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Prevencion de Cancer de Colon. Jose A Lavergne, M.D., F.A.C.P. American Cancer Society Surveillance Research 2008. Cancer Colorectal (CCR). En US 3ra cancer en hombres y mujeres - 150,000 2da causa de muerte por cancer - 50,000. CCR Sobrevida – Estadio de Diagnositico.

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Presentation Transcript
prevencion de cancer de colon

Prevencion de Cancer de Colon

Jose A Lavergne, M.D., F.A.C.P.

cancer colorectal ccr
Cancer Colorectal (CCR)
  • En US
    • 3ra cancer en hombres y mujeres - 150,000
    • 2da causa de muerte por cancer - 50,000
ccr sobrevida estadio de diagnositico
CCR Sobrevida – Estadio de Diagnositico

Gastroenterology 1997;112:594-642

incidencia de ccr por edad
Incidencia de CCR por edad

Gastroenterology 1997;112:594-642

historia familiar
Historia Familiar

Gastroenterology 2003;124:544-560

factores de riesgo
Factores de Riesgo
  • Edad
  • Historia familiar
  • Raza Afro-Americana*
  • Fumadores de larga data*
  • Obesidad con o sin sindrome metabolico*
  • Screening a los 45 a puede considerarse
  • ACG Guidelines March 2005
crc ethnicity and race
CRC – Ethnicity and race
  • Blacks
    • Highest incidence and death rates
    • > CRC at age < 50 yrs (10.6% versus 5.5%)
    • Slight preponderance of the right-sided CRC
    • ACG recommends screening at age < 45 yrs
slide11

Genetic Pathogenesis of Colorectal Cancer

P53

LOH

LOH,

Aneuploidy

Cancer

APC Mutation

or Wnt Pathway

Inactivation

“Gatekeeper”

CHROMOSOMAL

INSTABILITY

RAS, P53

Mutations

ADENOMA

Normal

TGBR2, ACVR2, BAX, MMR genes,

TCF, IGF2R, E2F4

Frameshifts

-APC somatic (sporadic)

-APCgermline mutation (FAP)

MICROSATELLITE

INSTABILITY

HypermutablePhenotype

Cancer

-hMLH1 hypermethylation (sporadic)

-MMR germiline mutation (Lynch)

DDSEP. AGA Institute

cancer colorectal ccr12
Cancer Colorectal (CCR)
  • Screening por CCR
  • Secuencia adenoma – adenocarcinoma
  • Lesion elevadas que son visibles por endoscopia
secuencia adenoma adenocarcinoma
Secuencia Adenoma-Adenocarcinoma
  • 25% de hombres y 15% de mujeres tendran uno o mas adenomas durante una colonoscopia de screening

Gastroenterology 1997;112:594-642

riesgo de progresion de un adenoma avanzado a ccr
Riesgo de Progresion de un Adenoma avanzado a CCR
  • 840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en edades entre 55-80.
  • Tasa de transicion anual de adenoma a CRC correlaciona con edad.

Gut 2007;56:1585-1589

prevencion de cancer de colon15
Prevencion de Cancer de Colon
  • Screening – evaluacion de pacientes asintomaticos con no historia de adenomas colorectales o cancer.
  • Surveillance – colonoscopia para examinar pacientes con previos adenomas o cancer
establecer el riesgo de ccr polipos de su paciente
Establecer el riesgo de CCR/polipos de supaciente
  • 1. Ha tenido el paciente polipos o CCR?
  • 2. Tiene el paciente historia de enfermedades que predisponen a CCR (IBD)?
  • 3. Hay historia familiar de polipos o CCR? Si es positiva, cuantos y a que edad?
slide19

Approach to Screening and Surveillance for Colorectal Cancer

Asymptomatic

YES

NO

Family History

CRC, other CA, polyps

YES

EVALUATE

Involvement of

Gastroenterologist

Familiar with the

High Risk Syndromes

NO

Age of onset of CRC, other CA, polyps

SCREENING

Age 50

Known features of High risk syndromes

SURVEILLANCE,Evaluation Genetic testing

DDSEP. AGA Institute

condiciones con poliposis hereditaria
Condiciones con Poliposis Hereditaria
  • FAP y Sindrome de Lynch
  • 2-3 decadasmastempranoque CRC esporadico
  • FAP
    • Autosomicadominante – APC gene mutado
    • > 100 polipos
    • Edad de primer polipo - 16a
    • Edad de desarrollar CRC – 40a
    • Expectativa de vida – 42a
slide22
FAP
  • Personas con Dx Genetico de FAP o a riesgo en los que Dx genetico no es posible or factible
    • Sigmoidoscopia Flexible – iniciar a 10-12a de edad
sindrome de lynch
Sindrome de Lynch
  • Autosomicodominante sin poliposisantecedenteaparente
  • DNA mismatch repair genes – MSI (Colon derecho)
  • CRC a 40a
  • 80% riesgo de CRC
  • 3-5% de todos los CRC – (> comun Ca genetico)
  • Cancer asociados: ginecologicos (ovario/endometrio), estomago e intestinodelgado, y tractourinario (rinon,ureter, vejiga).
lynch syndrome
Lynch Syndrome
    • Screening
      • – Colonoscopiacada 1-2a iniciando a 20-25a o 10a antes que la edad del caso.
    • Screening por Cancer de Endometrio – 30a
    • EGD por Ca Gastrico
  • Genetic Testing
    • Parientes de 1er grado de personas con unaMutacionheredada de los genes de reparar DNA mismatch.
    • Defectogeneticodesconocidoperosi
      • hay dos o mastumoresrelacionados a Sindrome de Lynch presente (TRSL)
      • Individuo de < 45a con CRC o TRSL y tiene un pariente de primer grado con TRSL
      • Criterio Familiar parasindromepara Lynch (2 generacionessucesivas con CRC, un parienteque 1er grado de <50a con CRC
slide25

Pruebas para Screening de CCR –

Pruebas para Prevenir CRC

CA Cancer J Clin 2008;58:00–00

frecuencia de crc y polipos por segmentos anatomicos del colon
Frecuencia de CRC y Polipos por segmentos anatomicos del Colon

Gastroenterology 1997;112:594-642

es colonoscopia un test perfecto
Es colonoscopia un test perfecto?
  • 183 colonoscopia de screening
  • Adenomas no vistas --- 24%
  • Nueva endoscopios ----11%
  • 2,645 con cancer en el colon derecho, 4% tuvieron una colonoscopia normal a 3a. del diagnostico
tiempo de endoscopia y deteccion de adenomas durante colonoscopia de screening
Tiempo de endoscopia y deteccion de adenomas durante colonoscopia de screening

NEJM 2006;335:2533-2541

que tan confiable es una colonoscopia de screening negativa
Que tan confiableesunaColonoscopia de Screening negativa?
  • Riesgo de CCR 5a post una colonoscopia de screening negativa 0 – 0.25%
  • Riesgo de un Adenoma avanzado 16%

NEJM 2008:359;1218-24

prevalencia de np crn en adultos asintomaticos y sintomaticos
Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y sintomaticos

Soetikno. Jama 2008;299:1027-35

prevalencia de np crn en adultos asintomaticos y sintomaticos33
Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y sintomaticos

Soetikno. Jama 2008;299:1027-35

prevalencia de np crn en adultos asintomaticos y sintomaticos34
Prevalencia de NP-CRN en adultosasintomaticos y sintomaticos
  • 1819 pacientes en un VA en California
  • 9.35% Prevalencia de NP-CRN
  • NP-CRN son mas probables de contener carcinoma (OR 9.78)
  • Lesiones deprimidas ---33%

Soetikno. Jama 2008;299:1027-35

ct colonografia ctc
CT Colonografia (CTC)
  • Colonoscopia virtual
  • Vistas 3D and 2D
  • Preparation (catarticos) y distencion gaseosa
  • Marcamiento de heces (Ba o iodo oral)
  • Cateter rectal para insuflacion
  • 10 minutos / no sedacion/ no tiempo de recuperacion.
acrin study 6664 national ct colonography trial
ACRIN Study 6664: National CT Colonography trial
  • Comparasion de CT colonografia y Colonoscopia optica
  • 2600 personas asintomaticas de >50
  • 15 centros (“state of the art”)
  • CT colonografia detecto 90% de los adenomas o adenocarcinomas grandes(>1 cm) vistos en colonoscopia optica.
ct colonografia beneficios limitaciones y peligros
CT colonografia – Beneficios, Limitaciones, y peligros
  • Tiempo-eficiente con minima invasividad.
  • “Imagen solamente” = no terapeutico
  • Requiere preparacion con laxantes -
  • Polipectomia el mismo dia – coordinacion
  • Flat lesions -10%
  • Riesgo de perforacion es extremadamente bajo (0.03-0.005%)
  • Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).
ct colonografia41
CT Colonografia
  • CTC es efectiva para screening cuando se aplica tecnologia que es State of the Art
  • Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas
  • Intervalos para repetir CTC no esta bien estudiado
  • Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion
ct colonografia beneficios limitaciones y peligros42
CT colonografia – Beneficios, Limitaciones, y Peligros
  • Estandarizacion de tecnicas y reportes
  • Polipos > 6 mm ---- Colonoscopia optica
  • Prevalencia de neoplasia avanzada en polipos de < 1 cm -- 5-20%
  • 10-20% Falsos positivos
  • Colonoscopia innecesaria
  • Hallazgos extracolonicos – 4. 5-11%
cad computer aided detection para ct colonografia
CAD (computer aided detection) para CT Colonografia

Significativamente aumenta la deteccion por paciente y por polipo.

No substituye un entrenamiento adecuado.

Gastroenterology. December 2006;131 (6):2006-09

slide44

Pruebas para Screening de CCR-

Pruebas para Deteccion de CRC

CA Cancer J Clin 2008;58:00–00

guaiac test
Guaiac test
  • Screening anual con un high sensitivity guaiac test (ej. Hemoccult SENSA).
  • Detecta la mayoria de los CCR en una poblacion asintomatica.
  • Cualquier test positivo debe ser seguido por una colonoscopia
  • Repetir el hemoccult u ordenar un test otro que colonoscopia no es apropiado.
fit fecal immunochemical test
FIT (Fecal Immunochemical Test)
  • Varias ventajas sobre Guaiac
  • FIT detecta globina humana - > especifico
  • No necesita de dieta o suspender vitamina c
  • > especifico para sangre proveniente del colon
  • 6000 riesgo promedio gFOBT (Hemoccult Sensa) versus FIT
  • Sensibilidad for CCR 81.8% versus 64.3% respectivamente

J Natl Cancer Inst 2007;99:1462-70

recomendaciones para surveillance post polipectomia
Recomendaciones para Surveillance post-polipectomia

US Consensus Guidelines for Colonoscopic Surveillance after Polypectomy

conclusiones
Conclusiones
  • Colonoscopia sigue siendo el “gold standard” para screening/prevencion del CCR.
  • CT Colonografia es efectiva para la deteccion de CCR y adenomas avanzados cuando tecnicas “state of the art” son aplicadas.
  • CT Colonografia debe ser el test de eleccion (en vez del Enema de Bario) para pacientes con colonoscopias incompletas
conclusiones49
Conclusiones
  • Riesgo de radiacion, riesgo de lesionespequenas o planas, intervalo entre examanesestansiendodefinidospara CT colonografia.
  • Pruebasparadetectar cancer (FIT, Stool DNA) son opcionesparapacientesque no deseanpruebas de screening (Colonoscopia, CT Colonografia)
  • No se recomiendahacer FOBT en el examen rectal
  • Sangre ocultapositiva se debeevaluar con colonscopia