j nekoloj k kanserlerde radyoterap n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP? PowerPoint Presentation
Download Presentation
J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP?

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 51

J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP? - PowerPoint PPT Presentation


  • 1118 Views
  • Uploaded on

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ. Dr. Candan DEMİRÖZ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI. Anatomik Bölgeler. Overler Tüpler Uterus Fundus Corpus Serviks Vagina Vulva. Anatomi. Uterus içi boş muskuler bir organdır.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP?' - Jims


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
j nekoloj k kanserlerde radyoterap

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ

Dr. Candan DEMİRÖZ

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI

slide2

Anatomik Bölgeler

  • Overler
  • Tüpler
  • Uterus
    • Fundus
    • Corpus
    • Serviks
  • Vagina
  • Vulva
slide3

Anatomi

  • Uterus içi boş muskuler bir organdır.
  • Üç bölümü vardır: Fundus, korpus ve serviks
  • Uterus iki bağ ile pelvis duvarına yapışmıştır:
  • Broad ligament (parametrium): İki periton katmanından oluşur
  • Round ligament: Düz kaslardan oluşur.
  • Lenfatikleri: Paraservikal, eksternal iliak (obturator), hipogastrik, common iliak ve paraaortik
slide4
Common Iliac Lymph Nodes

1. Medial common iliac2. Intermediate common iliac3. Lateral common iliac4. Subaortic common iliac5. Common iliac nodes of promontory

  • External Iliac Lymph Nodes

6. Medial external iliac7. Intermediate external iliac8. Lateral external iliac9. Medial lacunar (femoral)10. Intermediate lacunar (femoral)11. Lateral lacunar (femoral)12. Interiliac external iliac13. Obturator (external iliac obturatory)

epidemiyoloji
Epidemiyoloji
  • Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında dördüncü sırada
  • Yılda 13500 yeni olgu ve 6000 ölüm
  • 50 000 yeni karsinoma in situ saptanıyor
  • Servikal Smear taramasıyla invaziv karsinoma görülme sıklığı azalmıştır
  • Latin Amerika da çok, Yahudi ve Avrupalılarda az görülür
epidemiyoloji1
Epidemiyoloji

RİSK FAKTÖRLERİ

  • Serviks kanseri düşük sosyoekonomik düzeyli kadınlarda daha sık görülür
  • İlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması
  • Çocuk sayısının fazla olması
  • Hormonal faktörler (Dietilstilbesterol)
  • Herpes virus tip-2/ HPV tip 16-18
do al seyir
Doğal Seyir
  • Büyük çoğunluğu squamo-kolumnar epitel birleşim yerinden köken alır.
  • Kronik servisit, şiddetli displazi ve karsinoma in situ zemininde gelişir
  • Karsinoma in situ saptanan olguların yaklaşık %20-30’unda 10-20 yıl içinde invaziv karsinom gelişir.
do al seyir1
Doğal Seyir
  • 3 mm’nin altındaki mikroinvaziv kanserlerde (IA1) lenf nodu metastazı %1’dir
  • Tümörün görülmediği ancak derin invazyon gösterme eğilimi olan 5mm’den az derin invazyonu olan olgularda (IA2) lenf nodu metastazı %5-8
  • Serviks kanserlerinin %10-30’u alt endometrial kavite invazyonu yapar ve bu sağkalımı olumsuz etkiler
do al seyir2
Doğal Seyir

Lenfatik yayılım yolu:

  • Paraservikal, parametrial, obturator, eksternal iliak, hipogastrik, common iliak ve paraaortik lenf nodları
  • Muskuler tabaka içinde zengin lenfatik ağ vardır, lenfatik metastaz sık görülür.
klinik prezentasyon
Klinik Prezentasyon
  • İntraepitelyal yada erken servikal lezyonlar semptom vermeden periodik sitolojik incelemelerle saptanabilir
  • İlk semptom postkoital spotting
  • İntermenstrüel kanama, metroraji
  • Özellikle ileri lezyonlarda yeşilimsi vajinal akıntı
klinik prezentasyon1
Klinik Prezentasyon
  • Akıntı kötü kokulu ve kanamayla birlikte olabilir
  • Ağrı genellikle nekroz ve pelvik inflamatuar hastalıkla ilişkilidir
  • Paraaortik nod tutulumuna bağlı epigastrik ağrı olabilir
  • Üriner ve rektal semtomlar ileri lezyonlarda ortaya çıkabilir
tan sal al malar
Tanısal Çalışmalar

Genel

  • Öykü
  • Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyi de içeren fizik muayene

Özel İşlemler

  • Sitolojik smear papanicolaou):Amerikan Cancer Society, 20 yaşından önce seksüel olarak aktif olanlarla 20 yaşından sonra 65 yaşına kadar ilk 2 yıl, yılda bir olmak üzere, daha sonraki yıllarda 3 yılda bir yapılmasını önermektedir
tan sal al malar1
Tanısal Çalışmalar

I; Normal,

II; Atipi

III; Displazi,

IV; Karsinoma in situ,

V; İnvaziv karsinoma

tan sal al malar2
Tanısal Çalışmalar
  • Kolposkopi:Ektoserviks ve endoserviksin bir bölümünü değerlendirmede yararlıdır. 10-15 kez büyütme kapasitesi vardır.
  • Konizasyon: Ektoserviks ve endoserviksin büyük bölümünün konik olarak çıkarılmasıdır. Servikste lezyon görülemiyorsa ve endoservikal tümör şüphesi varsa yapılır.Endoservikal kanalın %50’si bu yöntemle taranır ve kalan bölümü içinde küretaj uygulanır
tan sal al malar3
Tanısal Çalışmalar

Punch biyopsi: Servikste görülebilir lezyon varlığında birkaç noktadan punch biyopsi alınarak tanı konulabilir. Biyopsi serviksin dört kadranından alınmalı ve eğer tutulum şüphesi varsa vajenden de alınmalıdır

tan sal al malar4
Tanısal Çalışmalar
  • Dilatasyon ve küretaj: Endoservikal kanal ve endometriyumun değerlendirilmesi amacıyla yapılmalıdır
  • Sistoskopi, rektosigmoidoskopi (evre IIB, III, IVA)
  • Radyografik çalışmalar:
        • Akciğer grafisi
        • İntravenöz pyelografi
        • Baryumlu lavman
        • BT veya MRI
        • PET
serv ks kanser nde radyoterap tan sal al malar
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİTanısal Çalışmalar
  • Laboratuar çalışmaları

Tam kan sayımı, Rutin biyokimya, Tam idrar ve Tümör markırları

evreleme figo
0 Karsinoma In Situ

I Uterusta sınırlı

Ia Preklinik mikroinvaziv (Sadece mikroskopik)

Ia1 Minimal mikroskopik stromal invazyon

Ia2 Derinlik 5 mm’den horizontal yayılım 7 mm’den az

Ib Ia2’den büyük tümör

1b1 < 4 cm.

1b2 > 4 cm

II Alt 1/3 vajen yada pelvik duvara ulaşmamış uterus dışına invaze tümör

IIa Parametrial invazyon yok

IIb Parametrial invazyon var

III Pelvik duvara ulaşmış /

alt 1/3 vajene invazyon / Hidronefroza neden olmuş / Non fonksiyone böbrek

IIIa Alt 1/3 vajen invazyonu

IIIb Pelvik duvara ulaşmış /

Hidronefroza neden olmuş/ Non fonksiyone böbrek

Iva Mesane yada rektum mukoza tutulumu / Pelvis dışına taşmış tümör

Ivb Uzak metastaz

Evreleme (FIGO)
tedavi karsinoma in situ
Tedavi (Karsinoma In Situ)
  • TAH ile tedavi edilir, hastanın yaşı ve overlerin durumuna göre overler bırakılabilir
  • Hasta çocuk istiyorsa yakın izlem ile konizasyon yapılabilir
  • Terapotik konizasyon uygulanan 795 olgudan 19’unda (%2.3) nüks karsinoma in situ ve 9’unda (%0.9) invaziv karsinom (Kolstad ve Klem)
  • Kolposkopi konizasyonda önemlidir
  • Genel durumu cerrahiye uygun olmayan olgularda intrakaviter radyoterapi yapılabilir (45 Gy A noktasına)
tedavi evre ia
Tedavi (Evre IA)
  • İnvazyon derinliği en önemli belirleyici faktördür
  • 1 mm’den az invazyon olanlarda yakın izlemle konizasyon (histerektomi) yapılabilir (Kolstad)
  • Erken invaziv lezyonlar TAH ya da modifiye radikal histerektomi ile tedavi edilebileceği gibi intrakaviter radyoterapi ile de tedavi edilebilir (A noktası dozu 60-75 Gy)
  • 3 mm’den az stromal invazyonda lenf nodu tutulumu %1’den azdır, bu yüzden LN disseksiyonu ve RT gerekmez.
serv ks kanser nde radyoterap tedavi evre ib iia
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre IB-IIA)
  • Radyoterapi ve cerrahiyle elde edilen sonuçlar aynıdır
  • Hastanın genel durumu, lezyonun karekteri ve tedavi merkezinin tutumu tedavi yaklaşımını belirler
  • Gençlerde over fonksiyonlarının korunması için cerrahi seçilebilir
  • Seksüel fonksiyonların korunmasında cerrahi daha etkilidir
serv ks kanser nde radyoterap tedavi evre ib iia1
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IB-IIA)
  • Cerrahi pelvik hastalığın tam olarak belirlenmesine olanak verir ancak pelvik hastalığın evrelenmesinin sağkalıma etkisi gösterilmemiştir
  • Bulky lezyonlarda radyoterapi ve ekstrafasiyal konservtif histerektomi önerilebilir
serv ks kanser nde radyoterap tedavi evre iib iii ve iva
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IIB, III ve IVA)
  • Bu olgularda standart tedavi yaklaşımı küratif radyoterapidir

Olguların durumuna göre parametrial Boost eklenebilir

Rest tümör olan olgularda pelvik ekzenterasyon uygulanabilir

Konkomitan olarak uygulanan sisplatininlokal kontrolü arttırdığı bildirilmektedir

serv ks kanser nde kemoradyoterap
SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ
  • Lokal ileri serviks kanserlerinde standart tedavi definitif radyoterapi olmakla birlikte beş yıllık sağkalım oranları % 15-85 arasında değişmektedir.
  • Bu sonuçlar megavoltaj radyoterapinin kullanılmaya başladığı 1950’li yıllardan bu yana belirgin bir artış göstermemiştir.
  • 1999’da yayınlanan randomize çalışmalarda kemoradyoterapinin tek başına radyoterapiye üstünlüğü saptanmıştır.
serv ks kanser nde kemoradyoterap1
SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ
  • RT’ye bağlı hasarın onarımını inhibe etmesi
  • Hücrelerin RT’ye duyarlı fazlarda toplanması
  • Nonprolifere hücrelerde proliferasyonun başlaması
  • Hipoksik hücre fraksiyonunun azaltılması
  • RT’den bağımsız olarak sitotoksik etki göstermesi
serv ks kanser nde kemoradyoterap2
SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ
  • Sisplatin-Fluorourasil
  • Mitomicin_C
  • Evre IIB-III olan olgular
  • Flourousil+Mitomicin-C +RT
  • Flourousil+RT
  • Yalnızca RT

Sağkalım Mİto_C kullanan grupta daha iyi olmakla birlikte toksisiteyi arttırmaktadır.

serv ks kanser nde kemoradyoterap3
SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ

Hidroksiüre

Evre IIB-IVA/ Hidroksiüre+RT/ Misonidazol+RT

Sağkalım ve pelvik kontrol her iki grupta aynı ve tek başına RT ile elde edilen historik seri sonuçlarına üstünlük yok.

slide35

ENDOMETRİUM KANSERİ

Epidemiyoloji

  • Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında meme ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sırada olup en sık görülen genital trakt kanserleridir.
  • Yılda 34 900 yeni olgu ve 6000 ölüm / 1997
slide36

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ

  • En önemli risk faktörü östrojen olup özellikle postmenapozal dönemde alınan eksojen östrojen dozuyla direkt ilişki saptanmıştır.
  • Obesite ve hipertansiyon
  • Yüksek sosyoekonomik düzeylilerde sık görülür.
  • Gebelik sayısı az olanlarda sık
  • 50 yaşından sonra menapoz
  • Meme, over ve kolon kanseri öyküsü
  • Ailede endometrium veya diğer malign hastalıkların bulunması
endometr um kanser nde radyoterap
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ
  • Endometrial hiperplazi
  • Tamoksifen kullanımı
endometr um kanser nde radyoterap do al seyir
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİDoğal Seyir
  • Büyük bölümünde hastalık uterusta sınırlıdır ve evre-I hastalıktır.
  • Lezyon mukozadan köken alır ve derine doğru invazyon gösterir.
  • Myometriumun yarısından fazlasına invazyon prognozu önemli ölçüde olumsuz etkiler
  • Eğer tedavi edilmezse lezyon servikse, vajene, parametriumlara, mesane yada rektuma invaze olur.
endometr um kanser nde radyoterap do al seyir1
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİDoğal Seyir
  • Serviks stromal invazyon durumunda lenf nodu tutulum olasılığı %36’dır.
  • Histolojik grade ile lenfatik invazyon riski ve prognoz arasında yakın ilişki vardır.
  • En sık yayılım yolları direkt ve lenfatik yayılım olup hematojen yayılım ileri evrelerde ortaya çıkar.
endometr um kanser nde radyoterap klinik prezentasyon
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİKlinik Prezentasyon
  • İlk semptom genelikle vajinal kanamadır.
  • İleri lezyonlarda seröz ve piskokulu yeşilimsi vajinal akıntı
  • Uterusun basısına bağlı olarak rektal yada üriner semptomlar görülebilir.
  • Uterusun büyümesi ve arkaya doğru yer değiştirmesine bağlı olarak bel ağrısı olabilir.
  • Fizik bulgu olarak vajende kan, eğer lezyon servikse ilerlemişse tümör görülebilir. Uterus büyük olarak palpe edilir ve eğer parametrial tutulum varsa palpasyonde bu saptanabilir.
endometr um kanser nde radyoterap tan sal al malar
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tanısal Çalışmalar

Genel

  • Öykü

Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyide içeren fizik muayene

Endometrial biopsi veya aspirasyon küretaj

Fraksiyone dilatasyon ve küretaj (Eğer biopsi yada aspirasyon ile tanı konamazsa)

Akciğer grafisi

Servikal biopsi

Cerrahi öncesi üriner görüntüleme (IVP, USG veya CT)

Tam kan sayımı, tam idrar ve rutin biyokimya

  • İleri evre veya semptomlar varsa

Sistoskopi

Sigmoidoskopi

CT ya da MRI

Baryumlu lavman opak grafi

endometr um kanser nde radyoterap evreleme figo cerrahi evreleme esast r
0 Karsinoma In Situ

IA Endometriumda sınırlı

IB İnvazyon < 1/2 miyemetrium

IC İnvazyon > 1/2 miyemetrium

IIA Endoservikal glandüler invazyon

IIB Servikal stromal invazyon

IIIA Serozaya invazyon / Adnekslere invazyon / *Pozitif peritoneal sitoloji

IIIB Vaginal metastaz

IIIC Pelvik / paraaortik nodal yayılım

IVA Mesane yada rektum mukoza tutulumu

IVB Uzak metastaz / İnguinal nod metastazı

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİEvreleme (FIGO)Cerrahi evreleme esastır
endometr um kanser nde radyoterap tedavi evre i
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I)
  • İnvazyon derinliği ve histolojik grade belirleyici faktörlerdir.
  • Total abdominal histerektomi bilateral salpingoooforektomi ve bilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi ile tedavi edilirler.
  • Evre IA ve evreIB grade 1-2 tümörlerde ek tedavi gerekmez.
endometr um kanser nde radyoterap tedavi evre i1
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I)
  • Evre IB grade-3 olgularda ve evre IC grade 1-2-3 olgularda eğer pelvik paraaortik lenfadenektomi yeterliyse sadece vaginal kaf irradyasyonu yeterlidir.
  • EvreIC grade-3 veya yetersiz lenfadenektomİ durumunda ise tüm pelvis ışınlaması ve vaginal kaf irradyasyonu yapılır.
endometr um kanser nde radyoterap tedavi evre ii
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre II)
  • Bu olgularda en iyi sonuçlar cerrahi ve postoperatif radyoterapi ile alınmaktadır.
  • TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır.
  • Servikal stromal invazyon durumunda lenf nodu metastaz olasılığı %25-50 arasında bildirilmektedir.
  • Postoperatif eksternal tüm pelvik radyoterapi ve vaginal brakiterapi uygulanır.
slide46

ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre III)

  • Bütün evre III olgularda postoperatif radyoterapi tercih edilmekle birlikte radyoterapi alanları tümör yayılımına göre belirlenir.
  • TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır.
  • Pozitif peritoneal sitoloji durumunda tüm abdomen 30 Gy ile tedavi edilebilir. Pelvik doz 50.4 Gy’e çıkıldıktan sonra Vaginal kafa endokaviter tedavi uygulanır.
endometr um kanser nde radyoterap tedavi evre iii
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre III)
  • Paraaortik lenf nodu tutulumu varsa paraaortik alan eklenir ve bu alandan 45 Gy verilir.
  • Unrezektabl tümörlerde tümör yayılımına göre tedavi edilir ve parametrial tutulum durumunda parametriuma yönelik boost uygulanabilir.
endometr um kanser nde radyoterap tedavi iv
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (IV)
  • Evre IVA olgular tek başına radyoterapi ile tedavi edilirler.
  • İyi medikal durumu olan pelvik duvara fikse olmayan olgular pelvik egzenterasyonla tedavi edilebilir.
  • Evre IVB olgularda kanama ve ağrı gibi semptomlar için palyatif radyoterapi uygulanır.
endometr um kanser nde radyoterap tedavi iv1
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (IV)

Uterin papiller seröz karsinoma ve clear cell kanserler

Bu tümörler tüm endometrium kanserlerini %10’unu oluştururlar.

Over kanserlerinde olduğu gibi erken dönemde peritoneal yayılım görülür.

Tedavi tartışmalı olmakla birlikte TAH-BSO ve de bulking cerrahiyi takiben kemoterapi veya fosfor 32 veya total batın ışınlaması uygulanabilir.

j nekoloj k kanserlerde radyoterap kompl kasyonlari
Proktit

Rektal ülser

Sigmoidde darlık

İnce barsak obstrüksiyonu

Malabsorbsiyon

Kronik sistit

Üretral darlık

İnkontinans

Pelvik abse

Pulmoner emboli

Vaginal vault nekrozu

Bacak ödemi

Vagjinal darlık

Tromboflebit

Rektovajinal fistül

Sigmoid perforasyonu

İnce barsak perforasyonu

Vesikovajinal fistül

Pelvik hemoraji

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ KOMPLİKASYONLARI
brak terap
BRAKİTERAPİ
  • Vücut içindeki doğal boşluklardan yararlanarak yada direkt olarak doku içerisine uygun aplikatörlere radyoaktif madde yerleştirilerek uygulanan radyoterapidir
  • İntrakaviter brakiterapi: Jinekolojik tümörler, akciğer, özofagus ve nazofarenks
  • İnterstisyel brakiterapi: Dil, ağız tabanı, beyin, yumuşak doku sarkomları ve prostat