Conselho Regional de Psicologia 09 – Goias e Tocantins

1. Conselho Regional de Psicologia 09 – Goias e Tocantins Registros em Prontuário Prof. Sebastião Benício da Costa Neto

2. A PSICOLOGIA NO CONTEXTO DA SAUDE Objeto de estudo: o processo saúde-doença, entendido como um fenômeno coletivo, num processo histórico e multideterminado, exigindo uma atuação integrada com vistas à saúde, demonstrando a necessidade do desenvolvimento de atividades interdisciplinares entre os profissionais de saúde. O movimento da saúde integral, a visão biopsicossocial, influencia uma nova forma de atuação e enfatiza a melhoria de qualidade de vida (no trabalho) e o direito que todo cidadão tem de receber atenção e cuidados que garantam o atendimento global às suas necessidades.

3. A PSICOLOGIA NO CONTEXTO DA SAUDE No contexto da saúde, as informações colhidas pelos profissionais de Psicologia devem fazer parte do prontuário dos usuarios, de forma a adicionar uma dimensão mais funcional e humana ao “ente” chamado de “paciente”.

4. A PSICOLOGIA NO CONTEXTO DA SAUDE A disponibilidade de estudos brasileiros que apontem diretrizes ou fomentem uma discussão acerca da forma como essas informações devem ser divididas entre os psicólogos da saúde e outros profissionais das equipes de saúde é extremamente rara gerando: grandes discrepâncias entre o modo de atuar das diferentes equipes de saúde e a padronização de um modelo comum de registro. (Almeida; Cantal & Costa Junior, 2008)

5. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos

6. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 CONSIDERANDO a necessidade de haver um registro das informações decorrentes da prestação de serviços psicológicos que possibilite a orientação e a fiscalização sobre o serviço prestado e a responsabilidade técnica adotada CONSIDERANDO a necessidade de contemplar de forma sucinta a assistência prestada, a descrição e a evolução do processo e os procedimentos técnico-científicos adotados no exercício profissional CONSIDERANDO que o registro documental, além de valioso para o psicólogo e para quem recebe atendimento e, ainda, para as instituições envolvidas, é também instrumento útil à produção e ao acúmulo de conhecimento científico, à pesquisa, ao ensino, como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal CONSIDERANDO o que está disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo CONSIDERANDO a decisão do Plenário do Conselho Federal de Psicologia, no dia 31 de janeiro de 2009, resolve:

7. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 CAPÍTULO IDOS REGISTROS DOCUMENTAIS Art. 1º. Tornar obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado. § 1°. O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados. § 2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento.

8. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar: I - identificação do usuário/instituição II - avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho III - registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados

9. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar: IV - registro de Encaminhamento ou Encerramento V - documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo VI - cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado, deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

10. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Art. 3°. Em caso de serviço psicológico prestado em serviços-escola e campos de estágio, o registro deve contemplar a identificação e a assinatura do responsável técnico/supervisor que responderá pelo serviço prestado, bem como do estagiário. Parágrafo único. O supervisor técnico deve solicitar do estagiário registro de todas as atividades e acontecimentos que ocorrerem com os usuários do serviço psicológico prestado.

11. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Art. 4°. A guarda do registro documental é de responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição em que ocorreu o serviço. § 1.° O período de guarda deve ser de no mínimo 05 anos, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo. § 2º. O registro documental deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade e mantenha-se à disposição dos Conselhos de Psicologia para orientação e fiscalização, de modo que sirva como meio de prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal.

12. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 CAPÍTULO IIDOS PRONTUÁRIOS Art. 5º. Na hipótese de o registro documental de que trata o art. 1º desta Resolução ser realizado na forma de prontuário, o seguinte deve ser observado: I - as informações a ser registradas pelo psicólogo são as previstas nos incisos I a V do art. 2º desta Resolução; II - fica garantido ao usuário ou representante legal o acesso integral às informações registradas, pelo psicólogo, em seu prontuário;

13. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 CAPÍTULO IIDOS PRONTUÁRIOS III - para atendimento em grupo não eventual, o psicólogo deve manter, além dos registros dos atendimentos, a documentação individual referente a cada usuário IV - a guarda dos registros de atendimento individual ou de grupo é de responsabilidade do profissional psicólogo ou responsável técnico e obedece ao disposto no Código de Ética Profissional e à Resolução CFP nº 07/2003, que institui o Manual de Documentos Escritos, produzidos pelo psicólogo, decorrente de avaliação psicológica.

14. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único. Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.

15. RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 Art. 7º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Art. 8º Revogam-se as disposições em contrário. HUMBERTO VERONA Presidente do Conselho Federal de Psicologia

16. PRONTUARIO ELETRONICO Problemas de Qualidade Anotações ilegíveis Documentos faltantes Desorganização da pasta Rasuras Perdas / roubos Uso irregular Falta de controle de uso

17. PRONTUARIO ELETRONICO Massad et al. (2003) observam que a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) têm estimulado a confecção de prontuários eletrônicos do paciente, forma proposta para unir diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, elaborados por diferentes profissionais da equipe de saúde e em locais distintos

18. PRONTUARIO ELETRONICO Dever de execução Dever de confidencialidade Dever de guarda

19. PRONTUARIO ELETRONICO Dever de execução Art 69 do Cód. Ética Medica: Impõe ao medico o dever de elaborar um prontuário medico para cada paciente.

20. PRONTUARIO ELETRONICO Dever de confidencialidade - Diversos artigos do Cód. De Ética Medica: Art. 105 - Proteção ao trabalhador Art. 106 - Proteção contra seguradoras Art 107 - Dever de sigilo dos auxiliares Art 108 - Facilitar manuseio dos prontuários

21. DEVER DE GUARDA Direito a Saúde Direitos de Informação Direitos Previdenciários Direitos Trabalhistas Direitos Sucessórios Direitos Sanitários

22. PRONTUARIO ELETRONICO Aspectos Éticos e Legais Autenticidade Integridade Confidencialidade / privacidade Assinatura eletrônica Guarda de documentos

23. PENSAR ETICAMENTE Na proteção aos pacientes No aspecto multiprofissional da assistência ao enfermo No respeito as profissões regulamentadas Na dimensão ética da Psicologia Na responsabilidade moral (e) responsabilidade jurídica

24. Considerações Finais(Almeida; Cantal & Costa Junior, 2008) As notas psicológicas em prontuário podem constituir uma das formas de firmar a presença e a necessidade do psicólogo como membro efetivo de equipes de saúde que atuam em unidades hospitalares, além de priorizar o processo de atenção integral à saúde e servir de fonte de informação e pesquisa educacional, clínica e administrativa para a tomada de decisões sobre o tratamento e as necessidades do paciente. Além disso, deve servir de meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais de saúde, aproximando a equipe de um contexto de trabalho transdisciplinar.

25. Considerações Finais(Almeida; Cantal & Costa Junior, 2008) Entretanto, para serem cumpridas essas funções, é preciso que as notas psicológicas sejam redigidas de modo claro e acurado; para tanto, deve ser dado treinamento aos profissionais psicólogos pelas instituições, a fim de facilitar a utilização e a escrita no formato proposto, o que proporcionará uma comunicação transdisciplinar efetiva.

26. Considerações Finais Destaca-se que mais estudos são necessários para avaliar a utilização e a adaptação de modelos a contextos específicos de atuação de psicólogos da saúde em instituições hospitalares.

27. Obrigado. sbcneto@ih.com.br