80 i hipertansif, %43 ü dislipidemik, %38 i diabetik, %27 i sigara kullanıyor. • KB>140/95--------%35 • ACEI veya ARB kullanımı---%65 • ASA kullanımı---%27 • Statin kullanımı---%18 Tonelli M. AJKD 37:484-9, 2001

13. OLMASI GEREKEN Mİ?Örnek II • KBÜ, Detroit; prospektif registry analizi; 1724 Mİ lü olgu • Olgular Ccr (ml/dk) değerlerine göre (<46; 46-63; 63-82; >82) kategorize ediliyor. • Hasta kabulünde Ccr <46 ml/dk (ancak diyalize girmeyen) olanların kardioprotektif ilaç kullanım durumu; • ASA------%28 • BB--------%19 • KKB------%32 • ACEI-----%25 Beattie JN. AJKD 37:1191-1200;2001

14. HASTANE ÖLÜM RİSKİ ODDS ORANI KREATİNİN KLİRENSİ (ml/dk) Beattie JN. AJKD 37:1191-1200;2001

15. KBH (DİYALİZ GEREKTİRMEYEN), HİPERTANSİYON • KB nın düşürülmesi inme, KAH riskini ve total mortaliteyi azaltır. • Diyaliz tedavisi görmeyen KBH olgularında KB nın düşürülmesi ve RAS blokajı böbrek hastalığının progresyonunu yavaşlatır. “KBH olgularında hedef kan basıncı daha düşüktür.”

16. KBH OLGULARINDA HEDEF KAN BASINCINA ERİŞMEK İÇİN GEREKSİNİM DUYULAN ANTİHİPERTANSİF SAYISI

17. KBH OLGULARINDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ SEÇİMİ NASIL OLMALIDIR? • RAS kesinlikle bloke edilmiş olmalıdır (HOPE, REIN, Lewis 93, Lewis 01, Brenner 01). • Diüretikler (loop diüretikleri) KBH nın erken evrelerinde kullanılmalıdır. • Üçüncü ilaç ne olmalıdır? • Dihidropiridin grubu KKB leri (RENAAL)

18. DİYALİZ (Dx) OLGULARINDA HİPERTANSİYON • Dx olgularında hipertansiyon SVH nin progresyonu ile birliktedir (Harnett JD. J Am Soc Nephrol 4:1486-90;1994). • Dx olgularında SVH antihipertansif tedavi ile gerileyebilir (Canelle G. Kidney Int 44:881-6;1993). • Dx olgularında SVH nin regresyonu sürvi iyileşmesi ile birliktedir (London GM. J Am Soc Nephrol 12:2759-67;2001).

19. DİYALİZ OLGULARINDA HİPERTANSİYON, KAN BASINCI DÜZEYİ VE MORTALİTE İLİŞKİSİ Relatif risk Prediyaliz sistolik kan basıncı (mmHg) Port FK. AJKD 33:507;1999

20. DİYALİZ OLGULARINDA HİPERTANSİYON, KAN BASINCI DÜZEYİ VE MORTALİTE İLİŞKİSİ Relatif ölüm oranı Zager PG. KI 54:561;1998

21. DİYALİZ (Dx) OLGULARINDA HİPERTANSİYON • Dx olgularında “U” ve “J” şeklindeki KB/KVÖ ilişkisi muhtemelen sürvi üzerinde kardiyomyopatinin olumsuz etkisiyle bağıntılıdır. • Güncel bilgi birikimi, Dx olgularında KB nı en azından 140/90 mmHg a düşürmek gerektiğini desteklemektedir. Optimal değerler 120/80 mmHg çevresidir. • Dx olgularında kan basıncı kontrolünde volüm kontrolü çok önemlidir. • ACEI veya ARB kullanımı özellikle yararlı olabilir. • Hiperkalemi, anemi, RAS sistemini bloke etmemenin mazereti olarak kabul edilmemelidir.

22. SVH VE LIFE ÇALIŞMASI • >9000 olgu, SVH ve hipertansiyonlu, • Atenolol ve losartanlı tedavi grupları, • İzlem süresi >5 yıl, • Her iki grupta yeterli/benzer KB kontrolü, • RAS blokajı yapılan grupta KVÖ, inme, MI de %14 lük bir azalma. Dahlof B. Lancet 359(9311):995-1003;2002

23. SVH VE LIFE ÇALIŞMASI (Diabetik alt grup) • Her iki grupta benzer düzeyde kan basıncı kontrolü, • RAS blokajı yapılan grupta KV mortalite de %38 lik bir azalma

24. KBH OLGULARINDA DİSLİPİDEMİ • Genel popülasyonda LDL-K tedavisinin yararlılığı tartışılmaz. • KBH olgularında dislipidemi sıktır (Kasiske BL. AJKD 32:S142-56;1998). • Genel popülasyona göre KBH olgularında (nefrotik sendrom hariç) LDL-K ve HDL-K düzeyleri daha düşüktür. • TG ve Lp(a) düzeyleri ise daha yüksektir. • Diet düzenlemesi ile dislipidemi kontrolü garanti edilemez.

25. KBH OLGULARINDA DİSLİPİDEMİ • Statinler KBH olgularında da kardioprotektif etkilere sahiptirler (Tonelli M. J Am Soc Nephrol 12:252A;2001 ve 12:1729-33;2001). • Kalp Koruma Çalışması (Heart Protection Study) • Erken evre KBH olguları, serum Cr normal olgularla kıyaslandığında Simvastatin 40 mg/g tedavisinden benzer KV yararlanmayı sağlamışlardır (majör vasküler olaylarda yaklaşık %25 lik bir risk azalması elde edilmiştir).

26. DİSLİPİDEMİ TEDAVİ ÖNERİLERİ • KBH olguları • Yüksek riskli genel popülasyon gibi tedavi edilmelidir. • KBH olgularında statinler emniyetli olarak değerlendirilme eğilimindedir. • Diyaliz olguları • RKÇ lara ihtiyaç var. • RKÇ lar yapılana dek KBH olgularındakine benzer yaklaşım gösterilmelidir.

27. KLASİK DEĞİŞTİRİLEBİLİR DİĞER RİSK FAKTÖRLERİ • Diabetes mellitus () • Sigara • Fizik inaktivite • Menopoz • Düşük doz aspirin

28. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI İLİŞKİLİ KVH RİSK FAKTÖRLERİ

29. KVH RİSK FAKTÖRÜ OLARAK ANEMİ • Anemi KBH nın erken evresinde başlar (AJKD 39:supplement 1;2002). • Anemi SVH, SV dilatasyonu, kalp yetmezliği ve ölüm için risk faktörü niteliğinde bir bulgudur (Foley RN. AJKD 28:53-61;1996 ve Levin A. 34:125-34;1999). • USRDS; Anemi artmış hospitalizasyon ve ölüm riski ile birliktedir (Ma JZ. J Am Soc Nephrol 10:610-19;1999).

30. ANEMİNİN KISMİ DÜZELTİLMESİNİN KV PARAMETRELER ÜZERİNDE ETKİSİ • Çok sayıda kontrolsüz çalışma (olgu sayısı genellikle <30) ile; • KARDİAK DEBİDE YAKLAŞIK %20 ORANINDA  • SVH DE KISMİ BİR GERİLEME • SV VOLÜMÜNDE YAKLAŞIK %20 ORANINDA  gösterilmiştir.

31. KVH OLDUĞU BİLİNEN ANEMİK KBH OLGULARINDA NORMAL Hb DÜZEYLERİNİ HEDEFLEYELİM Mİ? • Teorik olarak iyi bir fikir olarak görülmesine karşın; • “US Normal Htc Study” • Hb; 13-14 gr/dl, (Htc %39-42) /Hb; 10 gr/dl, (Htc %30) • Ölüm riski yüksek Hb grubunda %30  • Damar yolunun trombozis riski anlamlı  Besarab A. NEJM 339(9):584-90;1998

32. KVH BELİRTİSİ OLMAYAN Dx OLGULARINDA Hb NİN NORMALİZASYONU İLE KISMİ DÜZELTİLMESİNİN KARŞILAŞTIRILMASI • Semptomatik KVH olmayan, Eko ile SV anormalliği belirlenen 146 dx olgusu, • Tedavi grubu (Hb;13-14 g/dl) ve kontrol grubu (Hb;10 g/dl) şeklinde ayrılıyor. • 48 ay izlem. • Ciddi dilatasyonu olanlarda gerileme gözlenmiyor. • Dilatasyon gelişmemiş SV kavitesi henüz normal olanlarda Hb normalize edilince dilatasyon önleniyor. • Yaşam kalitesi yüksek Hb düzeyi varlığında  Foley RN. KI 58:1325-35;2000

33. KVH RİSK FAKTÖRÜ OLARAK KBH ANEMİSİ-SONUÇ • Kalp hastalığı bilinen SDBY olgularında aneminin tam düzeltilmesinin yararı (?). • KVH bulgusu olmayan olgularda aneminin tam düzeltilmesinin SVH ni ve klinik sonuçları önleyip önlemediği devam eden klinik çalışmaların sonuçlarıyla anlaşılacaktır. • Aneminin düzeltilmesinin yaşam kalitesini artırdığı bulgusu hedef Hb düzeylerini (11-12 g/dl) üzerine çıkarmak için yeterli bulunmamaktadır “KDOQI guidelines”.

34. ARTMIŞ SERUM FOSFOR DÜZEYİNİN SONUÇLARI • CaXPi değeri  • Paratiroid bezinde hiperplazi •  PTH • Koroner arter kalsifikasyonu • Morbidite ve mortalite • İleti bozukluğu, disritmiler • Mitral ve aortik kapak kalsifikasyonu • Diğer yumuşak doku kalsifikasyonu • Akciğerler, periartiküler, karın iç organları • Myokardial fibrozis

36. KALSİYUM İÇEREN FOSFAT BAĞLAYICILARIN VASKÜLER KALSİFİKASYONDA ROLÜ • B-mode US kullanılarak femoral, karotis arterleri ile aortadaki kalsifikasyon belirlenerek özel bir skorlama yöntemi ile düzeyi belirleniyor. • En yüksek kalsifikasyon skoru kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları en yüksek alanlarda tespit ediliyor. Blacher J. Hypertension 38:938-42;2001

37. KBH OLGULARINDA HİPERFOSFATEMİK VE HİPERKALSEMİK ETKİLİ AKTİF D VİTAMİNİ UYGULAMALARININ KORONER ARTER KALSİFİKASYONU ÜZERİNDE ETKİLERİ OLABİLECEĞİ AKILDAN ÇIKARILMAMALIDIR.

38. KALSİYUM İÇEREN FOSFAT BAĞLAYICILARIN, HİPERKALSEMİK VE HİPERFOSFATEMİK ETKİLİ AKTİF VİTAMİN D PREPERATLARININ YAKIN GELECEKTE TEDAVİDEKİ YERLERİ • Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcılarSevalemer • Kalsitriol, alfakalsidiol Parakalsitol, faldekalsitriol

40. KVH RİSK FAKTÖRÜ OLARAK MALNÜTRİSYON/İNFLAMASYON • MIA sendromu; Dx olgularında malnütrisyon-inflamasyon-ateroskleroz birlikteliğini yansıtır (Stenvinkel P. NDT 15:953-60;2000). • CRP majör bir akut faz proteinidir. IL-1, IL-6, TNF üretimini yansıtır. • Dx olgularında artmış CRP düzeyleri karotis arterlerinde artmış plak formasyonu ve  ölüm oranı ile birlikte bulunmuştur (Iseki K. NDT 14:1956-60;1999/Zocalli C. J. Hypertens 18:1207-13;2000).

41. İNFLAMASYON İLE KVH BİRLİKTELİĞİ • Sebep sonuç ilişkisi midir? • İndirekt bir ilişki midir?

42. İNFLAMASYON BULGULARI OLAN KBH OLGULARINDA TEDAVİ • Enfeksiyon araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. • ACEI katabolik sitokinleri baskılar (in vivo ve in vitro). ARB IL-6 ve TNF ı azaltır. • Aspirin anjinalı olgularda CRP ve IL-6 ı . • Statinler CRP i . Stenvinkel P. NDT 15(7):953-60;2000

43. KBH OLGULARINDA HOMOSİSTEİN VE KVH RİSKİ-I • Plazma homosistein düzeyleri hemen her popülasyon için KVH gelişeceğinin bir habercisi (risk faktörü) olarak geniş kabul görmektedir. • Plazma homosistein düzeyleri KBH olgularında daima yüksektir. • KBH olgularında homosistein düzeylerinin normalizasyonu çok güçtür. %40-50 lik bir azalma sağlanabilir.

44. KBH OLGULARINDA HOMOSİSTEİN VE KVH RİSKİ-II • KBH olgularında plazma homosistein düzeylerinin azaltılması endotelial disfonksiyonu iyileştirir özellikte bulunmamıştır(Circulation 102:871-5;2000/Clin Nephrol 53:33-41;2000). • Herhangi bir popülasyonda homosistein düzeylerinin düşürülmesinin KVH riskini azalttığı randomize kontrollü bir çalışma ile gösterilememiştir. • Plazma homosistein düzeylerinin rutinde kullanılması önerilmemektedir.

45. OKSİDATİF STRES VE KVH RİSKİ • Prooksidan/antioksidan dengesinin pay lehine bozulması bazı biyolojik moleküllerde yapısal değişikliklere neden olur (oksidize LDL-K gibi). • KBH da oksidatif stres artmıştır. Bu durum artmış homosistein plazma düzeyi ve MIA sendromu ile kuvvetli bir birliktelik içerisindedir.

46. VİTAMİN E/OKSİDATİF STRES VE KVH • (Boaz M. Lancet 356:1213-18;2000) 196 KVH lı dx olgusu, vitE (800IU/g) ve plasebo kullanmak üzere randomize ediliyor (519 gün takip). • VitE grubunda vasküler olaylarda azalma belirleniyor. • Kontrollü çalışmalarda >150000 olgu, vitE nin potansiyel yararlarını ortaya koymak üzere test ediliyor; • Plasebo/vitE yarar gösterilemiyor.

47. SONUÇ • KBH olgularında kardiovasküler olayları azaltma şansı vardır. • Hekim, hemşire, hasta ve hasta çevresinin eğitimi bu eğilimin azalmasında önemli katkı sağlar. • Bir tedavinin değeri ile ilgili en sağlıklı bilgi randomize klinik çalışmalardan gelir. KBH olgularında bu tip çalışmalar yeterli düzeyde değildir.