BAŞ VE BOYUN LENFOMALARI

1. BAŞ VE BOYUN LENFOMALARI Dr.Hasan Mercan

2. Baş boyun bölgesinin lenfomaları hem nodal hem de ekstranodal lenfomaları içerisine almaktadır. • Lenfomalar Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar(NHL) olarak sınıflandırılabilir. • NHL baş-boyun malignitelerinin %5’ini oluşturur. • Ekstranodal tutulum NHL’da Hodgkin hastalığına oranla daha sık görülür.

3. EKSTRANODAL LENFOMA BÖLGELERİ

4. Hodgkin hastalığında hastalık belirtisi olarak ekstranodal hastalık çok ender olmakla birlikte, diğer taraftan NHL’da hastalığın ilk başlangıcında ekstranodal kitle olabilir. • GİS, ekstranodal hastalığın en sık görüldüğü yerdir, bunu baş-boyun bölgesindeki ekstranodal bölgeler takip eder. • Lenfomalar;kemoterapiye ve radyoterapiye duyarlı tümörlerdir ve tedavi edilebilir malign hastalık grubudur.

5. NON-HODGKİN LENFOMA HODGKİN LENFOMA • Anatomik olarak bitişik lenf nodları tutulur. • Ekstranodal hastalık enderdir. • Lokalize veya bitişik lenf nodlarına yayılım olur. • Bitişik olmayan lenf nodlarının tutulumu sıktır. • Ekstranodal hastalık yaygındır:GİS, Waldeyer halkası, testis, kemik iliği ve karaciğer. • Lokalize hastalık enderdir.

6. EPİDEMİYOLOJİ • ABD’deki epidemiyolojik durum incelenmiştir. • Son dört dekatta lenfoma insidansı artmaktadır. • Lenfomalar şu anda kanser nedeniyle ölümlerde erkeklerde 5., kadınlarda 7. sırada yer almaktadır. • Lenfoma insidansında son yıllarda artış görülmektedir.Bu artışın nedenleri: yaşam süresinin uzaması, herbisid ve pestisit kullanımında artış, epidemik AIDS görülmesi ve gelişmiş tanı yöntemlerinin kullanıma girmesi olarak düşünülmektedir.

7. EPİDEMİYOLOJİ • Hodgkin hastalığı insidansı bimodal eğriye sahiptir.İlk piki onlu yaşlarda genç adultlarda, ikinci piki orta yaş grubundadır(50/60 yaş). • Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. • NHL’nın insidansı yaş ile birlikte sürekli artış gösterir. • Daha agresif olanlar(Lenfoblastik ve Burkitt lenfoma gibi yüksek grade’li) çocuklarda ve adölesanlarda sık iken, düşük grade’li lenfomalar daha fazla ileri yaşta(60-80 yaş) olma eğilimindedir.

8. ETYOLOJİ • Diğer tüm malignitelerde olduğu gibi lenfomaların da oluşum mekanizması bilinmemektedir. • Bazı çevresel toksinler veya radyasyonla karşılaşmanın sebep olabileceği belirtilmektedir. • Fenoksi asitler, klorofenoller, dioksinler ve benzen gibi çeşitli organik maddelerin etkisi altında kalmanın da lenfoma insidansını arttırdığı çeşitli çalışmalarda saptanmıştır.

9. ETYOLOJİ • Ağaç işleri endüstrisinde,lastik ve petrokimya endüstrisinde çalışanlar, kuru temizleme ve tarım ile uğraşanlarda lenfoma riski normalden yüksek bulunmuştur. • Uzamış immün baskılayıcı tedavi gören organ transplantasyonu alıcıları, doğuştan kombine immün yetmezlik sendromlu kişiler ve son yıllarda kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS) olan kişilerde lenfoma insidansı artmıştır.

10. ETYOLOJİ • HTLV-1 çok agresif ve fatal seyreden T lenfosit malignitelerine neden olur. • EBV enfeksiyonu, B hücreli lenfoma(Burkitt) riskini arttırır. • Romatoid artrit, Çöliak hastalığı ve Sjögren sendromu gibi immünolojik hastalıklarda da NHL riski artmaktadır. • Tiroid bezinin lenfomaları en sık Hashimoto tiroiditi olan kişilerde görülür.

11. TANISAL YAKLAŞIM Lenfomalar en sık ağrısız nodal kitle ile başlar.Bu kitleler, çok hızlı büyüdüklerinde lenf nodu merkezinde nekroz gelişimine bağlı olarak çok ağrılı hale gelebilir.Bu durum en sık Burkitt lenfoma veya lenfoblastik lenfoma gibi yüksek grade’li lenfomalarda görülür.Hodgkin hastalığı genellikle supraklaviküler veya boyun alt tarafında lenf nodu ile kendini gösterir.En sık 20’li yaşların sonunda görülür.NHL ise nodal veya ekstranodal olabilir ve genellikle 50-60 yaşlarında ortaya çıkar. • Öykü ve fizik muayene • Servikal lenfadenopati • Ekstranodal bölgeler • Nazofarengeal kitle • Tonsiller kitle • Dil kökünde kitle • Paranazal sinüslerde kitle • Diğer-tiroid bezi, oral kavite, larenks ve orbita • Eşlik eden semptomlar • Ateş • Gece terlemeleri • Kilo kaybı • Kaşıntı BAŞ VE BOYUN LENFOMASI

13. TANISAL YAKLAŞIM Özellikle baş boyun bölgesi için Hodgkin hastalığının ekstranodal bölgelerden başlaması enderdir.Diğer taraftan NHL’lar baş boyun bölgesindeen sık Waldeyer halkası(Tonsil, dil kökü ve nazofarenks) olmak üzere ekstranodal başlangıçlı olabilir.Semptomlar hastalığın başlangıç yeri ile ilişkili olmak üzere boğaz ağrısı, boğazda şişlik, yutkunmada güçlük ve işitme azlığı olabilir. • Öykü ve fizik muayene • Servikal lenfadenopati • Ekstranodal bölgeler • Nazofarengeal kitle • Tonsiller kitle • Dil kökünde kitle • Paranazal sinüslerde kitle • Diğer-tiroid bezi, oral kavite, larenks ve orbita • Eşlik eden semptomlar • Ateş • Gece terlemeleri • Kilo kaybı • Kaşıntı BAŞ VE BOYUN LENFOMASI

14. TANISAL YAKLAŞIM • Öykü ve fizik muayene • Servikal lenfadenopati • Ekstranodal bölgeler • Nazofarengeal kitle • Tonsiller kitle • Dil kökünde kitle • Paranazal sinüslerde kitle • Diğer-tiroid bezi, oral kavite, larenks ve orbita • Eşlik eden semptomlar • Ateş • Gece terlemeleri • Kilo kaybı • Kaşıntı Baş boyun bölgesindeki ikinci en yaygın ekstranodal yerleşim yeri nasal kavite ve paranazal sinüslerdir.Bu hastalarda nazal obstrüksiyon, sinüzit, kanlı akıntı veya ağrı hastalığa ait semptomlar olabilir. Daha az sıklıkla tiroid, orbita, larenks ve parotis tutulabilir. BAŞ VE BOYUN LENFOMASI

15. FRONTAL KEMİK YERLEŞİMLİ BÜYÜK HÜCRELİ LENFOMA

16. TANISAL YAKLAŞIM Öykü ve fizik muayene Servikal lenfadenopati Ekstranodal bölgeler Nazofarengeal kitle Tonsiller kitle Dil kökünde kitle Paranazal sinüslerde kitle Diğer-tiroid bezi, oral kavite, larenks ve orbita Eşlik eden semptomlar Ateş Gece terlemeleri Kilo kaybı Kaşıntı Ateş, gece terlemesi ve zayıflama gibi klasik semptomlar hastaların küçük bir kısmında görülür. BAŞ VE BOYUN LENFOMASI

17. TANISAL YAKLAŞIM • Laboratuvar • BT • Boyun • Paranazal sinüsler BT hastalığın yaygınlığını göstermede yardımcıdır.Paranazal sinüsler veya boyun için yapılabilir.Radyolojik olarak nodların yerleşim yeri ve görünümü lenfoma ile metastatik yassı hücreli karsinoma ayırımında yardımcı olabilir.

18. MALİGN LENFOMALARIN SINIFLANDIRILMASI • Rappaport (1966) • Lukes-Collins (1974) • Kiel-Lennert (1974) • Dünya Sağlık Örgütü (1976) • Working Formulation for Clinical Usage(1982) • Yenilenmiş Avrupa-Amerikan Lenfoma Sınıflaması (REAL,1994) • Dünya Sağlık Örgütü(1998)

19. SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ 1.Rappaport Sınıflaması: • İnfiltrasyon paterni (nodüler veya diffüz) ve • Hücrelerin sitolojik özellikleri (küçük, orta, büyük) göz önüne alınır. • Basit, yinelenebilir ve klinik ile iyi korelasyon vermesine karşın immülojik hücre kökenleri ile çeliştiğinden terk edilmiştir.

20. SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ 2.Lukes ve Collins Sınıflaması: • Hücrelerin sitolojik özellikleri ve immünolojik kökenlerine dayanarak yapılan bir sınıflamadır. 3.Kiel (Lennert) Sınıflaması: • Temelde histopatoloji ve sitolojiye dayanan bir sistemdir. • 1988’de modifiye edilerek B ve T hücre fenotiplerine göre yeniden düzenlenmiştir. • Birçok önemli antiteyi ilk kez karakterize eden sınıflamadır. • Uygulanması zor ve yinelenebilirliği kısıtlıdır.

21. SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ 4.Working Formulation: • Histopatoloji ve sitopatolojiye dayanan bir sistem olup, aslında değişik kategorilerin ortak ve ayırıcı özelliklerini göz önüne almadan sadece sıralayan bir sınıflamadır. • Tümörlerin immünobiyolojik özellikleri hesaba katılmamıştır, kategoriler heterojendir.

22. SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ 5.Yenilenmiş Avrupa-Amerika Lenfoid Neoplazm Sınıflaması(REAL): • İlk kez 1994’de yayınlanan bu yeni sınıflama, Uluslararası Lenfoma Çalışma Grubu adı verilen bir uzmanlar grubunun ortak çalışması olarak ortaya çıkmıştır. • Çalışmanın temeli Kiel(Lennert) sınıflamasına dayanmakla birlikte bazı farklılıkları vardır. • Bu sınıflamada immünoloji, moleküler genetik, sitogenetik, klinik ve prognostik bilgilerin tümü kullanılmıştır.

23. SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ 6.Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması: • REAL Sınıflamasında bazı düzeltme ve değişikliklerle WHO tarafından 1998 yılında yayınlanmıştır.

24. B Hücreli Düşük Grade’li Lenfositik Kronik lenfositik lösemi Hairy cell lösemi Lenfoplazmasitoid/sitik Plazmasitik(plazmasitom) Sentroblastik/sentrositik Sentrositik Yüksek Grade’li Sentroblastik İmmünoblastik Lenfoblastik Burkitt lenfoma Anaplastik büyük hücreli T Hücreli Lenfositik Kronik lenfositik lösemi Küçük serebriform hücreli Lenfoepitelyoid Anjiyoimmünoblastik T-zon Pleomorfik küçük hücreli Pleomorfik, orta ve büyük hücreli İmmünoblastik Lenfoblastik Anaplastik büyük hücreli Kiel (Lennert) Sınıflaması

25. Working Formulation • Düşük Grade’li • Malign lenfoma, küçük lenfositik Kronik Lenfositik Lösemi ile uyumlu Plazmasitoid • Malign lenfoma, folliküler, predominant olarak küçük çentikli hücreli • Malign lenfoma, folliküler, mikst küçük çentikli ve büyük hücreli • İntermediyet Grade’li • Malign lenfoma, folliküler, predominant olarak büyük hücreli • Malign lenfoma, diffüz, küçük çentikli hücreli • Malign lenfoma, diffüz, mikst küçük ve büyük hücreli • Malign lenfoma, diffüz, büyük hücreli Çentikli hücreli Çentiksiz hücreli

26. Working Formulation • Yüksek Grade’li • Malign lenfoma, büyük hücreli, immünoblastik Plazmasitoid Berrak hücreli Polimorfik • Malign lenfoma, lenfoblastik Kıvrıntılı Kıvrıntısız • Malign lenfoma, küçük çentiksiz hücreli Burkitt Non-Burkitt

27. Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması B Hücre Neoplazmları • Prekürsör B hücre neoplazmları: Prekürsör B – lenfoblastik lösemi/lenfoma • Matür(periferal) B hücreli neoplazmalar • B hücreli kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma • B hücreli prolenfositik lösemi • Lenfoplazmositik lösemi • Splenik sınırlı zon B hücreli lenfoma(+/- villöz lenfositler) • Hairy cell lösemi • Plazma hücreli myelom/plazmositom • Ekstranodal sınırlı zon B hücreli lenfoma, MALT tipi • Nodal sınırlı zon B hücreli lenfoma(+/- monositoid B hücreler) • Folliküler lenfoma • Mantle hücreli lenfoma • Diffüz büyük hücreli lenfoma Mediastinal büyük B hücreli lenfoma Primer efüzyon lenfoması • Burkitt lenfoma/Burkitt hücreli lösemi

28. Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması T ve Natural Killer Hücreli Neoplazmlar • Prekürsör T hücre neoplazmları: Prekürsör T-lenfoblastik lenfoma/lösemi • Matür(periferal) T hücre neoplazmları • T hücreli prolenfositik lösemi • T hücreli granüler lenfositik lösemi • Agresif Naturel killer hücreli lösemi • Erişkin T hücreli lenfoma/lösemi(HTLV-1 +) • Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip • Enteropati tipi T hücreli lenfoma • Hepatosplenik gamma delta T hücreli lenfoma • Subkutan pannikülit benzeri T hücreli lenfoma • Mycosis fungoides/Sezary Sendromu • Anaplastik büyük hücreli lenfoma, T/Null hücreli, primer kutanöz tip • Periferal T hücreli lenfoma, spesifiye edilmemiş • Anjiyoimmünoblastik Thücreli lenfoma • Anaplastik büyük hücreli lenfoma, T/Null hücreli, primer sistemik tip

29. Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması Hodgkin Lenfoma • Noduler Lenfosit Predominant Hodgkin Lenfoma • Klasik Hodgkin Lenfoma • Nodüler Sklerozan tip(Grade 1 ve 2) • Lenfositten zengin tip • Karma hücreli tip • Lenfositten fakir tip

30. Major Lenfoma Alt Grupları Diffüz Büyük Hücreli Lenfoma: • En sık görülen NHL’dır. • Working Formulation’daki diffüz büyük hücreli, diffüz mikst hücreli veya immünoblastik lenfomaları içerir. • Nükleusları en az iki adet küçük lenfositin en az iki katı büyüklükte olan veya normal bir histiyositten daha büyük olan transforme lenfoid hücrelerden oluşur. • Diffüz büyük B hücreli lenfoma ve anaplastik büyük hücreli lenfoma alt tipleri vardır.Anaplastik lenfoma kinaz (-) olan tipi en kötü prognoza sahiptir.

31. Major Lenfoma Alt Grupları Folliküler Lenfoma: • İkinci sıklıkta görülen NHL’dır. • Working Formulation’da folliküler küçük çentikli hücreli, folliküler mikst hücreli, folliküler büyük hücreli lenfomaya, Kiel’de folliküler sentroblastik veya sentrositik veya folliküler sentrositik lenfomaya karşılık gelir. • t(14:18) sonucu antiapoptozis geni olan bcl-2’nin normal koşullarda gerçekleşen durdurulması önlenmektedir. • % 80’i grade 1 veya grade 2’dir.Kötü prognostik faktörler ileri evre, yüksek histolojik grade, diffüz patern ve histolojik transformasyondur.

32. Major Lenfoma Alt Grupları Küçük Lenfositik Lenfoma • NHL’ların %6’sıdır. • Sıklıkla KLL’nin doku tutulumu olduğundan, lösemili hastalar ve kan-kemik iliği tutulumu da dahil edilirse gerçek insidans artar. • Working Formulation’da küçük lenfositik lenfoma, Kiel’de KLL’ye karşılık gelir. • Düşük grade’li bir lenfomadır ve prognozu iyidir; ancak olguların çoğu ilerlemiş hastalıkla gelir (evre 3-4), %10’u ise evre 1-2’dir.

33. Major Lenfoma Alt Grupları Mantle Hücreli Lenfoması: • NHL’ların %7’sini oluşturur. • Neoplastik hücreler primer ve sekonder lenfoid foliküllerin mantle zonlarında bulunan B hücrelerinden kaynaklanır. • Genellikle erkekler ilerlemiş hastalıkla kliniğe gelir, prognozu kötüdür.

34. Major Lenfoma Alt Grupları Lenfoblastik Lenfoma: • Akut lenfoblastik lösemi ile morfolojik olarak ayırdedilemez. • Diffüz ve agresif bir infiltrasyon paterni gösterir. • Bütün pediatrik NHL’ların 1/3-1/2’sini oluşturur.Erişkin lenfomaların %3-5’ini oluşturur. • Histolojik olarak yüksek gradeli, klinik olarak agresif bir lenfomadır.İleri evrede gelir.Sağkalım düşüktür.

35. Major Lenfoma Alt Grupları Burkitt Lenfoma: • Diffüz bir lenfomadır ve hücrelerin indiferansiye, blastik bir görünüşü vardır. • Burkitt lenfoma B hücrelerinin neoplazmıdır ve germinal merkez hücre tipindedir. • Patogenezde EBV önemli rol oynar. • Hızlı ilerleyen bir tümördür. • Pediatrik yaşta daha sık görülür.

36. HODGKİN HASTALIĞI • Hematopoetik-lenfoid sistemin neoplastik ve malign bir hastalığıdır. • EBV’nin neden olduğu enfeksiyöz mononukleozis’li hastalarda Hodgkin Hastalığına yakalanma riski normal populasyona göre 2-4 kat, AIDS hastalarında 7,6 kat artmaktadır. • Tümörün asıl komponentini oluşturan Reed-Sternberg hücreleri ve bunların varyantları olarak kabul edilen Hodgkin(H) hücreleridir.

40. HODGKİN HASTALIĞI • Histopatolojik Sınıflama: • Noduler Sklerozan Tip(%60) • Mikst Sellüler Tip(%30) • Lenfositten Zengin Tip(%25):En iyi prognoz. • Noduler Lenfosit Predominant Tip(%5) • Lenfositten Fakir Tip(%1):En kötü prognoz.

41. EVRELEME • Lenfomalı bir hastada evreleme çalışması iyi yapılan fizik muayene ile başlar. • Periferik lenf nodu bölgeleri olan servikal, supraklaviküler, infraklaviküler, aksiller, epitroklear, inguinal ve femoral bölgeler iyice incelenmelidir. • Olası splenomegalinin saptanması için abdomenin dikkatli olarak muayenesi yapılmalıdır. • Hem Hodgkin hem de Non-Hodgkin Lenfoma Ann-Arbor Evreleme Metodu ile ile evrelendirilir.

44. EVRELEME • Ann-Arbor Evreleme Sistemi: Evre I:Bir tek lenf nodu bölgesinin veya tek ekstralenfatik organ veya bölgenin tutulumu. Evre II:Diafragmanın aynı tarafında iki veya daha fazla lenf nodu bölgesinin tutulması. Evre III:Diafragmanın her iki tarafında lenf nodu bölgelerinin tutulması. Evre IV:Bir veya daha fazla ekstralenfatik organın diffüz veya yaygın tutulumu. Her evre kendi içinde A(sistemik semptomların yokluğu) B(sistemik semptomların varlığı) olarak ikiye ayrılmıştır.

45. Evre 1 Evreleme Akciğer BT Kemik iliği biopsisi Lenfanjiografi Lomber ponksiyon Laparotomi Hodgkin Evre 2 Yok=A Sistemik bulgular BAŞ VE BOYUN LENFOMASI Var=B Non-Hodgkin Evre 3 Evre 4 Lenf nodu veya ekstranodal Kitle biopsisi • Hem Hodgkin hem de Non-Hodgkin lenfomanın evrelemesi için fizik muayene, akciğer grafisi, akciğer-abdomen-pelvis BT incelemesi ve kemik iliği biopsisi gerekir. • Hodgkin hastalığında evreleme amacıyla laparatomi, sadece sonuçta tedavi planı değişecekse yapılmalıdır. • Lenfanjiogram paraaortik ve pelvik adenopati varlığını saptamak için yapılır. • Santral sinir sistemi tutulumu yüksek olan hastalarda lomber ponksiyon yapılmalıdır. • Tanı için genellikle bir lenf nodu biopsisi gerekir.Büyük bir lenf nodu kapsülü zedelenmeden alınmalıdır.Ekstranodal bölgeler için büyük bir parça alınmalıdır.

46. TEDAVİ • Hodgkin hastalığı radyoterapi, kemoterapi veya her ikisi ile birlikte tedavi edilir.Evre 1 ve 2 hastalık genellikle boyun, mediastinum ve aksillayı içerecek şekilde radyoterapi ile tedavi edilir. • Evre 3A ve 3B hastalıkta kemoterapi de kombine edilir. • Evre 4 hastalıkta kemoterapi verilir.

47. TEDAVİ NHL önce indüksiyon kemoterapi ile tedavi edilir.Ancak tedavi kararı tümörün agresifliğine, hastanın yaşına ve hasta ile hekim arasındaki uyuma göre değişir.Daha sonra primer tümör bölgesi radyoterapi ile tedavi edilir. Waldeyer halkasından köken alan NHL’da boyunun her iki tarafı, nazofarenks, hipofarenks ve supra klaviküler fossa tedavi kapsamı içine dahil edilir. Bazı sessiz seyreden NHL hastalarında, semptomlar ortaya çıkana kadar tedavisiz yaklaşım sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir.

48. Evre 1, 2 RADYOTERAPİ Hodgkin Evre 3A,B KOMBİNE KEMOTERAPİ Evre 4 KEMOTERAPİ PRİMER TÜMÖR BÖLGESİNE RADYOTERAPİ İNDÜKSİYON KEMOTERAPİSİ Non-Hodgkin SEMPTOMATİK OLUNCAYA KADAR TEDAVİ VERİLMEZ SESSİZ TÜMÖR

49. TEŞEKKÜRLER…

50. KAYNAKLAR • Alper,Myers,Eibling.Kulak,Burun Boğazda Semptomdan Tanıya Tanıdan Tedaviye Algoritmik Yaklaşım(Editör:Prof.Dr.Can Özşahinoğlu).Nobel Matbaacılık bölüm:117, sy:306-307, 2004. • Baş-Boyun Kanserleri(Prof.Dr.Kayıhan Engin, Prof.Dr.Levent Erişen).Nobel Matbaacılık, bölüm:24, sy:645-669, 2003.