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2011 心电图进展

2011 心电图进展. 张海澄 2011 年 6 月 25 日. 内容概览. P 波时限预测猝死？ 心电图 Selvester QRS 心肌瘢痕评分 J 波综合征大论战 碎裂 QRS 波 双向性室速与 “ 乒乓机制 ”. 一、 P 波时限预测猝死？. P 波与房颤. P 波时限延长（≥ 110 毫秒） P 波离散度加大（≥ 40 毫秒） 可用于区分房颤的高危人群，是预测房颤发生的有效指标. NHANES III 研究概况. 全美健康和营养调查（ NHANES ）的主要目的是确定和评估儿童和成人的疾病和健康状况

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2011 心电图进展

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Presentation Transcript

  1. 2011心电图进展 张海澄 2011年6月25日

  2. 内容概览 • P波时限预测猝死？ • 心电图Selvester QRS心肌瘢痕评分 • J波综合征大论战 • 碎裂QRS波 • 双向性室速与“乒乓机制”

  3. 一、P波时限预测猝死？

  4. P波与房颤 • P波时限延长（≥110毫秒） • P波离散度加大（≥40毫秒） • 可用于区分房颤的高危人群，是预测房颤发生的有效指标

  5. NHANES III研究概况 • 全美健康和营养调查（NHANES）的主要目的是确定和评估儿童和成人的疾病和健康状况 • 新近完成的NHANES III分析了心电图P波指标与临床的相关情况，揭示了P波指标和心血管死亡以及全因死亡之间的关联

  6. NHANES III研究概况 • 该调查由全国卫生统计中心（NCHS）指导完成，其样本代表了全美国的人口 • 从1988年至1994年共调查39695人，选择其中≥40岁心电图为窦性心律，有完整病史、用药史、体检资料和死亡资料的7486例作为研究对象

  7. NHANES III研究概况 • 通过对受试者体检，问卷调查及检查，计算BMI，明确有无吸烟、饮酒及其伴发的MI、中风、高血压和糖尿病等 • 所有受试者由训练有素的技师用Marquette MAC12导联系统记录心电图，主要分析指标有PR间期，Ⅱ导联P波时限、P波振幅

  8. 死亡数据来自美国国家死亡索引

  9. 心血管死亡

  10. 全因死亡

  11. 全因死亡

  12. 心血管死亡

  13. NHANES III研究的意义 • 40～80岁无心血管疾病者，调整年龄、性别、种族、BMI以及其它因素后 • P波时限达140ms时，全因死亡风险和心血管死亡风险均是P波时限正常者的2倍 • P波时限达154ms时，全因死亡风险和心血管死亡风险均是P波时限正常者的3倍

  14. NHANES III研究的意义 • 在包括人口统计学、人口测量学和心血管危险因素的多变量模型中，明确了P波时限和心血管死亡率之间适度而有意义的关联；也明确了P波时限和全因死亡率之间的关联

  15. NHANES III研究的意义 • 研究认为PR间期与死亡率增加无关 • 这与Framingham研究结果一致 • Framingham研究未包括P波时限

  16. P波时限和死亡率相关的潜在机制 • P波时限的异常反映了疾病或亚临床疾病 • P波指标异常与舒张功能紊乱、高血压、肥胖、糖尿病等有关，这些疾病改变了心房的电生理传导 • 无房颤史的左室功能紊乱患者，其心房传导可见碎裂电图，不应期改变和P波时限延长等异常表现

  17. P波时限和死亡率相关的潜在机制 • 心房传导的电解剖研究表明无房颤史的老年患者其心房电压降低、传导减慢、出现双电位和碎裂电位 • 心房传导的退行性变可引起心脏传导系统更广泛的损害或同时伴有窦房结疾病

  18. P波时限和死亡率相关的潜在机制 • 研究表明P波时限延长可使房颤风险增加2倍，也使缺血性中风的风险增加 • 房颤潜在的心衰增加了死亡的风险 • NHANES III研究中，患者有间歇的房颤、中风、心力衰竭或心脏阻滞等并发症都促成了死亡的发生

  19. P波时限和死亡率相关的潜在机制 • 有必要进行P波指标、炎性标志物、病理学改变和电生理特性的进一步研究

  20. 研究的局限性 • NHANES只是一个横断面调查，未能明确P波指标与房颤和中风的关联； • 若受试者为老年虽未经临床诊断但心电图可能有阵发性房颤，这必将增加死亡的风险，与无房颤者相比，可能有更长的P波时限，导致结果夸大； • 尽管NHANES III研究中包括了四类种族，还应进一步研究P波在其它民族（例如亚洲）的表现

  21. 研究的局限性 • NHANES Ⅲ仅限于≥40岁的成人，若无合格的心电图就不纳入研究，因而该研究实际上除外了部分不完整的共变量和不合格的P波，为研究带来了偏差； • 随访仅限于中位8.6年，应进行进一步的纵向分析，以利证实提出的结论； • NHANES Ⅲ无心脏超声心动图资料，不能将心电图和心脏结构联系起来研究； • 在高血压发生率高（50.6%）的中年队列里，由于没有诊断心血管疾病，可能有残差混杂

  22. 二、心电图Selvester QRS心肌瘢痕评分

  23. 心电图心肌瘢痕评分简介 • 心电图Selvester QRS心肌瘢痕评分使用价廉而且普遍应用的12导联心电图，通过Q、R、S波时限、振幅和形态的改变定量评估心肌的梗死/瘢痕范围 • Selvester QRS心肌瘢痕评分包含32项要点，1分代表3%左心室面积的心肌梗死

  24. 心电图心肌瘢痕评分简介 • 首先根据心电图分为不同心室传导/肥厚类型：左束支阻滞、左前分支阻滞、左心室肥厚、右束支阻滞、右束支阻滞+左前分支阻滞、无干扰因素 • 随后根据对应的QRS评分系统，测量Q、R、S波的振幅、时限、振幅比值和标准12导联中10个导联（Ⅲ和aVR导联除外）的顿挫 • 心室起搏和预激心电图排除在外

  25. 前壁心梗

  26. DCM

  27. 心电图心肌瘢痕评分简介 • 训练有素者2～5分钟即可完成评分，且已开发多种自动评分版本，为今后的广泛应用提供了便利 • 新评分充分考虑到心室肥厚和束支阻滞等因素对心肌梗死心电图的影响，可应用于几乎所有的患者

  28. SCD-HeFT研究概况 • SCD-HeFT研究：NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35% • 如果患者有≥1支冠脉主要血管的≥75%狭窄，或MI病史，归入缺血性心衰；否则归入非缺血性心衰 • 随机分组：单腔ICD组（n=829）、胺碘酮组（n=845）和安慰剂组（n=847） • 回顾性进行基线时与ICD植入前的QRS评分 • ICD组829例中18例（2%）未接受ICD治疗，故未纳入分析

  29. 心电图传导类型的分布 • 左束支阻滞171例(21.5%) • 右束支阻滞12例(1.5%) • 左前分支阻滞61例(7.7%) • 右束支阻滞+左前分支阻滞29例(3.6%) • 左心室肥厚159例(20.0%) • 无干扰因素365例(45.8%)

  30. QRS积分的分布 • QRS积分的中位数为5分（15%左心室面积的梗死/瘢痕化，四分位距2-7分） • 缺血性病因组：QRS积分的中位数为6分（范围0~20） • 非缺血性病因组：QRS积分的中位数为3分（范围0-20） • 28例缺血性和73例非缺血性患者QRS积分为0分（占所有患者的13%）

  31. QRS积分与LVEF • 无瘢痕患者和有瘢痕患者的LVEF中位数接近（25%和24%） • QRS瘢痕积分和LVEF之间未见整体相关（r=-0.018, P=0.61）

  32. QRS积分和VT/VF相关性 • QRS积分作为连续变量（每3分递增），与VT/VF事件明显相关(HR 1.14；95%CI 1.02-1.28；P=0.02) • QRS积分和预后具有持续的线性相关 • 除QRS积分外，LVEF、心房颤动、NYHA分级，也和预后明显相关

  33. 缺血组与非缺血组结果相似

  34. 由于每一亚组的患者数目相对小，差异均未达到统计学意义由于每一亚组的患者数目相对小，差异均未达到统计学意义

  35. 随访4年，QRS积分＜1患者的MACE为13%，≥1者则为29%随访4年，QRS积分＜1患者的MACE为13%，≥1者则为29% • 以QRS积分＜1作为低危组，MACE减少48%(HR 0.52, 95% CI，0.31-0.88；P=0.01)

  36. 中危比高危事件降低近50%，低危比中危事件降低近50%中危比高危事件降低近50%，低危比中危事件降低近50% • QRS积分<1，LVEF >25% • 两者均相符：低危人群，4年事件9% • 两者有一符：中危人群，4年事件20% • 两者均不符：高危人群，4年事件37%

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